詹小井，郭鐵，程平榮

（1．重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400700；2．重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400700）

腦卒中是由于多種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙從而引發(fā)腦部組織供血不足、供氧乏力的一類疾病，腦組織由于缺氧壞死而出現(xiàn)限制性或彌漫性的腦功能障礙，可并發(fā)面癱、肢體活動障礙、語言障礙等一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，伴發(fā)的一系列后遺癥可為患者家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。卒中后平衡功能障礙是一類常見的后遺癥，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的運(yùn)動功能障礙，臨床上主要通過主動和被動肌肉功能鍛煉和坐位、站位、行走訓(xùn)練進(jìn)行改善，但恢復(fù)效果較為緩慢[1-2]。中醫(yī)對于中風(fēng)和多種中風(fēng)后遺癥有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，多年臨床實(shí)踐證實(shí)其具有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善肢體功能的作用，且療效確切、安全可靠，本次研究給予通督調(diào)神理論探討了芒針透刺療法聯(lián)合黃芪桂枝五物湯對于本病的治療效果，芒針透刺療法相較于傳統(tǒng)針刺療法更易到達(dá)病所，伴以具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)之效的黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療，療效較好，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年3月于重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科和腦病一科住院治療的84例卒中后平衡功能障礙患者進(jìn)行前瞻性研究，招募方案如下：在工作期間發(fā)現(xiàn)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，由主治醫(yī)師向患者陳述本臨床試驗(yàn)研究目的、具體內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及利益，并尊重患者意見是否選擇自愿加入本研究；康復(fù)科及腦病科醫(yī)師在工作期間發(fā)現(xiàn)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)病例并推薦給本研究工作者；印發(fā)相關(guān)資料，并在醫(yī)院官網(wǎng)及微信公眾號等媒介推送招募廣告，由患者自愿報(bào)名；已納入本研究的患者推薦的病友等。通過隨機(jī)數(shù)字表法，將患者按入組順序編碼，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的病例隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組共42例，男25例，女17例，年齡56～72歲，平均年齡（64．75±8．26）歲，腦梗死部位位于基底節(jié)區(qū)32例、腦葉6例、小腦4例；對照組共42例，男23例，女 19 例，年齡 57～72 歲，平均年齡（64．31±8．68）歲，腦梗死部位位于基底節(jié)區(qū)33例、腦葉7例、小腦2例。兩組患者的性別、年齡、腦梗死發(fā)生部位等一般資料經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0．05）。本院醫(yī)學(xué)倫理會已審查通過本次研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[3]缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）可有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。2）表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺失。3）頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描/核磁共振成像（CT/MRI）顯示腦梗死灶直徑＞1．5 cm，腦動脈成像證實(shí)有相應(yīng)腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄＞50%；或頭顱CT/MRI顯示穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶，高分辨MRI證實(shí)供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。4）排除非缺血性病因。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組發(fā)布的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]：主癥為偏癱、神志昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜，次癥為頭痛、眩暈、目偏不瞬、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、共濟(jì)失調(diào)。急性起病，多為40歲以上人群發(fā)病，發(fā)病前有誘因或先兆癥狀。符合至少2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，并滿足發(fā)病年齡、誘因、先兆癥狀等或符合影像學(xué)特征即可確診。

疾病分期標(biāo)準(zhǔn)中，發(fā)病2周內(nèi)、中臟腑最長至1個(gè)月為急性期，發(fā)病2周至6個(gè)月為恢復(fù)期，發(fā)病6個(gè)月以后為后遺癥期。

