程佳 呂國忠 朱宇剛 解怡潔

糖尿病足潰瘍是由于血管硬化閉塞及周圍神經(jīng)病變而引起，在糖尿病患者中的發(fā)病率較高，患病后患者會出現(xiàn)下肢皮膚干燥、感覺遲鈍，隨著疾病進展，則出現(xiàn)疼痛、皮膚破潰，繼而潰瘍形成，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，糖尿病足潰瘍換藥常使用雙氧水及生理鹽水用于創(chuàng)面沖洗，雖然能夠達到?jīng)_洗創(chuàng)面，減少創(chuàng)面細菌集聚的效果，但在控制創(chuàng)面感染存在局限性，不利于創(chuàng)面修復(fù)[2]。中醫(yī)認為，糖尿病足潰瘍屬濕熱毒盛證，治則以清熱解毒、祛腐生肌為主。復(fù)方黃柏涂劑是一種中藥制劑，具有較好的消炎生肌作用，能夠有效發(fā)揮清熱解毒、消癰止痛的效果，可加速創(chuàng)面修復(fù)[3]。筆者在臨床中予以應(yīng)用后效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例江南大學(xué)附屬醫(yī)院2018年9月-2020年12月收治的糖尿病足潰瘍患者進行回顧性研究，（1）納入標準：①均符合文獻[4]《中國糖尿病病足診療指南》中糖尿病足潰瘍的西醫(yī)診斷標準；②均符合文獻[5]《中醫(yī)病證診斷療效標準》中糖尿病足潰瘍的中醫(yī)診斷標準；③入院前未使用糖皮質(zhì)激素等藥物進行治療；④認知及語言功能較好，能夠正常交流；⑤臨床資料完整；⑥均對治療方法知曉，并在知情同意書中確認簽字。（2）排除標準：①病情嚴重，需使用介入治療；②嚴重營養(yǎng)不良；③對復(fù)方黃柏涂劑過敏；④患有嚴重心血管疾病、全身嚴重感染等重大疾?。虎莼加芯窦膊?，依從性較差；⑥嚴重營養(yǎng)不良或存在中重度貧血；⑦中途退出治療。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面治療方法不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡50～70歲，平均（60.35±5.42）歲；糖尿病病程1～15年，平均（7.25±1.34）年；糖尿病足潰瘍病程1～3個月，平均（2.15±0.53）個月；潰瘍面積5～10 cm2，平均（7.17±1.01）cm2。對照組男 19 例，女11例；年齡50～69歲，平均（60.28±5.40）歲；糖尿病病程1～16年，平均（7.31±1.35）年；糖尿病足潰瘍病程1～4個月，平均（2.21±0.55）個月；潰瘍面積 5～11 cm2，平均（7.21±2.03）cm2。兩組以上基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予調(diào)節(jié)血糖，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素控制感染，營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。對照組使用雙氧水（生產(chǎn)廠家：河北健寧藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H13022648）、生理鹽水（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字 H19994067，規(guī)格：100 ml）沖洗換藥創(chuàng)面后，以無菌敷料包扎。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方黃柏涂劑（山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950097，規(guī)格：150 ml）治療，將復(fù)方黃柏涂劑均勻涂于紗布中，置于創(chuàng)面，無菌敷料包扎。兩組均根據(jù)創(chuàng)面敷料滲液情況及時進行更換無菌敷料，常規(guī)每日換藥1次。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）創(chuàng)面愈合情況：觀察并記錄兩組患者治療前、治療1個月后及治療2個月后創(chuàng)面面積變化。（2）中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對兩組患者治療前及治療1個月后創(chuàng)面疼痛、肌肉萎縮、跛行等情況進行評估，每項分值0～3分，積分越高，說明癥狀越嚴重。（3）炎性因子水平：于治療前及治療2個月采集患者空腹靜脈血 3 ml，以 3 500 r/min 轉(zhuǎn)速進行離心，10 min后將上層清液取出，采用全自動生化儀對C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進行測定。（4）足部血供：于治療前及治療結(jié)束后6個月使用北京悅琦醫(yī)療生產(chǎn)的VBP-10多普勒外周血管檢測儀檢測兩組患者踝肱壓力指數(shù)（ABI）及趾肱壓力指數(shù)（TBI），數(shù)值越高，表明足部供血越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（±s）描述，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

