林建帆 許進雄

終末期腎?。‥SRD）為慢性腎臟病的最終階段，發(fā)病率穩(wěn)步增長，從而增加了血液透析（HD）的需求[1-2]。血管通路是ESRD患者長期血透的重要影響因素[3]。功能良好的血管通路對血透患者至關重要，它是決定治療成功或失敗的重要組成部分[4-5]。自體動靜脈內瘺（AVF）是目前既能保證有效血流量，又具有維持時間長、低并發(fā)癥的血管通路[6-7]。但長期透析，血管通路因反復穿刺導致內膜損傷、血栓形成、感染等，最終引起內瘺狹窄、甚至閉塞[8]。手術是解決AVF狹窄的主要手段，但臨床選擇何種術式尚無定論，AVF狹窄段切除重建術將狹窄段充分切除后，再進行血管重建內瘺，可有效保證重建內瘺的質量，但同時術中創(chuàng)傷大，易引起術后并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮球囊擴張術（PTA）是近年新型的術式，利用微創(chuàng)技術將狹窄的內瘺擴張，可有效地保留原有內瘺血管，避免損傷，但術后內瘺血流、通暢情況尚有待證實[9]。本研究選取80例ESRD合并AVF狹窄的患者，比較PTA、AVF狹窄段切除重建術的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月汕尾市人民醫(yī)院收治的80例ESRD合并AVF狹窄患者。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）超聲評估下明確存在AVF狹窄。排除標準：（1）不能耐受手術；（2）存在全身嚴重血管病變；（3）合并機體凝血功能障礙、血小板降低；（4）合并嚴重精神疾患無法配合；（5）資料不完整。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡35～72歲，平均（59.98±6.01）歲；病程1～8年，平均（4.34±0.41）年；內瘺部位：前臂28例，上臂12例。研究組男28例，女12例；年齡38～71歲，平均（57.23±6.34）歲；病程1～6年，平均（4.29±0.42）年；內瘺部位：前臂30例，上臂10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準，且患者均簽字同意。

1.2 方法

對照組實施AVF狹窄段切除重建術，先采用1%利多卡因進行局部麻醉，麻醉完成后，沿著動靜脈吻合口方向充分分離已動脈化的內瘺靜脈，暴露動靜脈吻合口狹窄處，充分剪開狹窄處深筋膜，游離橈動脈；然后結扎狹窄處的靜脈遠端，并用止血夾夾住橈動脈，縱行切開動脈6 mm，將狹窄段靜脈切除，然后采用Prolene縫線縫合動靜脈及側端，松開橈動脈止血夾，觀察出血情況；并可明顯觸及內瘺處震顫后，再將皮下組織、皮膚依次縫合。研究組實施PTA術，采取南京科進實業(yè)有限公司提供的PHILIP彩色多普勒超聲診斷儀；采取日本泰爾茂0.035英寸超滑導絲、日本泰爾茂血管鞘組；采取8～30 atm的美敦力球囊。操作如下，患者取仰臥位，局麻處理與二次瘺手術中應用藥物和技術相同，進針點與狹窄處保持5 cm距離，穿刺針順著狹窄部位方向，直接進入內瘺血管中，將導絲置入，順導絲將鞘管置入。一側注入肝素生理鹽水（肝素3 000單位），一側抽吸，反復多次，抽吸出血管內血栓。于彩超監(jiān)測下經(jīng)導管鞘置入超滑導絲及高壓球囊至狹窄段靜脈，超聲輔助導絲引導球囊通過動靜脈吻合口，于該處行經(jīng)皮腔內血管成形術，糾正流出道靜脈及吻合口處狹窄；同樣方法對血管全程行PTA治療，糾正血管內管腔狹窄并擠壓血管內殘余血栓。按照間隔2 s增加1 atm的標準進行球囊擴張操作，直至達到22 atm的要求，保留時間控制在30 s內。每個部位均進行2～3次擴張，荷包或8字縫合穿刺點，拔除導管鞘并拉緊縫線，局部點壓迫1～2 min，無菌輔料覆蓋。支架植入的指征為反復進行PTA治療后狹窄仍大于30%者，術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）在二維超聲（philips，GE8）模式下監(jiān)測手術前和術后1 d內瘺最窄處的直徑，測量3次，取3次平均值，計算狹窄處橫斷面積（S）。在頻譜多普勒模式下監(jiān)測峰值流速和血流量（每次測量3～5個心動周期），根據(jù)超聲自帶軟件自動計算RI和FV，計算公式為RI=（PSV-EDV）/PSV，RI為肱動脈阻力指數(shù)，PSV為收縮期最大速度，EDV為擴張期最大速度。FV=Vmean×area×60（s），F(xiàn)V為血流量，Vmean為時間平均血流速，area為橫截面積。FV、S水平越高，RI水平越低，則說明AVF狹窄處術后效果越好。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血腫、滲血、手背腫脹。（3）隨訪6個月，彩超評估AVF通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組AVF狹窄處相關指標比較

