楊 提，陸 燕，陳麗文，劉艷輝，姚佳晨，李文艷

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院藥劑科，上海 200135）

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是患病率僅次于肺炎的常見感染性疾病[1，2]，可發(fā)生于所有人群，且女性發(fā)病率高于男性，其中老年人（年齡≥65歲）因局部抗菌能力減弱以及伴或不伴有糖尿病、心腦血管疾病等慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患病風(fēng)險增加，耐藥情況嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量并增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[3-5]。治療老年人非復(fù)雜性UTI的抗菌藥物品種較多，但是不同的抗菌藥物其抗菌效果和用藥成本存在差異。為此，本研究對我院常用的四種用于治療老年人UTI 的抗菌藥物（頭孢克肟分散片、磷霉素氨丁三醇散、鹽酸左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片）進(jìn)行成本-效果分析，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018年7 月-2019年9月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科門診診斷并治療的UTI 老年患者320例，所有患者診斷明確，并經(jīng)過尿常規(guī)等檢查證實(shí)。將患者根據(jù)抗菌藥物治療方案分為A組、B組、C組及D組，每組80例。A組中男34例，女46例，年齡65～81歲，平均年齡（71.51±3.30）歲。B組中男30例，女50例，年齡65～84歲，平均年齡（73.32±2.71）歲。C組中男25例，女55例，年齡65～81歲，平均年齡（72.31±3.00）歲。D組中男22例，女58例，年齡65～85歲，平均年齡（71.41±2.80）歲。四組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015 版）》UTI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者年齡≥65歲；③入院前1個月無抗菌藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有尿路梗阻、泌尿系結(jié)石、糖尿病、嚴(yán)重腎功能不全及合并其他感染；②有藥物過敏現(xiàn)象；③肝、腎功能不全的患者。

1.3 方法 A組：給予頭孢克肟分散片（廣州白云山制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030048，規(guī)格：0.1g/片，單價：43.12元）飯后口服，1片/次，2 次/d，連續(xù)服用10 d 為1個療程；B組：給予磷霉素氨丁三醇散（山西仟源制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19994124，規(guī)格：3 g/支，單價：67.72元）空腹口服，1 次/支，1 次/d，連續(xù)服用3 d 為1個療程；C組：給予鹽酸左氧氟沙星分散片（山東健康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000375，規(guī)格：0.1 g/片，單價：19.19元）飯后口服，2片/次，2 次/d，連續(xù)服用10 d為1個療程；D組：給予左氧氟沙星片（第一三共制藥＜北京＞有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040091，規(guī)格：0.5 g/片，單價：46.63元）飯后口服，1片/次，1 次/d，連續(xù)服用7 d 為1個療程。

1.4 療效評價 比較四組的臨床療效及不良反應(yīng)。顯效：尿路感染癥狀完全消失，尿液標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性，停藥后尿常規(guī)檢查正常，且1個月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：尿急、尿痛、尿道燒灼感、膀胱區(qū)/會陰部不適完全消失，但有偶發(fā)性尿頻，實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性，尿常規(guī)檢查正常；無效：尿路感染癥狀無改善甚至加重，實(shí)驗(yàn)室檢查為陽性?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

1.5.1 成本計(jì)算 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本由直接成本、間接成本以及隱形成本三部分組成[7，8]。由于四種藥物治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較少未產(chǎn)生其他輔助治療費(fèi)用；同時，在本研究中，除藥品消耗所造成的直接成本外，其他成本消耗基本相同，暫不考慮。因此，本次的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本只計(jì)算直接成本（C），以2019年1 月的上海市藥物藥品零售價格計(jì)算分析。A組頭孢克肟分散片為0.1 g 7.19元，B組磷霉素氨丁三醇散為3 g 67.72元，C組鹽酸左氧氟沙星分散片為0.2 g 1.6元，D組左氧氟沙星片為0.5 g 10.9元。每組使用的費(fèi)用為：A=7.19×2×10=143.80元；B=67.72×1×3=203.16元；C=1.6×2×10=32.0元；D=10.9×1×7=76.35元。

1.5.2 成本-效果分析 成本-效果分析主要是尋找達(dá)到某一治療效果時成本最低的治療方案[9]。計(jì)算四組患者的成本-效果比（C/E）即治療總成本/治療有效率，比值越低表示治療方案越經(jīng)濟(jì)；增量成本-效果比（C/E）即兩個方案的成本-效果進(jìn)行比較所得的結(jié)果，比值越低表明增加一個單位的治療效果所需要的追加成本更低[10]。

