鄧世杰 鐘其澎 王成志

全身麻醉可以確?；颊呤中g(shù)過程中無知覺，麻醉效果較好，能滿足大部分手術(shù)的需求，逐漸應(yīng)用于臨床。全身麻醉患者在手術(shù)過程中常會出現(xiàn)血氧飽和度波動、心率加快、心肌收縮力加強及血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)[1]。相比于其他類型手術(shù)，全麻腹部手術(shù)易引起尿量減少、低血壓等不良反應(yīng)[2]，故在手術(shù)治療過程中需要注意麻醉藥物的選擇。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性，對去甲腎上腺素的分泌有較強的抑制作用，常用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能有效減少治療過程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，有利于麻醉恢復(fù)[4]。因此，本研究探討不同劑量右美托咪定在老年全麻腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用，旨在為麻醉用藥安全提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月-2020年6月江門市中心醫(yī)院收治的140例行全麻腹部手術(shù)的老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹部手術(shù)指征；年齡不低于60歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對右美托咪定過敏；合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及自身免疫疾??；精神、凝血及認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙；合并藥物濫用病史及慢性疼痛病；臨床資料不全。根據(jù)不同劑量右美托咪定分為低劑量組（n=70）和高劑量組（n=70）。低劑量組：男38例，女32例；年齡60～79歲，平均（69.52±4.59）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～24.5 kg/m2，平均（21.54±1.89）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級30例；手術(shù)類型：膽囊手術(shù)16例，泌尿手術(shù)10例，肝臟手術(shù)21例，胃腸道手術(shù)20例，其他3例。高劑量組：男40例，女30例；年齡61～81歲，平均（70.69±4.81）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.9～25.4 kg/m2，平均（21.86±1.73）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級27例；手術(shù)類型：膽囊手術(shù)14例，泌尿手術(shù)9例，肝臟手術(shù)22例，胃腸道手術(shù)21例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前8 h常規(guī)禁水、禁食?；颊咚椭潦中g(shù)室后，開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)前，低、高劑量組分別給予0.6、1.0 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093）靜脈泵注，10 min內(nèi)緩慢泵注完畢，隨后兩組均繼續(xù)靜脈泵注0.1 μg/（kg·h）右美托咪定直至手術(shù)結(jié)束時停止。麻醉誘導(dǎo)使用1 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143253），0.15 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869），2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200）緩慢推注，維持 0.2 μg/（kg·h）（術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激及患者血壓心率等生命體征調(diào)整）泵注。完成誘導(dǎo)，成功進(jìn)行氣管插管后，機械通氣，通氣參數(shù)，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓35 mmHg，呼吸頻率10～15次/min。術(shù)中按需給予順阿曲庫銨，并使用2%～3%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040772）維持麻醉，確保BIS在45～55。手術(shù)結(jié)束前10～20 min單次靜脈給予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329）0.2 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)束手術(shù)后，送麻醉恢復(fù)室拔管，等待意識恢復(fù)、生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組誘導(dǎo)麻醉前（T1）、泵入右美托咪定 10 min（T2）、停用右美托咪定（T3）、拔管后 10 min（T4）的血氧飽和度、心率、平均動脈壓。（2）在T1、T2、T3、T4使用Ramsay評分評估兩組鎮(zhèn)靜情況。Ramsay評分總分1～6分，患者煩躁、不安靜，計1分；患者配合，計2分；患者嗜睡，聽從安排，計3分；患者處于昏睡狀態(tài)，計4分；患者處于淺昏迷狀態(tài)，需要外界強刺激，計5分；患者處于深度昏迷，無法對外界刺激做出反應(yīng)，計6分[5]。（3）記錄兩組口干、嘔吐、惡心、血壓波動、心動過緩不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血氧飽和度、心率、平均動脈壓比較

兩組T1、T2、T3、T4時血氧飽和度、心率、平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組T2、T3、T4時血氧飽和度、心率、平均動脈壓均較T1時降低（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組不同時間點血氧飽和度比較[%，（±s）]

表1 兩組不同時間點血氧飽和度比較[%，（±s）]

*與本組T1時比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4低劑量組（n=70） 99.01±0.42 98.12±1.01* 97.54±1.23* 98.23±1.56*高劑量組（n=70） 99.06±0.50 97.82±0.89* 97.21±1.12* 97.84±1.22*t值 0.64 1.86 1.66 1.65 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組不同時間點心率比較[次/min，（±s）]

