江 偉，唐向陽，陳祚勝，施雪英，袁良津

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 安慶 246003）

腔隙性腦梗死（lacunar infarction）是缺血性腦血管病的常見類型，并且會(huì)影響患者的認(rèn)知功能甚至進(jìn)展到血管性癡呆[1]。腔隙性腦梗死一旦出現(xiàn)認(rèn)知損傷，可影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。認(rèn)知損傷傳統(tǒng)治療有藥物治療、中醫(yī)針灸等，但臨床療效均不理想。近些年有報(bào)道指出[2]，經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和高壓氧治療均能改善患者的認(rèn)知損傷，且rTMS 和高壓氧對(duì)于認(rèn)知功能損傷的治療具有協(xié)同疊加作用。本研究采用重復(fù)rTMS 聯(lián)合高壓氧艙治療腔隙性腦梗死患者的輕度認(rèn)知功能損傷，旨在改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8 月-2020年7 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的90例腔隙性腦梗死后認(rèn)知功能障礙，但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男性51例，女39例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為rTMS 治療組、高壓氧治療組和聯(lián)合治療組，各30例。三組患者性別、年齡、病程、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較（n，）

表1 三組患者一般資料比較（n，）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)有腔隙性腦梗死；②簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）法篩選評(píng)分未達(dá)到癡呆分值；③日常生活能力維持正常，雖有一些復(fù)雜的日常生活受到輕微影響，但認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡35～70歲；⑤生命體征穩(wěn)定，且病程≥3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中者；②合并有造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病或肝、腎功能不全者，充血性心力衰竭，惡性進(jìn)行性高血壓，惡性腫瘤等其他器質(zhì)性疾?。虎燮渌?，如大量飲酒、濫用藥物等所致的癡呆病患者或先患癡呆而后并發(fā)腦卒中者；④既往有智力障礙或精神病史者；⑤存在嚴(yán)重視力或（和）聽力障礙，不能完成檢查者；⑥不能接受rTMS 和高壓氧艙治療的患者等。

1.3 方法 三組受試者均予藥物（如阿司匹林等）作為背景治療，藥物治療包括腔隙性腦梗死等原發(fā)疾病的治療，但在治療過程中均未服用任何改善認(rèn)知功能的藥物。

1.3.1 rTMS 治療組 以Tonica 公司生產(chǎn)的MagPro R30 型顱經(jīng)磁刺激治療，治療方案10 Hz、120%MT刺激左側(cè)背外側(cè)前額部（DLPFC），3000 脈沖/次，5 次/周，共治療4周。

1.3.2 高壓氧治療組 采用多人空氣加壓艙（WYC2.2D2204X 型醫(yī)用空氣加壓艙）進(jìn)行高壓氧治療，治療壓力為0.2 MPa，吸純氧80 min，1 次/d，治療4周。

1.3.3 聯(lián)合治療組 重復(fù)rTMS 與高壓氧艙聯(lián)合治療4周。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 認(rèn)知功能 采用簡易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分比較，評(píng)價(jià)患者空間定向力、記憶力、計(jì)算力、理解行為操作能力的變化。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以MMSE 評(píng)分計(jì)算提高分率。提高分率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。顯效：提高分率在20%以上；有效：提高分率在12%以上，但未達(dá)到20%；無效：提高分率未達(dá)到上述有效指標(biāo)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 P300 測量患者治療前后P300 的潛伏期和波幅，P300 的潛伏期縮短、波幅高，認(rèn)知功能改善；P300 的潛伏期延長、波幅低，認(rèn)知功能損害[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 聯(lián)合治療組總有效率高于高壓氧治療組和rTMS 治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組療效比較[n（%）]

2.2 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較 三組治療后潛伏期均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于rTMS治療組和高壓氧治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組治療后波幅均高于治療前，且聯(lián)合治療組高于rTMS 治療組和高壓氧治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較（）

表3 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較（）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合治療組比較，bP＜0.05

3 討論

研究表明[3]，rTMS 治療可改善缺血性腦小血管病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，目前認(rèn)為可能機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①經(jīng)顱磁刺激可增加腦血流從而改善認(rèn)知功能。有研究表明[4]，腦血流灌注下降可能導(dǎo)致缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生。高頻rTMS 可能會(huì)改善腦血流和皮質(zhì)局部代謝水平的情況，低頻rTMS 刺激健側(cè)皮質(zhì)可減少腦血流，但對(duì)側(cè)腦血流隨后可代償性的增加[5]。故rTMS 可增加腦血流，從而改善認(rèn)知功能；②rTMS 可調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸從而能改善認(rèn)知功能。有研究表明[6]，rTMS 可降低突觸傳導(dǎo)閾值，從而提高神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性。rTMS 治療后可改變突觸結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)突觸傳遞功能，從而改善記憶和空間學(xué)習(xí)的能力等認(rèn)知功能[7]；③rTMS 還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（如N-甲基酰-D-門冬氨酸、五羥色胺等）的表達(dá)及傳遞[8]，rTMS 還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子（如與神經(jīng)保護(hù)及學(xué)習(xí)記憶有關(guān)的物質(zhì)BDNF 水平）[9]，影響腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而影響神經(jīng)元興奮性，從而改善認(rèn)知功能。本研究rTMS 治療組治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明rTMS 治療可改善腔隙性腦梗死認(rèn)知損傷。

高壓氧艙治療可改善缺血性腦卒中所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，其機(jī)制可能有：①高壓氧可改善缺血性腦卒中后腦組織缺氧狀態(tài)，提高缺血后腦組織氧分壓，從而改善認(rèn)知功能[10]；②高壓氧可減輕腦缺血后局部神經(jīng)組織的變性壞死、血管性和細(xì)胞性的腦水腫發(fā)生、損傷區(qū)域神經(jīng)組織生化代謝紊亂等所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，從而提高認(rèn)知功能[11]；③高壓氧可抑制腦缺血后氧自由基生成[12]及興奮氨基酸的產(chǎn)生[13]，從而改善認(rèn)知功能；④高壓氧可抑制腦缺血后細(xì)胞凋亡，特別是半暗區(qū)內(nèi)遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡，從而提高認(rèn)知功能。本研究高壓氧治療組治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明高壓氧治療可改善腔隙性腦梗死認(rèn)知損傷。

本研究中聯(lián)合治療組總有效率（73.33%）高于高壓氧治療組（40.00%）和rTMS 治療組（36.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組的治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組治療后的P300 潛伏期短于rTMS 治療組和高壓氧治療組，P300 波幅高于rTMS 治療組和高壓氧治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明rTMS 和高壓氧治療腔隙性腦梗死認(rèn)知損傷具有疊加協(xié)同的作用[14]，其機(jī)制可能為兩者相互作用刺激促進(jìn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，如5-HT、NE、Ach 等分泌；而高壓氧可為rTMS促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞合成神經(jīng)遞質(zhì)提供足夠的能量，以及提高人體突觸間隙神經(jīng)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性和生物利用度[15]，從而改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合高壓氧治療可改善腔隙性腦梗死患者輕度認(rèn)知功能損傷且具有安全性，從而改善患者的生活質(zhì)量。