張 春，王錦姝，王壽宇，劉 兵，王思懿

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科，遼寧 大連 116011）

骨科創(chuàng)傷（orthopedic trauma）多伴有不同程度的皮膚缺損，易導(dǎo)致反復(fù)感染，需通過創(chuàng)口覆膜進(jìn)行保護(hù)。醫(yī)用聚氨酯是臨床常用的創(chuàng)面保護(hù)膜，該材質(zhì)具有良好的粘附性、柔順性及機(jī)體相溶性，可有效保持創(chuàng)面的完整與干燥，減少其與外界環(huán)境的接觸，多用于大面積傷口的封閉治療[1，2]；但研究顯示[3]，聚氨酯材料的抗菌效果較為有限，且該材質(zhì)可與血液中的凝血成分相互作用，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，影響其愈合效果。因此，提高聚氨酯材料的抗菌作用及血液相容性，已成為創(chuàng)面愈合改善的重要方向。納米銀是當(dāng)前主流復(fù)合抗菌材料之一，可以二氧化鈦為載體，充分發(fā)揮銀離子的抗菌作用[4]；將其與聚氨酯材料相結(jié)合，可通過殺菌性能的植入，增強(qiáng)其整體抗菌能力，達(dá)到更為理想的封閉效果。同時(shí)，納米技術(shù)的引入可有效提高聚氨酯材料的血液相容性，降低其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。本研究結(jié)合2019年2 月-2021年2 月我院收治的86例骨科創(chuàng)傷患者，觀察納米銀聚氨酯敷料在骨科創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2 月-2021年2 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的86例骨科創(chuàng)傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡24～39歲，平均年齡（26.24±2.86）歲；創(chuàng)面面積6～18 cm2，平均創(chuàng)面面積（12.45±3.16）cm2；創(chuàng)面所在部位：頭面部7例，前胸12例，后背8例，四肢16例。觀察組男24例，女19例；年齡23～39歲，平均年齡（26.35±2.90）歲；創(chuàng)面面積6～17 cm2，平均創(chuàng)面面積（12.39±3.20）cm2；創(chuàng)面所在部位：頭面部8例，前胸13例，后背8例，四肢14例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與，并于入組前簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②入組前未進(jìn)行創(chuàng)面處理；③無創(chuàng)面感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)或存在免疫性疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③合并營養(yǎng)性、代謝性疾病者；④凝血功能異常者；⑤伴有器質(zhì)性疾病引起的皮膚損傷者。

1.3 方法 采用生理鹽水與醫(yī)用碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗與消毒，去除壞死組織，直至創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛出血點(diǎn)或泛紅，徹底沖洗同時(shí)剃去周圍毛發(fā)，注意關(guān)節(jié)部位及皮膚皺褶部位的清潔。對(duì)照組取醫(yī)用聚氨酯敷料（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，國械注準(zhǔn)20173643345）覆蓋于創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行適當(dāng)修剪，保證其充分接觸，之后根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況進(jìn)行后續(xù)換藥處理，更換時(shí)需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行重新清潔，若出現(xiàn)揭除困難，可采用生理鹽水潤濕后繼續(xù)揭除。觀察組采用納米銀聚氨酯敷料覆蓋于創(chuàng)面，后續(xù)操作同上。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組創(chuàng)面愈合效果、愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、VAS 評(píng)分、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板衍化生長因子（PDGF）、抗菌效果（金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌菌落計(jì)數(shù)）及凝血指標(biāo)[活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT），凝血酶時(shí)間（TT）]。愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面完全由新生上皮組織覆蓋，且肉眼觀察無滲出。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 創(chuàng)面愈合效果 ①優(yōu)：一期愈合，且邊緣無水泡；②良：一期愈合，邊緣有水泡；③可：皮瓣邊緣伴有壞死情況，經(jīng)局部換藥后愈合；④差：皮瓣壞死，無法愈合，需手術(shù)修復(fù)。愈合優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）[7]評(píng)定，共0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示痛感越強(qiáng)。

1.5.3 抗菌效果 治療結(jié)束后，創(chuàng)面取材，于瓊脂平板培養(yǎng)基上進(jìn)行菌落培養(yǎng)，24 h 后通過顯微鏡進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較 觀察組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較[n（%）]

2.2 兩組愈合情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且換藥次數(shù)與VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、VAS 評(píng)分比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、VAS 評(píng)分比較（）