中醫(yī)辨證類型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中風(fēng)病氣虛血瘀證辨證要點(diǎn)：主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、感覺減退，次癥為面色白、氣短乏力、自汗，舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為缺血性腦卒中并脫離急性期，處于恢復(fù)期和后遺癥期的患者。2）患者為首次發(fā)病或曾有腦卒中病史但未出現(xiàn)卒中相關(guān)后遺癥者。3）年齡為20～75周歲者。4）有單側(cè)肢體平衡功能障礙、Berg平衡功能量表（BBS）評分＜40分者。5）病情及生命體征穩(wěn)定者。6）知情同意參與本次研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并肝腎功能障礙疾病、心血管疾病、感染性疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者。2）患者為妊娠期或哺乳期婦女。3）非腦卒中引發(fā)的肢體功能障礙者。4）有語言障礙、聽力障礙等嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，不能配合研究和治療者。5）同期參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取常規(guī)對癥治療聯(lián)合黃芪桂枝五物湯，常規(guī)對癥治療包括生命體征監(jiān)測、控制血壓、血糖、抗血栓治療、神經(jīng)營養(yǎng)支持等，控制合理的日常飲食作息，其中飲食以低鹽低脂為主，營養(yǎng)不良者應(yīng)增加進(jìn)食高蛋白食物，每日在醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助下進(jìn)行主動和被動肌肉功能鍛煉以改善肢體功能，鍛煉內(nèi)容包括調(diào)節(jié)身體姿勢以對抗痙攣、按摩患肢肢體和關(guān)節(jié)、坐位和站位的平衡訓(xùn)練、增加牽引運(yùn)動以及恢復(fù)站立平衡后緩慢展開步行訓(xùn)練等。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芒針透刺治療，組方為黃芪 30 g，桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 12 g，大棗12枚，由本院中藥煎藥室煎制，每日1劑，每劑200 mL，早晚分次溫服。1周為1個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療4個(gè)療程。芒針透刺治療：針具選擇蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的芒針，規(guī)格為0．4 mm×175 mm，透刺方法為大杼透督俞透肝俞，腎俞透大腸俞透關(guān)元俞。取患者俯臥位，對皮膚和針具行常規(guī)消毒，施針者右手持針，左手固定針尖，左手拇指、食指微微向下施壓，右手捻動以小于30°的角度平刺入大杼穴，循督脈透至督俞和肝俞，進(jìn)針深度約 0．5～1寸（同身寸，下同），根據(jù)不同穴位和患者具體病情確定。腎俞透大腸俞透關(guān)元俞進(jìn)針方法同上，由腎俞進(jìn)針，透至大腸俞和關(guān)元俞，進(jìn)針時(shí)行捻轉(zhuǎn)手法，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉針法，手法宜輕巧、柔和，以不引起患者疼痛和發(fā)生滯針為宜，留針40 min后出針。每日1次，連續(xù)治療5日后休息2日。1周為1個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議[6]制定的腦卒中臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效。1）基本痊愈：治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低超過91%。2）顯著進(jìn)步：治療后NIHSS評分降低46%～90%。3）進(jìn)步：治療后NIHSS評分降低18～45%。4）無變化及惡化：治療后NIHSS評分無改善或升高。

3.2 觀察指標(biāo) 1）根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中風(fēng)病癥狀分級量化表于治療前后分別對兩組患者進(jìn)行癥狀分級量化評分，其中半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退等主癥根據(jù)輕、中、重不同嚴(yán)重程度分別記2、4、6分，將面色白、氣短乏力、自汗等次癥根據(jù)輕、中、重不同程度分別記1、2、3分，舌脈僅作觀察不計(jì)分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低則癥狀改善越。2）于治療前后根據(jù)Berg平衡功能量表（BBS）對兩組患者分別行平衡功能檢測，Berg平衡功能量表包含坐位、站位、行走、轉(zhuǎn)身等共14項(xiàng)檢查內(nèi)容，根據(jù)完成程度分別記0～4分，總分共56分，0～20分提示平衡功能差、患者需乘坐輪椅，21～40分提示平衡功能一般、可在幫助下行走，41～56分提示平衡功能較好、可獨(dú)立行走。3）于治療前后分別對兩組患者采用Fugl-Meyer平衡功能評定量表（FMB）進(jìn)行肢體運(yùn)動功能進(jìn)行評分，F(xiàn)MB量表包含無支撐坐位、健側(cè)和患側(cè)保護(hù)性伸展反應(yīng)、支持和無支持站立、健側(cè)和患側(cè)單腳站立等項(xiàng)目，總分14分，評分越高反映肢體平衡功能越好。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本次研究中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用過SPSS 24．0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)算資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和組內(nèi)配對樣本t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者腦卒中臨床療效對比 治療后觀察組腦卒中療效分級情況優(yōu)于對照組（Z=2．203，P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者療效對比情況Tab.1 Comparison of the efficacy of patients of the two groups例（%）

3.4.2 兩組中醫(yī)證候積分變化對比 治療前兩組患者半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退、面色白、氣短乏力、自汗以及中醫(yī)證候積分總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。治療后兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0．05），且觀察組低于對照組（P＜0．05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分變化對比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

