宋英，胡曉梅，張姍姍，呂妍，孫妍，全日城

（1．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091；2．中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700；3．北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以皮膚黏膜紫斑或臟器出血為主要特點[1]。西醫(yī)常用治療藥物存在血小板上升維持時間短，停藥復降，不良反應多、對病情改善有限，患者經濟負擔重等問題。歷代中醫(yī)稱ITP為“血證”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”“紫斑”，第七屆全國中西醫(yī)結合血液病學術會議將ITP定名為“紫癜病”[2]。關于免疫性疾病，中醫(yī)堅持辨病辨證結合進行治療逐漸得到認可，有不良反應少，療效穩(wěn)定的特點。

ITP辨治過程中，歷代醫(yī)家總宗治血、治氣、治火之則，對2000—2020年發(fā)表的ITP治療文獻進行數據挖掘，發(fā)現也遵循此規(guī)律[3]。可見在ITP發(fā)病過程中，血氣火三者為重要因素。ITP患者久病多有乏力為主的證候表現，臨床中運用補氣藥起效良好；有研究表明，ITP患者疲勞程度與血小板計數、出血等關系密切[4]。故文章基于血氣火關系，通過臨床觀察，梳理提出“從氣論治”ITP，旨在為中醫(yī)中藥治療ITP提供新思路及理論依據。

1 基于古籍文獻血氣火關系與“從氣論治”

1.1 血氣火三者關系 “血氣火”一詞出自《血證論·卷六》：“使血氣火三者皆平，自不梁強矣?！币鉃槭寡獨饣鹑呦嗥?，（疾病）自然就退去了。在血證形成機制中，“血氣火”三者互因互用，轉化制約，構成病機重要一環(huán)。《素問·調經論》曰：“氣為血之帥，能生血、行血、攝血；血為氣之母，能載氣、養(yǎng)氣?！笨梢?，氣主動、統(tǒng)領，血主靜、隨和，血隨氣動、氣寧血靜。氣與血在生理上密切相關，病理上互相影響?！堆C論·陰陽水火氣血論篇》指出“火即化血”，意為“火者，心之所生，化生血液以濡周身”，指出血之生成離不開心火?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚性疲骸吧倩鹕鷼猓瑝鸦鹗硽??！比羯倩鹕鷼獠蛔?，會致氣虛氣不攝血；壯火食氣，耗氣傷陰，導致氣不攝血和陰虛火旺。可知，“血氣火”3者在人體中關系緊密，互生互制。

1.2 血證治療終不離治血、治氣、治火 “治血、治氣、治火”在血證中被廣泛運用。如《景岳全書·血證》記載：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳?！敝赋鲋位稹⒅螝馐侵委熝C的總則。清代醫(yī)家葉天士治療血證也圍繞此3個治法，尹嘉等[5]對《臨證指南醫(yī)案》238條處方進行研究，發(fā)現葉天士對血證的治療靈活，但是仍不離治血、治氣、治火之道，用藥主要針對氣虛血脫、血瘀、火（熱）迫血行3個方面。蘇苑苑等[6]對《章次公醫(yī)案》《章次公博采眾方醫(yī)案補注》進行分析，發(fā)現其血證治療也遵循治血、治氣、治火，從虛實辨證，虛為氣血陰陽虧虛，實主要為熱盛與血瘀。

1.3 “從氣論治”理論闡發(fā)

1.3.1 治氣以治血 調氣治氣在治療血證發(fā)揮重要作用?！稖夭l辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！北砻髦螝庠谘C治療中意義較大，可以通過治氣以治血。其一，《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者，溫之以氣。”對于血液，由中焦受納運化精微物質變化而成，過程離不開氣的生理功能。其二，楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》指出：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行……故人之一身，調氣為上，調血次之?！笨梢?，通過調氣治療血證，深受古代醫(yī)家重視，行氣可以達到行血的目的，即《血證論·陰陽水火氣血論》云：“運血者，即是氣?！逼淙?，在血證的發(fā)病過程中，出血為主要臨床表現，有氣虛不能攝血的病機在其中?！坝行沃y以速生，無形之氣所當急固”（《景岳全書》），在出血時，當益氣以攝血止血。故血證可從治氣的角度，結合氣血關系，以達到益氣補血、養(yǎng)血、行血、攝血及止血的目的。