術前，兩組FV、S、RI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組FV、S、RI水平均優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 d，兩組FV、S、RI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組AVF狹窄處相關指標比較（±s）

表1 兩組AVF狹窄處相關指標比較（±s）

組別 FV（ml/min）S（mm2）RI術前 術后1 d t值 P值 術前 術后1 d t值 P值 術前 術后1 d t值 P值對照組（n=40）231.93±26.22456.34±50.1325.0880.0003.25±0.3522.81±3.2138.311 0.000 0.57±0.05 0.50±0.04 6.9140.000研究組（n=40）225.94±27.23461.02±48.1126.8950.0003.28±0.4324.02±3.4537.729 0.000 0.56±0.06 0.49±0.04 6.1390.000 t值 1.002 0.426 0.342 1.624 0.810 1.118 P值 0.160 0.336 0.367 0.054 0.210 0.133

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組AVF通暢率比較

術后隨訪6個月，對照組40例患者中有30例AVF通暢，通暢率為75.00%；研究組40例患者中28例AVF通暢，通暢率為70.00%；兩組AVF通暢率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.251，P=0.617）。

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，國內行腎臟替代治療患者明顯增加，并以11%的速度逐年遞增[10]。腎臟替代治療的成功與血管通路的選擇明顯相關。AVF是目前維持長期透析的主要血管通路，但維護不到位亦可導致其質量下降，影響血液透析質量。AVF最易出現(xiàn)血管狹窄、閉塞，導致無法順利完成血液透析治療[11-12]。目前處理AVF狹窄的方法以手術為主，其中狹窄段切除重建術、PTA較為常用，AVF狹窄段切除重建術通過重建AVF，可有效恢復內瘺通暢，但手術創(chuàng)傷可能導致術后再次狹窄；而PTA對內瘺血管充分保留，減少造瘺血管的損傷，盡可能地避免術后狹窄、血腫等，但其效果尚有待驗證。

AVF狹窄處橫斷面積、血流量，以及肱動脈血流指數(shù)，可充分反映AVF的質量，從而評估該AVF能否作為血液透析的血管通路[13]。本研究對80例存在AVF狹窄的ESRD患者進行分析，分別進行AVF狹窄段切除重建術、PTA治療，術前、術后1 d均采用血管彩超評估AVF狹窄處FV、S、RI水平，結果顯示經(jīng)AVF狹窄段切除重建術、PTA治療后1 d，兩組FV、S、RI水平均優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 d，兩組FV、S、RI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種手術方式均能保證術后內瘺的質量。宮峰等[14]選擇82例ESRD行血液透析合并AVF狹窄的患者進行研究，分別予以狹窄段重建術、PTA術處理狹窄段，得到與本研究類似結果。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明PTA在處理AVF狹窄時出現(xiàn)血腫、滲血、手背部腫脹現(xiàn)象更少。分析原因：PTA治療過程中，不需分離內瘺動靜脈，不需剪開血管內膜，不需游離相關動脈、吻合動靜脈等，術中對血管、組織損傷??；另外PTA術中對血管完整性、連續(xù)性盡可能地保留，降低手術對血管內膜的損傷。因此血腫、滲血、腫脹等基本不會發(fā)生。術后隨訪6個月，兩組AVF通暢率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式均能保證術后AVF通暢率，均具有較為良好的效果。與國外Heye等[15]研究結果基本一致。

綜上所述，較AVF狹窄段切除重建術，PTA治療ESRD合并AVF狹窄患者，臨床效果相似，但可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。