表2 兩組中醫(yī)證候積分變化對比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)癥狀半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀 感覺減退 面色images/BZ_73_1540_2253_1571_2283.png白 氣短乏力 自汗中醫(yī)證候積分總分對照組 42 治療前 4．13±0．79 3．53±0．68 4．28±0．80 3．88±0．63 1．96±0．45 2．15±0．52 1．76±0．42 20．86±3．69治療后 2．15±0．57* 1．74±0．51* 1．97±0．57* 2．02±0．53* 1．64±0．38* 1．66±0．40* 1．40±0．36* 11．83±1．75*觀察組 42 治療前 4．21±0．74 3．47±0．63 4．16±0．78 3．92±0．69 1．89±0．49 2．11±0．48 1．71±0．48 21．14±3．57治療后 1．61±0．50*# 1．28±0．44*# 1．42±0．41*# 1．66±0．47*# 1．31±0．35*#1．28±0．37*#1．15±0．32*#9．35±1．58*#

3.4.3 兩組BBS評分變化對比 治療前兩組BBS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。治療后兩組BBS評分均升高（P＜0．05），且觀察組高于對照組（P＜0．05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組BBS評分變化對比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

表3 兩組BBS評分變化對比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)BBS評分對照組 42 治療前 22．64±3．72治療后 39．67±5．51*觀察組 42 治療前 22．81±3．88治療后45．61±5．26*#

3.4.4 兩組FMB評分變化對比 治療前兩組FMB評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。治療后兩組FMB評分均升高（P＜0．05），且觀察組高于對照組（P＜0．05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組FMB評分變化對比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

表4 兩組FMB評分變化對比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)FMB評分對照組 42 治療前 4．75±1．12治療后 9．21±2．13*觀察組 42 治療前 4．66±1．20治療后10．86±2．24*#

4 討論

腦卒中是一類由血流異常、血液成分改變以及腦動脈粥樣硬化等血管損傷誘因引發(fā)的腦部血液供應(yīng)障礙疾病，通過血小板的作用形成血栓堵塞腦血管，腦組織局部血液供應(yīng)不足導(dǎo)致受損腦組織缺血缺氧，隨時(shí)間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生鈣超氧自由基破壞等線粒體功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，患者出現(xiàn)言語不利、肢體功能障礙等癥狀，平衡功能障礙是肢體功能障礙表現(xiàn)癥狀之一，大腦局灶性缺血導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞壞死是引發(fā)患者肢體肌張力發(fā)生異常升高或降低的主要原因，以致于患者在坐立、站立或行走時(shí)重心不穩(wěn)定、行走有偏向，且表現(xiàn)為易跌倒，因此臨床上對于腦卒中恢復(fù)期的患者應(yīng)格外注重肌肉功能的鍛煉和肢體運(yùn)動的訓(xùn)練，以促進(jìn)卒中后平衡功能障礙的預(yù)防和恢復(fù)[7-8]。

關(guān)于本病，中醫(yī)將其描述為中風(fēng)，如《金匱要略》中記載到：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！逼洳∫虿C(jī)多在于患者年至中老、氣血衰少，勞累過度、飲食不節(jié)、情志失暢等均可致中風(fēng)發(fā)作，生風(fēng)動血，氣血上逆，瘀血痰濁上瘀于腦，蒙蔽清竅，神不導(dǎo)氣，發(fā)為中風(fēng)，故主要系其亂血逆所致，因此治療時(shí)應(yīng)以發(fā)病根本之氣虛為重點(diǎn)，以補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活血之法進(jìn)行治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中記載到：“血痹陰陽俱微……身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”對于中風(fēng)、血痹具有較好的療效。黃芪桂枝五物湯組方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗配伍而成，方中黃芪為君，其性溫，具有益氣固表、溫陽生肌之效；桂枝和白芍為臣，其中桂枝可發(fā)汗解表、通陽化氣，合君藥奏益氣衛(wèi)陽之功，白芍性微寒，可養(yǎng)血止痛、斂陰平肝，使氣得陰血而有根，斂陰氣行使血行，二者共奏調(diào)節(jié)氣血、調(diào)和營衛(wèi)之效；生姜性溫，解表散寒，大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，使活血而不溢脈外，祛瘀而不傷正，共奏益氣固表、活血養(yǎng)血、瘀效絡(luò)通之功?，F(xiàn)代藥理表明，黃芪中的黃酮類、皂苷類、多糖類等成分具有豐富的藥理作用，王瑩等[9]在對腦動脈缺血大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)黃芪皂苷Ⅳ可有效降低大鼠神經(jīng)元細(xì)胞凋亡指數(shù)，同時(shí)大鼠海馬神經(jīng)元Bal-2基因表達(dá)增加，Bax基因表達(dá)降低，提示調(diào)控Bc1-2/Bax比值可能為黃芪改善神經(jīng)損傷的作用機(jī)制之一；陳小麗等[10]研究指出白芍總苷可改善缺血性腦損傷大鼠海馬區(qū)線粒體功能，同時(shí)降低游離鈣離子濃度，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能；桂枝中的有機(jī)酸、揮發(fā)油類有效化學(xué)成分具有抗菌、抗病毒、消炎、降壓、鎮(zhèn)痛、利尿等作用[11]，此外，婁桂芹等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯中不同中藥和黃芪的配伍對黃芪中黃酮量的提取具有一定影響，且生姜和桂枝的協(xié)同作用對提高黃酮提取率影響最大。