2.3 兩組VEGF、PDGF 指標(biāo)比較 兩組VEGF、PDGF水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VEGF、PDGF 指標(biāo)比較（）

表3 兩組VEGF、PDGF 指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組抗菌效果比較 觀察組金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌菌落計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組菌落計(jì)數(shù)結(jié)果比較（，×106 cfu/ml）

表4 兩組菌落計(jì)數(shù)結(jié)果比較（，×106 cfu/ml）

2.5 兩組凝血指標(biāo)比較 觀察組APTT、PT、TT 指標(biāo)長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組APTT、PT、TT 指標(biāo)比較（，s）

表5 兩組APTT、PT、TT 指標(biāo)比較（，s）

3 討論

骨科創(chuàng)傷創(chuàng)面多伴有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，需通過敷料封閉建立相應(yīng)的人工屏障，以此促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合。聚氨酯是醫(yī)療常用封閉材料，具有良好的生物相容性，且黏性持久、親和性強(qiáng)，可有效保護(hù)創(chuàng)面組織，同時(shí)避免排斥反應(yīng)的出現(xiàn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于傷口的封閉保護(hù)中[8，9]。既往研究顯示[10]，聚氨酯自身的抗菌作用較為有限，且該材料表面易滋生致病微生物，引起創(chuàng)面感染，不利于創(chuàng)面愈合。同時(shí)，當(dāng)聚氨酯暴露于血液表面時(shí)，血漿中的白蛋白及球蛋白可快速吸附并沉積于聚氨酯表面，進(jìn)而影響凝血功能，引起血栓形成。因此，改善聚氨酯材料的抗菌及抗凝作用，是提升創(chuàng)面愈合效果的關(guān)鍵。研究顯示[11]，將納米銀與聚氨酯材料進(jìn)行結(jié)合，通過銀離子抗菌作用的植入，可增強(qiáng)其殺菌效果，并通過納米技術(shù)強(qiáng)化其表面效應(yīng)，擴(kuò)大醫(yī)用材料與病原微生物的接觸面積，進(jìn)而提高其綜合抗菌性能。同時(shí)，納米技術(shù)的引入可有效提高聚氨酯復(fù)合材料的血液相容性，降低其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明納米銀聚氨酯敷料可有效提升骨科創(chuàng)面的愈合效果。分析認(rèn)為，納米銀聚氨酯敷料結(jié)合了納米技術(shù)，其與生物組織的接觸面積高于常規(guī)聚氨酯，且接觸度也更為緊密，可促進(jìn)反應(yīng)活性及抗菌能力的提升，進(jìn)而改善創(chuàng)面愈合效果[13]。同時(shí)，觀察組的愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且換藥次數(shù)及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示納米銀聚氨酯敷料可有效縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，同時(shí)減少換藥次數(shù)，降低疼痛程度，有利于創(chuàng)面愈合的穩(wěn)定進(jìn)展。VEGF、PDGF 可刺激上皮細(xì)胞的增生，促進(jìn)組織的再生與修復(fù)，是保證創(chuàng)面良好愈合的重要條件。而本研究中，觀察組VEGF、PDGF 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），表明納米銀聚氨酯敷料可有效提高VEGF、PDGF 水平，有助于創(chuàng)面的快速修復(fù)。此外，治療后觀察組的菌落計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），提示納米銀聚氨酯敷料抗菌效果較好。分析認(rèn)為，納米銀聚氨酯敷料不僅可發(fā)揮納米二氧化鈦的光催化殺菌作用，同時(shí)還可利用銀離子的緩釋效應(yīng)，增強(qiáng)其抗菌效果，進(jìn)而減少創(chuàng)面的病原微生物[14]；而在抗凝血作用的觀察中，觀察組APTT、PT、TT 均長于對(duì)照組（P＜0.05），表明納米銀聚氨酯敷料具有良好的抗凝血效果，這是由于納米銀比重較低，其微粒直徑為納米范圍，可補(bǔ)充于聚氨酯材料的微觀結(jié)構(gòu)中，進(jìn)而減少其表面與血液成分的吸附作用，提高血液相容性，降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，與郭春蘭等[15]研究一致。

綜上所述，納米銀聚氨酯敷料可優(yōu)化骨科創(chuàng)面的愈合效果，縮短其愈合時(shí)間，同時(shí)減少換藥次數(shù)，降低疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面生長因子的表達(dá)，具有良好的抗菌、抗凝效果，應(yīng)用價(jià)值高。