肖志平，王峻峰，袁響林，宋緒苗，肖曉光

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430030）

骨轉(zhuǎn)移（bone metastasis）是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，約40%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移[1]。椎體轉(zhuǎn)移患者首次就診的癥狀通常為局部麻木、酸脹、疼痛或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶[2]，或者伴有功能障礙、病理性骨折及局部腫塊。疼痛是其最常見的并發(fā)癥，常累及脊柱等部位[3]，其機制是腫瘤細胞在骨骼種植生長后，刺激破骨細胞活性，形成溶骨性破壞，產(chǎn)生疼痛感；腫瘤侵犯骨膜或周圍軟組織，并分泌如乳酸、前列腺素和腫瘤壞死因子等遞質(zhì)引起疼痛[4]。姑息性放射治療是椎體轉(zhuǎn)移疼痛的有效治療手段[5，6]。但研究證實[7-10]，放療過程中可出現(xiàn)疼痛加重，其發(fā)生率為30%～40%，而爆發(fā)痛的發(fā)生率高達68%。本研究旨在分析椎體轉(zhuǎn)移患者在進行姑息性放射治療期間爆發(fā)痛的影響因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1 月-2018年12 月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院317例椎體轉(zhuǎn)移惡性腫瘤放療患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤，影像學檢查顯示椎體骨轉(zhuǎn)移灶；②KPS 評分＞40 分；③臨床資料齊全，且隨訪獲得生存數(shù)據(jù)。排除標準：①放療期間接受化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、靶向治療的患者；②放療期間因腫瘤進展或不良反應而中途中斷放療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)腫瘤部位、KPS 評分、放療劑量、疼痛基礎評分、放療部位以及放療椎體數(shù)。

1.2.2 放射治療 所有患者均進行椎體的X 線外照射放療，根據(jù)放療前影像學檢查，放療前CT 模擬定位，采用調(diào)強放療技術(shù)，處方劑量選用30 Gy/10F、40 Gy/20F，治療模式為5 次/周，于放療前、中、后10 d內(nèi)，記錄患者每日陣痛藥物的劑量。根據(jù)放療期間爆發(fā)痛發(fā)生情況，將患者分為放療爆發(fā)痛組145例和無放療爆發(fā)痛組172例。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析椎體轉(zhuǎn)移患者放療期間爆發(fā)痛的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體轉(zhuǎn)移患者放療期間爆發(fā)痛的單因素分析317例椎體轉(zhuǎn)移患者中有145例患者在放療期間發(fā)生爆發(fā)痛，發(fā)生率為45.74%。兩組性別、KPS 評分、放療部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組年齡、原發(fā)腫瘤部位、VRS 基礎疼痛評分、放療劑量、放療椎體數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 椎體轉(zhuǎn)移患者放療期間爆發(fā)痛的單因素分析（n）

2.2 椎體轉(zhuǎn)移患者發(fā)生放療期間爆發(fā)痛的多因素分析 以是否發(fā)生爆發(fā)痛為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，采用多因素Logistic回歸進行分析，結(jié)果顯示性別、放療部位、KPS 評分是椎體轉(zhuǎn)移患者放療期間爆發(fā)痛的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 椎體轉(zhuǎn)移患者發(fā)生放療爆發(fā)痛的多因素分析

3 討論

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。姑息性放療能有效緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和相關癥狀，但仍有30%～40%的患者在接受放療后會出現(xiàn)爆發(fā)痛，即照射部位疼痛的一過性加重，這是放療常見的不良反應，會對患者生活質(zhì)量及治療信心產(chǎn)生負面影響[11]。爆發(fā)痛的發(fā)生機制主要為刺激因素，包括腫瘤破裂、體內(nèi)化學微環(huán)境的改變、神經(jīng)損傷以及腫瘤生長因子的釋放[12]。爆發(fā)痛的發(fā)生機制還在一定程度上包含與癌痛機制相似的機制，可因腫瘤治療造成，也可因腫瘤的存在和對周圍組織的破壞造成。Petrushevski AN 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，10%～20%的患者爆發(fā)痛與抗腫瘤相關，而70%～80%與腫瘤損害有關，但是放療期間爆發(fā)痛的機制尚不清楚。有研究認為[13]，放療期間爆發(fā)痛是放療后局部水腫導致神經(jīng)壓迫,或者釋放一些炎癥因子而導致疼痛加劇。

本研究結(jié)果顯示，317例椎體轉(zhuǎn)移患者中有145發(fā)生爆發(fā)痛，發(fā)生率為45.74%。兩組性別、KPS 評分、放療部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組年齡、原發(fā)腫瘤部位、VRS 基礎疼痛評分、放療劑量、放療椎體數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。多因素Logistic 回歸分析顯示，女性、頸椎/胸椎轉(zhuǎn)移、高KPS 評分是椎體轉(zhuǎn)移患者放療期間爆發(fā)痛的影響因素（P＜0.05），與Balagamwala EH等[14]研究結(jié)果一致。放療期間爆發(fā)痛的發(fā)生率與患者性別息息相關，女性患者較男性患者更容易出現(xiàn)爆發(fā)痛，分析認為女性患者存在不同程度的恐懼、憤怒、焦慮、孤獨等心理狀態(tài)，不良的心理狀態(tài)可能會相繼影響患者的行為與習慣，導致女性患者在接受放療時容易出現(xiàn)情緒及痛覺敏化，進而發(fā)生爆發(fā)痛。此外，放療期間爆發(fā)痛的發(fā)生率與放療部位具有一定的相關性，接受頸胸椎體放療的患者更容易出現(xiàn)爆發(fā)痛[16，17]。對于頸椎/胸椎能增加放療期間爆發(fā)痛的原因尚不明確，可能因在放療期間出現(xiàn)局部腫脹等造成椎管狹窄而導致爆發(fā)痛，也可能與椎體退行性變及局部軟組織易受累有關，因此放療椎體部位對爆發(fā)痛的影響還需要臨床進一步觀察。本研究發(fā)現(xiàn)KPS 評分高的患者更容易發(fā)生爆發(fā)痛。Yousef AA 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對椎體轉(zhuǎn)移患者行放療時預防性輸注甲潑尼龍能降低爆發(fā)痛的發(fā)生率，考慮原因為KPS 評分較低的患者可能存在痛覺閾值高、神經(jīng)敏化等，其也可能與不易發(fā)生放療爆發(fā)痛有關[16-19]。

綜上所述，女性、高KPS 評分、頸椎/胸椎轉(zhuǎn)移患者在放療期間發(fā)生爆發(fā)痛的風險較高。