1.3.2 治火以治血 血病即為火病，治火以治血。血液的生成離不開心火的參與，《靈樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”故有心火化之，則血方可生成。而火化不及或心火亢盛，皆會影響血液的生成。首先，心火過亢血熱妄動則不能生血，如《血證論》言：“是血病即火病矣，治法宜大補其血，歸地是也。然血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥?！敝赋銮寤鹨陨?；其次，“火化不及，而血不能生者……以宣心火……以補心火，皆是補火生血之法”，指出心火不足，則血不得生。故血證可從火治，過亢則清之，不足則補之。

1.3.3 治氣以治火，氣為樞機 通過治氣可達到治火的目的，“從氣論治”是治療血證的關鍵?！皬臍庹撝巍焙x有二，其一是氣盛則火旺，宜降氣降火；其二是氣虛宜補，以抑“陰火”?！毒霸廊珪ぱC》云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”可見，血證的治療中氣與火為關鍵要素。治火可從氣治。首先，“氣有余便是火”（朱丹溪《格致余論》），氣盛則火旺，發(fā)生各種出血病證?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記》提出治療吐血三要法即行血、補肝、降氣，其中宜降氣而不宜降火，緣于降火用寒涼，反傷胃氣，胃氣傷則脾不統(tǒng)血，更易出血，故降氣則火自降；其次，“氣與火不兩立，一勝則一負”（李東垣《脾胃論》），若氣虛陽遏化火，則治療上應當補氣以抑“陰火”。作為血證病機之“氣火”，從陰陽氣血盛衰理論來看，終不離“氣之太過”“氣之不及”“火之太過”“火之不及”，然氣可化火，治火可從氣治，故“從氣論治”可為主要治法。

“氣之平”對血證預后有一定意義?！堆C論·脈證生死篇》中“定血證之死生者，全在觀氣之平否”，提出了判斷血證預后的方法可為“氣之平”。故治療血證可從氣的角度，使氣得平?？梢姡瑲鉃檠獨饣鹬畼袡C，“從氣論治”有一定優(yōu)勢，可為血證治療提供借鑒意義。

2 基于薈萃分析“從氣論治”紫癜病理論依據

陳一清[7]對10年273篇中醫(yī)藥治療紫癜病文獻進行分析，結果顯示證型中虛證＞實證，其中純虛類證型頻率為100次，氣虛證型占首位。

為探究紫癜病主要證型分布情況及患者頻次，運用計算機檢索中國知網（CNKI）自2010年至今紫癜病患者證型統(tǒng)計文獻進行分析。檢索式：免疫性血小板減少癥or紫癜?。ㄖ黝}）and證型or證候（全文檢索）。排除會議文獻，證型數目/占比不明確的文獻。通過篩選，納入明確指出病例數、證型數目患者781名。見表1。

表1 分型文獻統(tǒng)計Tab.1 Statistics of typing literature

結果顯示，紫癜病患者證型中氣虛證（包含氣虛、氣不攝血等）363例＞陰虛火旺證216例＞血瘀證114例＞血虛證84例＞血熱證64例＞濕熱內蘊證54例＞陰虛證38例（小于30例未列出）。

上述證據表明，從證型和患者人數頻次統(tǒng)計兩方面可得，氣虛證占比較高，是紫癜病的主要證型。

3 “從氣論治”紫癜病臨證思路探討

3.1 中醫(yī)對紫癜病的認識 ITP以皮膚、黏膜、臟器出血為主要表現。對于其發(fā)病因素，《醫(yī)學入門·斑疹門》云：“內傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！睂⑵錃w于胃火?！锻饪普凇て咸岩摺酚涊d：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青斑點，色若葡萄。”將其歸為外感。《濟生方·失血論治》認為失血“所致之由，因大虛損”，將其發(fā)病歸于虛損。紫癜病的病因主要可歸納為外感與內傷。外感邪熱包括傷寒外感、流感等風溫疫病及疫苗接種相關因素，在紫癜病發(fā)病中扮演誘發(fā)因素；內傷多為稟賦不足及血氣火紊亂所致。病機主要為“火盛”和“氣傷”兩方面。紫癜病在急性期以“火盛”為主要特點，慢性患者存在明顯“氣虛”特征。

3.2 “從氣論治”概要與紫癜病 “氣”為紫癜病發(fā)病與治療的關鍵。“從氣論治”臨床療效良好，前期研究顯示[13]，采用隨機對照將100例紫癜病患者分為益氣攝血方組和四物阿膠湯組，治療2個月，益氣攝血方組提高患者血小板計數比例為36．59%＞四物阿膠湯組12．77%?？梢宰C實“從氣論治”理論具有一定的臨床意義。