通督調(diào)神理論是張道宗教授基于《針灸大成》中“病變在腦，首取督脈”的理論所創(chuàng)立的針刺療法[13]，督脈屬十四正經(jīng)之一，又為奇經(jīng)八脈，而頭腦分別為諸陽之會與元神之府，故督脈主攝全身陽氣、統(tǒng)領(lǐng)陽經(jīng)，《難經(jīng)·二十九難》中又云：“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！惫识矫}除與腦部疾病具有密切聯(lián)系外，也是經(jīng)絡(luò)不通、脊背疼痛等病癥關(guān)系密切，因此針刺督脈有助于醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)；同時(shí)又因腦為元神，主管精神和全身活動，因此督脈與調(diào)神尤為重要。芒針透刺療法以傳統(tǒng)針刺手法為基礎(chǔ)，借助芒針細(xì)長的特點(diǎn)，在治療時(shí)具有深透臟腑、直達(dá)病所的優(yōu)勢，有助于氣血運(yùn)行、恢復(fù)肢體功能[14]。本次研究基于通督調(diào)神理論采用芒針透刺對卒中后平衡功能障礙患者進(jìn)行調(diào)節(jié)，透刺方法為大杼透督俞透肝俞，腎俞透大腸俞透關(guān)元俞，大杼位于第1胸椎棘突下督脈旁1．5寸，具有清邪熱、強(qiáng)筋骨之效，其皮下筋膜致密，并于淺層和深層布有豐富的動靜脈分支；督俞位于第6胸椎棘突下旁1．5寸，為接受督脈陽氣之處，具有理氣止痛、貫穿陽氣的作用；肝俞位于第9胸椎棘突下旁1．5寸，為足太陽膀胱經(jīng)于背俞穴的循行穴位之一，對于治療脊背疼痛具有較好的療效；腎俞位于第2腰椎棘突下旁1．5寸，其皮膚深層有腰動靜脈分支分布，具有固定腰椎、強(qiáng)健筋骨的作用；大腸俞位于第4四腰椎棘突旁1．5寸，對于治療腰腿疼痛具有較好的治療效果。督脈總督全身陽氣，膀胱經(jīng)則足太陽之脈，與督脈、膽經(jīng)、肝經(jīng)、小腸經(jīng)等相聯(lián)系，通過經(jīng)絡(luò)影響其他經(jīng)脈，調(diào)節(jié)神志和全身氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)整陰陽平衡、改善平衡功能的療效[15]。

本次研究結(jié)果表明，治療后觀察組腦卒中療效分級情況優(yōu)于對照組，治療后兩組半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退、面色白、氣短乏力、自汗以及中醫(yī)證候積分總分均下降，且觀察組低于對照組，說明聯(lián)合治療對卒中后平衡功能障礙患者療效更好，同時(shí)對于改善患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀和體征療效較好。BBS和FMB為臨床常用的評價(jià)平衡功能程度的量表，其中BBS評分量表著重于評價(jià)患者的重心轉(zhuǎn)移能力，F(xiàn)MB評分量表更側(cè)重于坐位、站位、行走時(shí)等不同狀態(tài)下患者的下肢平衡能力，治療后兩組BBS評分均升高，且觀察組高于對照組；治療后兩組FMB評分均升高，且觀察組高于對照組，說明聯(lián)合治療對于穩(wěn)定患者身體重心、提高平衡功能具有較好的療效，原因在于黃芪桂枝五物湯有助于促進(jìn)患者活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，同時(shí)芒針透刺療法針感更強(qiáng)，深度刺激經(jīng)脈腧穴，通過調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣運(yùn)行以改善陰陽平衡，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。

綜上所述，芒針透刺背俞穴聯(lián)合黃芪桂枝五物湯對卒中后平衡功能障礙患者療效較好，可有效改善患者坐位、站立、行走不穩(wěn)等臨床癥狀，提高患者平衡功能。