表2 兩組不同時間點心率比較[次/min，（±s）]

*與本組T1時比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4低劑量組（n=70） 80.16±5.32 78.09±5.03* 77.11±2.49* 75.68±3.07*高劑量組（n=70） 81.07±6.48 77.35±4.92* 76.54±2.28* 74.92±2.76*t值 0.91 0.88 1.41 1.54 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組不同時間點平均動脈壓比較[mmHg，（±s）]

表3 兩組不同時間點平均動脈壓比較[mmHg，（±s）]

*與本組T1時比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4低劑量組（n=70） 93.62±6.47 91.19±6.04* 89.32±5.87* 87.57±7.18*高劑量組（n=70） 93.24±7.02 90.86±5.13* 88.41±5.32* 86.68±6.22*t值 0.33 0.35 0.96 0.78 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組不同時間點鎮(zhèn)靜情況比較

兩組T1、T2、T3、T4時 Ramsay評 分 比 較 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組 T2、T3、T4時Ramsay評分均較T1時升高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點鎮(zhèn)靜情況比較[分，（±s）]

表4 兩組不同時間點鎮(zhèn)靜情況比較[分，（±s）]

*與本組T1時比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4低劑量組（n=70） 1.76±0.39 2.94±0.32* 3.81±0.57* 3.18±0.47*高劑量組（n=70） 1.73±0.41 3.05±0.44* 3.98±0.63* 3.31±0.52*t值 0.44 1.69 1.67 1.55 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

低劑量組出現(xiàn)口干3例，嘔吐2例、惡心1例、心動過緩2例和血壓波動3例，高劑量組出現(xiàn)口干5例，嘔吐4例、惡心3例、心動過緩4例和血壓波動5例。低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.71%，低于高劑量組的30.00%（χ2=4.05，P＜0.05）。

3 討論

老年患者的自身耐受力較差，加之器官退化，使患者對外源性刺激的反應(yīng)更為敏感[6]。手術(shù)治療過程中各種麻醉藥物的刺激會對老年患者造成嚴(yán)重的影響，極易引起呼吸系統(tǒng)及心腦血管等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。因此，手術(shù)治療過程中有效的麻醉對抑制應(yīng)激反應(yīng)具有重要的意義，但不同藥物劑量可能會對治療效果及安全性造成不同的影響。其中右美托咪定對交感神經(jīng)活性有一定的抑制作用，能降低心率，提高心臟迷走張力[8]，現(xiàn)階段右美托咪定已逐漸應(yīng)用于老年全麻腹部手術(shù)，但對其劑量的選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。周志鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定可以穩(wěn)定患者麻醉誘導(dǎo)期間的血流動力學(xué)，抑制手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，并有良好的鎮(zhèn)靜麻醉效果。這可能是因為，右美托咪定能對中樞藍(lán)斑核受體發(fā)揮較強的激動作用，進(jìn)而對交感神經(jīng)活性進(jìn)行抑制，使去甲腎上腺素的分泌量降低，最終確保老年患者的鎮(zhèn)靜程度[10]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)低劑量組和高劑量組T2、T3、T4時血氧飽和度、心率、平均動脈壓均較T1時降低，低劑量組和高劑量組T2、T3、T4時Ramsay評分較均T1時升高，但兩組不同時間點血氧飽和度、心率、平均動脈壓、Ramsay評分比較無顯著差異，說明低劑量與高劑量右美托咪定對老年全麻腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用及鎮(zhèn)靜作用相當(dāng)。同時，右美托咪定能夠激動α2受體，具有較高的特異性，對α1受體不夠敏感，可以降低激動α1受體產(chǎn)生的不良反應(yīng)[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以對麻醉及手術(shù)引發(fā)的交感神經(jīng)興奮發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而改善患者血流動力學(xué)異常，減少心血管事件[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率低于高劑量組（P＜0.05），表明低劑量右美托咪定的不良反應(yīng)相對較少，安全性更高。

綜上所述，低劑量右美托咪定與高劑量右美托咪定在老年全麻腹部手術(shù)患者中的麻醉及鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但低劑量右美托咪定的安全性更高。