《素問·陰陽應象大論》指出腎主骨生髓，髓是主要的生血器官。但ITP患者骨髓檢測巨核細胞數目不少，而表現為成熟障礙，故免疫因素為其主要機制。免疫因素與“氣”的關系密切，有研究顯示，在ITP發(fā)病中，“氣虛”的本質是具有促炎作用的免疫細胞及細胞因子分泌增多導致的機體免疫功能失衡，免疫細胞、細胞因子與轉錄因子等都有參與。其中CD40L和TGF-β可能是反映氣虛程度的客觀指標[14]。氣不攝血證紫癜病發(fā)病機制與T細胞亞群尤其是CD3、NK細胞有關[15]。在紫癜病發(fā)病過程中，患者均有“氣虛”為本的表現，若機體免疫耐受正常，外感因素一般不會影響血小板。但紫癜病患者若外感，血小板計數常常會下降，此為《黃帝內經》“兩虛相逢，乃克其形”是也，故“氣虛”在紫癜病發(fā)病中為重要因素。有形之血生于無形之氣，對于此類血小板降低所致的出血，“從氣論治”是治療的關鍵所在?！皻馓摗敝饕盟帪檠a氣藥，如黃芪和各種參類（人參、黨參等）。黃芪補氣固表，人參補氣健脾。研究顯示，黃芪的有效成分黃芪甲苷可以抗氧化、抗凋亡、保護免疫系統(tǒng)，激活NF-B/MAPK通路進行免疫調節(jié)[16-17]。人參可以通過免疫器官、免疫細胞活性及細胞因子等多方面發(fā)揮免疫調節(jié)功能[18]。

3.3 “從氣論治”臨證思路 “從氣論治”主要分為氣之不及與氣之太過兩個方面。氣之不及臨床特點為持續(xù)乏力、氣短、肌膚斑色淡紅、病程較長、時發(fā)時愈，治療以益氣為主，可治以益氣生血、益氣攝血為法。對于氣虛所致紫癜病，“從氣論治”體現了肺脾同治的思路，其一補氣可健脾，其二虛者補其母，培土生金補益肺氣，以增加抗邪能力。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”紫癜病中陽氣作為主氣，屬于乾卦，五行屬金，五臟屬肺，故補肺固金可通過調節(jié)免疫達到治療作用。張玲等[19]提出以健脾攝血法治療紫癜病，主要用藥為黃芪加四君子湯，通過多中心隨機對照試驗求證，發(fā)現健脾攝血方改善出血傾向方面優(yōu)于強的松；紫癜病患者免疫功能較差，故益氣固表以抗邪，張姍姍等[20]提出益氣通陽法治療紫癜病，主要用藥為四君子湯加桂枝湯加味，具有改善癥狀、提升血小板的作用，桂枝湯在其中通過調和營衛(wèi)以增強抗邪能力；若患者久病氣損及陽，當溫陽益氣，全日城等[21]研究益氣溫陽法治療紫癜病，發(fā)現其機制為通過降低NKT細胞及提高Th2和CD4+CD25+Treg細胞等調節(jié)免疫以升血小板；若氣虛陽遏化火，當補氣祛陰火，王明鏡等[22]深入探討了“陰火”的機制，發(fā)現其可以通過改變炎性狀態(tài)，以達到提升血小板的作用。此外，氣之不及也可指氣運行不及，導致瘀血不祛，斑色紫黑，治以行氣化瘀止血。氣之太過，以“火盛”為主，表現為新發(fā)皮膚瘀點瘀斑或黏膜出血，肌膚斑色鮮紅，因出血嚴重，治療以清氣降火，涼血止血為主。

4 小結

在紫癜病發(fā)病過程中，氣與火為因，血為果，氣又分為氣之不足與氣之有余，血氣火紊亂即發(fā)病，故治療紫癜病時當以血氣火為基礎，結合“氣”為3者之樞機，以氣為要，從氣論治。從理論探討方面，通過文獻溯源，發(fā)現“從氣論治”在用藥、臨床療效及機制分析等不同層面對紫癜病的治療皆有一定意義。ITP是自身免疫性疾病，盡管其治療用藥日趨完善，但臨床療效尚未達到十分滿意的效果，故提出“從氣論治”理論，為中醫(yī)治療紫癜病提供思路。但仍有一些問題需進一步探討，如氣之太過與不及具體機制是什么，與ITP血小板破壞加速及巨核細胞產板不足的太過與不及之間是否有一定聯(lián)系？臨床工作中如何通過用藥平衡其太過與不及？此外，通過治氣提高血小板的原因尚不清楚，可待日后進一步研究完善。