兩組治療前創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療1、2個月后創(chuàng)面面積明顯縮?。≒＜0.05），與對照組相比，觀察組面積明顯?。≒＜0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)面面積比較[cm2，（±s）]

表1 兩組創(chuàng)面面積比較[cm2，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療1個月后 治療2個月后觀察組（n=30） 7.17±2.01 2.42±0.62* 0.25±0.08*對照組（n=30） 7.21±2.03 4.08±1.23* 2.53±0.65*t值 0.099 8.522 24.617 P值 0.921 0.000 0.000

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后中醫(yī)癥候積分明顯降低（P＜0.05），與對照組相比，觀察組積分明顯低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 創(chuàng)面疼痛 肌肉萎縮 跛行治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30） 2.25±0.61 0.25±0.07* 2.31±0.64 0.28±0.08* 2.18±0.54 0.31±0.09*對照組（n=30） 2.28±0.63 1.31±0.34* 2.33±0.65 1.32±0.35* 2.21±0.56 1.29±0.28*t值 0.187 16.725 0.120 15.866 0.211 18.251 P值 0.852 0.000 0.905 0.000 0.834 0.000

2.3 兩組炎性因子水平比較

兩組治療前IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療后IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低（P＜0.05），與對照組相比，觀察組水平明顯低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組炎性因子水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）PCT（ng/L）TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30） 25.15±4.34 14.21±3.42* 18.12±3.97 12.32±2.85* 0.45±0.12 0.08±0.02* 7.65±0.85 3.35±0.43*對照組（n=30） 25.21±4.38 16.92±3.81* 18.19±3.99 16.06±3.75* 0.46±0.13 0.16±0.05* 7.71±0.87 5.60±0.68*t值 0.069 3.743 0.088 5.615 0.400 10.505 0.270 15.318 P值 0.945 0.000 0.930 0.000 0.690 0.000 0.788 0.000

2.4 兩組足部血供情況比較

兩組治療前ABI、TBI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組治療結(jié)束后6個月ABI、TBI明顯提高（P＜0.05），與對照組相比，觀察組明顯高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組足部血供比較（±s）

表4 兩組足部血供比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 ABI TBI治療前 治療結(jié)束后6個月 治療前 治療結(jié)束后6個月觀察組（n=30） 0.26±0.08 0.62±0.18* 0.18±0.05 0.53±0.15*對照組（n=30） 0.25±0.07 0.45±0.12* 0.17±0.04 0.42±0.10*t值 0.515 4.304 0.855 3.342 P值 0.608 0.000 0.396 0.002

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，具有病程長、經(jīng)久不愈的特點，隨著疾病的不斷發(fā)展，創(chuàng)面增大，若創(chuàng)面始終無法愈合，則可能并發(fā)骨髓炎，足趾壞死，甚者感染不能控制，引發(fā)菌血癥、膿毒癥，必要時需截肢，更有可能危及患者生命，對患者生活質(zhì)量及生命安全造成嚴重影響[6]。中醫(yī)認為，糖尿病足潰瘍屬脫疽、壞疽等范疇，病位在經(jīng)絡(luò)，由消渴日久、氣陰兩虛所導(dǎo)致的脈絡(luò)受阻，以營衛(wèi)不足、氣血不和為主要病理變化，治則以活血通絡(luò)、清熱解毒、祛腐生肌為主。

在糖尿病足潰瘍的換藥中，雙氧水、生理鹽水較為常用，通過雙氧水生理鹽水沖洗后，能夠?qū)⒍鄶?shù)病原菌清除，并有效保持創(chuàng)面濕潤，促進創(chuàng)面愈合。但雙氧水生理鹽水不具有鎮(zhèn)痛的作用，抗感染作用也不明顯，在控制創(chuàng)面感染沒有優(yōu)勢，存在較大局限性[7]。