1.5.3 敏感度分析 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析結(jié)果受到多個變量的影響，通常需要進(jìn)行敏感度分析以排除某些變量對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果造成干擾[10]。根據(jù)我院藥品現(xiàn)行的統(tǒng)一招標(biāo)采購制度以及藥占比的管控，為了進(jìn)一步驗(yàn)證藥價對成本-效果分析的影響，本文假設(shè)藥價下降10%，對成本重新計(jì)算后，進(jìn)行敏感度分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床療效比較 四組抗菌藥物治療方案的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組臨床療效比較（n，%）

2.2 四組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，四組患者不良反應(yīng)均較輕且在可耐受范圍內(nèi)，故未作處理。

2.3 四組成本-效果分析 以成本-效果比最低的C組（鹽酸左氧氟沙星分散片組）為參照標(biāo)準(zhǔn)，得到△C/△E。結(jié)果表明，D組的成本-效果比最低，D組（左氧氟沙星片組）的增量成本-效果比最低，見表2。

表2 四組成本-效果分析

2.4 四組敏感度分析 假設(shè)其他費(fèi)用不變，藥物下降10%，四組敏感度比較，可知C組＜D組＜A組＜B組，見表3。

表3 四組敏感度分析

3 討論

頭孢克肟為第三代頭孢菌素，通過與青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，抗菌譜廣，對部分革蘭氏陽性菌及陰性菌均具有抗菌活性，適用于敏感菌所致的尿路感染[11]。磷霉素氨基丁三醇主要通過滅活烯醇式丙酮酸轉(zhuǎn)移酶而阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而發(fā)揮其殺菌作用[12]?？诜蘸笤诟闻K內(nèi)轉(zhuǎn)化為磷霉素。在體內(nèi)穩(wěn)定，不易被酶代謝而失去活性并以“原型”經(jīng)腎臟從尿中排出，因此尿中濃度高，適用于非復(fù)雜性尿路感染[13]。左氧氟沙星為第三代新型氧氟沙星左旋體型喹諾酮類抗菌藥物，不僅可顯著抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶活性而抑制細(xì)菌合成、復(fù)制，同時還能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，具有良好的抗菌效果，特別是對于衣原體、厭氧菌、革蘭陽性菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，適用于復(fù)雜性尿路感染[14]。

研究顯示[15-17]，UTI 在女性中更常見。UTI 最常見的致病菌為大腸埃希菌[18]，由于國內(nèi)臨床上抗菌藥物的不合理性使用，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，給UTI 的治療帶來極大的困難。

本研究發(fā)現(xiàn)，每獲得一個單位的治療效果，四種抗菌藥物治療方案所需的成本分別為1.89元、2.80元、0.52元、1.04元，其治療總有效率分別為76.25%、72.50%、61.25%、73.75%。同時，因四種抗菌藥物的不良反應(yīng)均可耐受，不影響繼續(xù)用藥，選擇最佳治療方案只需考慮成本-效果比。通過比較各組C/E值發(fā)現(xiàn)：C組＜D組＜A組＜B組，敏感度分析的結(jié)果同樣顯示C組最低，D組其次，B組最高。綜合考慮治療成本與療效，發(fā)現(xiàn)C組鹽酸左氧氟沙星分散片雖然治療成本最低，但是其效果也較差，臨床表現(xiàn)不太穩(wěn)定。D組左氧氟沙星片顯示出較高的總有效率，且價格便宜，成本-效果表現(xiàn)突出。因此，左氧氟沙星片的給藥方案比其他三組更有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

另外，鹽酸左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片的不良反應(yīng)雖然輕微且均可耐受，但是有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星的不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、皮疹及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如頭昏、嗜睡等，并且高發(fā)于女性老年患者[19]。與此同時，老年患者代謝緩慢，常伴隨有腎功能減退[20]，考慮到左氧氟沙星會有部分經(jīng)過腎臟排出，需要針對老年患者的腎臟功能，適當(dāng)減量服用。

綜上所述，頭孢克肟分散片、磷霉素氨丁三醇散、鹽酸左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片均能夠有效控制尿路感染，且不良反應(yīng)較輕。在臨床應(yīng)用中，需要結(jié)合藥物的治療成本及療效等實(shí)際情況選擇合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，使患者得到最佳的治療。