張斌 陳永紅 厲傳藝 宋炳炎 夏晴

近年來，隨著人口老齡化的到來，肺癌的發(fā)病率每年也在上升，有關統(tǒng)計學表明，在所有惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率排名第一[1]。在胸腔鏡下行肺腫瘤根治術是胸外科常用的手術方式之一，其有術后恢復快、切口小等優(yōu)勢，但與開胸手術相比，術后的疼痛刺激無明顯改變[2]，所以胸腔鏡下老年患者肺癌根治術亦常常發(fā)生由于鎮(zhèn)痛不徹底導致肺功能的恢復延緩及并發(fā)癥的增多。近年來胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB） 麻 醉 隨 著超聲技術的廣泛應用在胸腔鏡下肺癌根治術中取得了良好效果[3-4]。本研究以老年肺癌患者作為對象，應用TPVB對胸腔鏡肺癌根治術老年患者麻醉效果的影響進行探索，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月-2021年2月胸腔鏡下肺癌根治手術老年患者100例作為研究對象，納入標準：均為原發(fā)型肺癌；年齡60～80歲，體質量50～80 kg，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準為Ⅰ/Ⅱ級。排除標準：伴有心、肝、肺、腎等器官相關功能嚴重障礙；伴有肺部其他嚴重疾病；明確有精神神經系統(tǒng)病史；確診存在遠處轉移。剔除與脫落標準：中轉開胸；入組后患者出現了嚴重并發(fā)癥；入組后未根據研究方案執(zhí)行的患者，給予剔除；受試者中途自行退出、失訪，均認為是脫落。本研究已獲本院倫理委員會批準；患者對研究知情且自愿，并簽署知情同意書。共選取100例患者參與本研究，剔除6例術中更改為開胸肺葉切除術加淋巴結清掃術及術后出現較嚴重并發(fā)癥的患者，最終納入94例。按照麻醉方式的不同分為試驗組和對照組。試驗組46例，男24例，女22例；ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅰ級28例。對照組48例，男25例，女23例；ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅰ級31例。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、術前血壓、心率、身高和體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況對比（±s）

表1 兩組一般情況對比（±s）

組別 年齡（歲） 術前血壓（mmHg） 術前心率（次/min） 身高（cm） 體質量（kg）試驗組（n=46） 69.01±4.12 92.72±8.51 72.55±10.23 165.36±7.01 63.51±8.21對照組（n=48） 67.92±5.59 95.88±6.69 73.48±11.49 165.31±8.66 64.87±7.24 t值 0.448 1 0.546 4 0.132 3 0.020 9 0.193 9 P 值 0.332 3 0.299 0 0.448 8 0.491 8 0.425 2

1.2 方法

1.2.1 對照組 行單純全身麻醉。入手術室后給予患者常規(guī)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字 H10980025， 規(guī) 格：2 ml∶10 mg）2 mg、 順阿曲庫銨（東英藥業(yè)，國藥準字H20133373）0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H42022076， 規(guī) 格：2 ml∶0.1 mg）0.4 μg/kg 和依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg 進行麻醉誘導。經口成功插入左支氣管雙腔導管，用纖維支氣管鏡確認位置無誤后行單肺通氣，潮氣量6～8 ml/kg、通氣頻率 10～12 次 /min、吸呼比 1∶2，呼末二氧化碳維持在35～45 mmHg，持續(xù)泵注順阿曲庫銨 0.06～0.08 mg/（kg·h），持續(xù)吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20111131），持續(xù)泵入瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20010368，10 ml∶100 mg），維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。手術結果前30 min靜脈給予5 mg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）鎮(zhèn)痛和 5 mg 鹽酸托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052664，規(guī)格：5ml∶5 mg）止吐。術后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）：200 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）+10 mg地佐辛+5 mg鹽酸托烷司瓊+5 mg氟哌利多（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022102）加入0.9%氯化鈉注射液共100 ml，術后48 h內持續(xù)泵注。

1.2.2 試驗組 行TPVB聯(lián)合全身麻醉。患者在行全身麻醉后（具體步驟同對照組），取患側在上側臥位，弓背彎曲，在B超引導下行TPVB，選擇頻率為4 Mz，凸陣探頭。選擇手術側T4或T5，B超探頭置于脊柱旁3～4 cm處，與脊柱垂直方向緩慢移動探頭位置，在超聲上可見隨呼吸運動而上下移動的線性亮影即是胸膜，椎旁間隙為胸膜上方的黑色暗區(qū)，穿刺針在兩橫突之間進針，依次通過皮膚、肋間外肌、肋間內肌，最后到達椎旁間隙，可在超聲上觀察到針尖的運動情況，到達椎旁間隙回抽無腦脊液、血液及氣體，注入生理鹽水1～2 ml，超聲下可觀察到線性亮影的胸膜下移及代表椎旁間隙的黑色暗區(qū)增寬，即可注入0.375%的羅哌卡因12～15 ml。10 min 后開始手術，麻醉維持及術后鎮(zhèn)痛泵配方同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分別記錄兩組患者手術開始前至術中的心率及血壓變化。（2）鎮(zhèn)痛藥物使用情況。包括術中瑞芬太尼用量、術后靜脈自控泵按壓次數。（3）術后鎮(zhèn)靜及舒適度情況。記錄兩組術后1、2 h鎮(zhèn)靜評分和舒適評分，舒適度評分：采用布氏舒適度評分（BCS），分值為0～4分，舒適度越好，分值越高[5]；鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分進行評估，分值為1～6分，其中5～6分為過度鎮(zhèn)靜，2～4分為鎮(zhèn)靜理想，1分為鎮(zhèn)靜不理想。（4）視覺模擬評分（VAS）評分：分別記錄兩組患者在術后臥床和活動情況下2、12、24、48 h的疼痛評分。評估標準：分值0～10分，分數越高表示患者疼痛程度越強，7～10分表示疼痛感劇烈，且無法忍受；4～6分表示疼痛感顯著，但能夠忍受；1～3分表示有輕微疼痛，可以忍受；0分表示無疼痛[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，同一時間組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