復(fù)方黃柏涂劑是一種由黃柏、金銀花、連翹、蒲公英組成的藥物，其中黃柏性寒、味苦，歸入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等，具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用；金銀花性寒、味甘，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)等，具有解毒排膿、疏風(fēng)散熱的作用；連翹性微寒、味苦，歸肺經(jīng)、小腸經(jīng)等，具有清熱解毒、消腫散結(jié)作用；蒲公英性寒、味甘、苦，歸肝經(jīng)、胃經(jīng)，具有疏解肝氣、利尿通淋的作用。諸藥合用，共奏祛腐生肌、通絡(luò)止痛之功效[8-9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，復(fù)方黃柏涂劑中黃柏、金銀花等成分具有較強的抗炎、抗感染作用，能夠使血管新生及肉芽組織的生長得到促進，加快壞死組織的脫落及創(chuàng)面的愈合，還可使巨噬細胞吞噬能力增強，促進淋巴細胞活性的提高，促進患者機體免疫力的提高[10]。本研究中，兩組治療1、2個月后創(chuàng)面面積明顯縮小，觀察組面積明顯小于對照組（P＜0.05），說明在促進創(chuàng)面愈合方面復(fù)方黃柏涂劑的應(yīng)用效果更好。

兩組治療后的研究結(jié)果顯示，中醫(yī)癥候積分均降低，觀察組積分降低更明顯（P＜0.05），提示復(fù)方黃柏涂劑更有利于疾病癥狀的改善。究其原因，復(fù)方黃柏涂劑具有消炎、殺菌、生肌作用，能夠促進血管新生，改善局部血供，控制創(chuàng)面感染，加快創(chuàng)面修復(fù)；加之該藥物通過涂抹的方式進行用藥，能夠使藥物直接作用于病灶處，避免了首關(guān)效應(yīng)，可最大程度上發(fā)揮藥效，保證了藥物的吸收，且藥物作用最深可達到肌腱間隙及膿腔，能夠?qū)?chuàng)面的致病菌有效清除，控制炎癥擴散及局部感染，促進臨床癥狀緩解，促進中醫(yī)癥候積分的降低。本研究中，兩組治療結(jié)束后6個月ABI、TBI明顯提高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），說明復(fù)方黃柏涂劑能夠改善足部血供，促進患者早日恢復(fù)正?；顒?。究其原因，復(fù)方黃柏涂劑具有通絡(luò)化瘀消腫的作用，抑制局部炎癥反應(yīng)，避免了微血管的閉塞硬化，促進了局部微血管新生，從而改善潰瘍創(chuàng)周組織血液循環(huán)，加快潰瘍創(chuàng)面修復(fù)，促進創(chuàng)面的愈合。

有研究指出，糖尿病足潰瘍過程中存在外界細菌、微生物等病原菌的侵入，會導(dǎo)致吞噬細胞產(chǎn)生活化反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性因子的產(chǎn)生，加重患者機體炎癥狀態(tài)，影響創(chuàng)面愈合[11]。IL-6由巨噬細胞產(chǎn)生，當(dāng)機體出現(xiàn)潰瘍壞死時會明顯升高；CRP屬于環(huán)狀五聚體蛋白，當(dāng)機體組織發(fā)生感染或受到損害時，則會呈現(xiàn)出升高狀態(tài)；PCT是一種感染指標；TNF-α是由巨噬細胞產(chǎn)生的一種因子，能夠引起細胞的凋亡，是機體炎癥反應(yīng)的重要指標之一。因此，抑制炎性因子（IL-6、CRP、PCT、TNF-α）的釋放是促進創(chuàng)面愈合的重要措施之一。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低，觀察組水平明顯更低，充分體現(xiàn)出復(fù)方黃柏涂劑在改善炎性因子水平上的優(yōu)越性。其原因可能為，復(fù)方黃柏涂劑使用后能夠直接作用于病灶處，能夠有效將創(chuàng)面的致病菌清除，減輕潰瘍面炎性反應(yīng)，進而防止病原菌的進一步侵襲；還可使壞死組織發(fā)生自溶，使創(chuàng)面始終呈現(xiàn)濕潤狀態(tài)，進而減少炎癥因子的釋放，從而加快創(chuàng)面的修復(fù)[12]。

綜上所述，糖尿病足潰瘍患者使用復(fù)方黃柏涂劑治療，能夠促進創(chuàng)面愈合，降低中醫(yī)癥候積分，改善炎性因子水平，改善足部血供，加速潰瘍修復(fù)，值得推廣。