許 凱

（盱眙縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 盱眙 211700）

輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥（urosepsis）是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，病死率高的特點(diǎn)[1]。該病治療原則是在積極抗感染的同時(shí)盡早解除梗阻，充分引流腎積水[2]；但是不適合采用開放手術(shù)與碎石治療的患者可實(shí)施引流術(shù)治療，待感染得到控制，引流充分后，可進(jìn)行碎石術(shù)治療[3]。目前，引流方式主要包括內(nèi)引流和外引流兩種方式，兩種引流效果不同，存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何科學(xué)合理選擇，目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究結(jié)合2019年1 月-2020年12 月在我院診治的62例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者臨床資料，比較內(nèi)、外引流方式在輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1 月-2020年12 月在盱眙縣人民醫(yī)院診治的62例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男22例，女9例；年齡25～79歲，平均年齡（44.19±2.08）歲；結(jié)石直徑：0.87～2.45 cm，平均直徑（1.09±0.67）cm；觀察組男25例，女6例；年齡27～77歲，平均年齡（44.65±2.22）歲；結(jié)石直徑：0.90～2.39 cm，平均直徑（1.21±0.83）cm。兩組年齡、性別、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究納入所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2017年泌尿外科學(xué)會(huì)輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)尿路造影和CT 平掃等影像檢查明確輸尿管結(jié)石；③單側(cè)且伴有不同程度腎積水；④合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[6]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙、惡性腫瘤者；③依從性差、隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經(jīng)輸尿管鏡置入雙J 管引流：尿道表面麻醉，對于不能耐受表面麻醉的患者加用喉罩全身麻醉，取截石位，在電視攝像系統(tǒng)監(jiān)視下，使用生理鹽水液壓灌注泵[7]。在輸尿管鏡（德國，WolfF8.0）直視下，經(jīng)尿道入膀胱至輸尿管開口逆行將安全導(dǎo)絲（美國Cook 牌，HWS035150 型號(hào)）置入輸尿管，確定鏡體頭端進(jìn)入輸尿管后，最大化降低灌注流量或關(guān)閉灌注流量。進(jìn)鏡的過程中小心輕柔將結(jié)石往上推離嵌頓位置。結(jié)石難以推離時(shí)采用氣壓彈道進(jìn)行碎石處理，結(jié)石松動(dòng)后，使鏡體快速通過狹窄段。將安全導(dǎo)絲送入腎盂后退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲逆行置入F6 雙J 管，拔出導(dǎo)絲，留置導(dǎo)尿管。

1.3.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺引流：局部浸潤麻醉后[8]取仰臥位，在B 超引導(dǎo)下將18G 穿刺針插入目標(biāo)腎盂，穿刺具體位置為肩胛下線和腋后線交叉第11 肋間下，穿刺成功后拔出針芯，見尿液流出后經(jīng)穿刺通道置入斑馬導(dǎo)絲，然后于穿刺皮膚位置做0.5 cm 切口，固定斑馬導(dǎo)絲后拔出穿刺正針。采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法將F6 擴(kuò)張管緩慢推進(jìn)入腎盞，從擴(kuò)張鞘內(nèi)沿斑馬導(dǎo)絲置入F10 硅膠引流管于腎盂，拔出導(dǎo)絲，見尿液后推出擴(kuò)張外管鞘，最后縫合固定造瘺管，兩組術(shù)后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組引流成功率（通過腹部平片復(fù)查，顯示引流管位置正常、引流通暢為引流成功,否則為引流失敗[9]）、臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、尿膿毒血癥控制時(shí)間、術(shù)后尿膿毒血癥復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥（輸尿管損傷、引流管堵塞、感染性休克）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流成功率比較 觀察組引流成功率為93.55%（29/31），與對照組的83.87%（26/31）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.564，P=0.009）。

2.2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組癥狀控制時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組尿膿毒血癥控制時(shí)間為（3.45±1.67）d，短于對照組的（4.67±1.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.543，P=0.017）；觀察組尿膿毒血癥復(fù)發(fā)率為0，低于對照組的9.68%（3/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.785，P=0.013）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致腎積水，如果梗阻解除不及時(shí)，很容易發(fā)展為尿膿毒血癥[10，11]。輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥直接進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)會(huì)加重尿膿毒血癥，甚至出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[12]。因此，及早引流治療是輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥治療的關(guān)鍵。目前，急診處理多采用輸尿管鏡逆行置入雙J 管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式引流治療，經(jīng)輸尿管鏡置入雙J 管引流為內(nèi)引流方式，操作簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小[13，14]。經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)為外引流方式，視野清晰、耐受性好、操作方便，可較好的引流膿尿和感染性積水[15]；但是關(guān)于內(nèi)、外兩種引流方式治療在輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥中應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組引流成功率為93.55%，與對照組的83.87%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示外引流方式可提高引流成功率，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，該結(jié)論與既往研究[16，17]基本一致。分析認(rèn)為，經(jīng)輸尿管鏡置入雙J 管引流管徑相對腎造瘺小，引流過程中會(huì)遇到粘稠膿液、壞死組織、膿苔，容易發(fā)生引流管堵塞，從而降低引流成功率。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種引流方式在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面基本無差異，在臨床選擇上可作為非納入因素考慮。觀察組尿膿毒血癥控制時(shí)間短于對照組（P＜0.05），表明采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺引流控制尿膿毒血癥時(shí)間短，從而快速阻止疾病進(jìn)展，有助于降低病死率，該結(jié)論與李遠(yuǎn)偉等[18]的報(bào)道相似。經(jīng)皮腎穿刺引流可直觀觀察引流液顏色、程度、量，便于膿液培養(yǎng)檢查，從而可依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌素，進(jìn)一步提高抗感染治療效果，促進(jìn)病情的轉(zhuǎn)歸，更快速的控制尿膿毒血癥[19]。而輸尿管鏡下置入雙J 管內(nèi)引流方式，需要進(jìn)行低壓灌注，可能會(huì)使腎盂內(nèi)壓力升高，增加毒素吸收風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致尿膿毒血癥加重，延長抗感染治療周期[20]。術(shù)后觀察組尿膿毒血癥復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示外引流方式可預(yù)防尿膿毒血癥復(fù)發(fā)，降低引流術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率；可能與輸尿管鏡下雙J 管內(nèi)引流方式存在腎盂壓力升高風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使感染擴(kuò)散，從而增加術(shù)后膿毒血癥的復(fù)發(fā)率。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的12.90%（P＜0.05），提示外引流方式并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較好。分析認(rèn)為，由于輸尿管的解剖生理特點(diǎn)和存在尿膿毒血癥的情況，進(jìn)鏡過程中存在損傷輸尿管壁的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率。

綜上所述，對于輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺外引流術(shù)效果相對更好，可提高引流成功率，縮短尿膿毒血癥控制時(shí)間，降低術(shù)后尿膿毒血癥復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率；但是B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)操作要求高，臨床在應(yīng)用過程中應(yīng)熟練和掌握進(jìn)鏡置管技術(shù)。