試驗組術中瑞芬太尼用量明顯少于對照組，術后24、48 h內靜脈自控泵按壓次數明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）

組別 術中瑞芬太尼用量（μg/h）術后靜脈自控泵按壓次數（次）術后 24 h 內 術后 48 h 內試驗組（n=46） 234.91±23.17 3.19±0.35 5.65±0.59對照組（n=48） 320.45±34.59 11.85±0.83 16.87±1.12 t值 2.832 7 36.153 1 2.223 3 P 值 0.009 8 0.005 8 0.026 0

2.2 術中血壓、心率和術后煩躁情況

試驗組心率和血壓增加明顯少于對照組（P＜0.01），術后煩躁不安患者明顯少于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術中血壓、心率變化和術后煩躁情況比較

2.3 不同時間點VAS評分比較

試驗組術后臥床及術后活動2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

2 h 12 h 24 h 48 h 2 h 12 h 24 h 48 h試驗組（n=46） 1.77±0.44 2.10±0.49 2.73±0.49 2.17±0.42 2.10±0.59 2.35±0.81 2.45±0.38 2.99±0.53對照組（n=48） 2.58±0.66 2.76±0.91 3.46±0.78 3.22±0.43 3.29±0.62 4.19±0.86 4.69±0.49 4.27±0.43 t值 1.983 7 2.103 4 2.340 7 3.215 0 2.411 2 2.816 9 4.136 6 5.596 8 P 值 0.039 0 0.032 3 0.021 9 0.005 2 0.001 9 0.010 0 0.001 2 0.000 1組別 術后臥床 術后活動

2.4 兩組舒適度評分及鎮(zhèn)靜評分比較

試驗組術后1、2 h舒適度評分高于對照組，鎮(zhèn)靜評分低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組舒適度及鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

組別 鎮(zhèn)靜評分 舒適度評分術后1 h 術后 2 h 術后1 h 術后2 h試驗組（n=46） 2.69±0.41 2.10±0.39 3.29±0.52 3.63±0.69對照組（n=48） 3.22±0.51 2.63±0.55 3.02±0.50 3.22±0.44 t值 2.808 2 2.387 4 2.156 6 1.996 4 P 值 0.010 2 0.020 3 0.029 6 0.038 4

3 討論

胸腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復迅速的優(yōu)點已成為當前胸外科最常用的手術方式，但在術后早期，患者仍可達到中等以上疼痛。切口處損傷所產生的炎癥介質及引流管皮膚切口處產生疼痛刺激是主要來源，導致患者特別是老年人不敢用力呼吸，從而抑制患者咳嗽反射，不利于早期排痰，使術后肺不張和肺炎發(fā)生的風險明顯增加[7]。所以，對于患者術后肺功能的恢復而言，良好的鎮(zhèn)痛效果具有重要作用[8]。

TPVB是在胸椎旁間隙注射局麻藥，從而阻滯患側相鄰的多個節(jié)段的交感神經。傳統(tǒng)的盲探穿刺法不但成功率較低，而且并發(fā)癥發(fā)生率也比較高，臨床上并未得到廣泛應用。隨著超聲技術發(fā)展，在超聲引導下可以直觀地看到阻滯部位，不但提高了成功率，也使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[9]。本研究中，筆者取T4或T5椎旁神經阻滯麻醉，在超聲引導下穿刺并觀察肋間肌收縮運動，使用12～15 ml的0.375%羅哌卡因進行麻醉，其具有可控性強、毒性較低且起效快等優(yōu)勢[10]。有研究發(fā)現，TPVB和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，兩者效果無明顯差別，對應激反應、肺功能的影響、全身炎癥反應兩者差別亦不明顯，但TPVB對血流動力學的影響更小，且不會造成雙側阻滯[11]。

本研究結果表明，試驗組術后臥床及活動2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，而試驗組患者鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于對照組，這與崔作偉等[12]的研究結果基本一致，說明患者在超聲引導下椎旁神經阻滯聯(lián)合全身麻醉術后疼痛程度明顯減輕。其主要原因在于胸椎旁間隙位于椎間孔脊神經處，前后支包含感覺與運動神經纖維，注射麻醉藥物在椎旁間隙局部，可以達到同側相鄰多節(jié)段軀體與交感神經的阻滯效果，從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果[13]。同時，試驗組術后1、2 h鎮(zhèn)靜評分低于對照組，舒適度評分比對照組高，說明超聲引導下椎旁神經阻滯麻醉術后鎮(zhèn)靜效果好，能夠提高患者的術后舒適度。

綜上所述，超聲引導TPVB聯(lián)合全身麻醉對于老年肺癌患者不僅可減少鎮(zhèn)痛藥物的應用，鎮(zhèn)痛效果良好、安全性高，并且能明顯提高患者的舒適度，值得臨床推廣應用。