中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)胰腺疾病協(xié)作組

【提要】 胰腺癌惡性程度高，5年生存率低，主要原因在于早期診斷困難。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)胰腺癌早期篩查的規(guī)范化流程，本共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，針對(duì)胰腺癌早期篩查的目標(biāo)、高危人群、起始篩查年齡、隨訪間隔、篩查項(xiàng)目及手術(shù)時(shí)機(jī)等問(wèn)題，共提出26條推薦意見(jiàn)，最終形成國(guó)內(nèi)胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測(cè)共識(shí)意見(jiàn)。

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，5年生存率約為10%[1]。據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，胰腺癌占我國(guó)腫瘤發(fā)生率的第9位，死亡率占第6位[2]，主要原因在于早期診斷困難。研究報(bào)道從胰腺發(fā)生病變開(kāi)始到發(fā)展為轉(zhuǎn)移性胰腺癌需要近21年的時(shí)間[3]，這為胰腺癌的早期篩查提供了足夠的時(shí)間窗。然而，我國(guó)胰腺癌的早期診斷率和國(guó)際先進(jìn)水平仍有差距，胰腺癌高危人群早期篩查尚未普及，因此有必要制定中國(guó)高危人群胰腺癌篩查和監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)胰腺疾病協(xié)作組牽頭，組織國(guó)內(nèi)胰腺疾病領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，采用改良Delphi法，通過(guò)多輪投票與集體討論的方式，針對(duì)胰腺癌早期篩查的目標(biāo)、目標(biāo)人群、起始篩查年齡、隨訪間隔、篩查項(xiàng)目及手術(shù)時(shí)機(jī)等問(wèn)題，共提出了26條推薦意見(jiàn)。由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科成立共識(shí)起草小組對(duì)共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行起草和修訂，最終制定本共識(shí)意見(jiàn)。本共識(shí)基于推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(grading of recommendation assessment，development and evaluation, GRADE)方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4個(gè)等級(jí)，將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)、弱2個(gè)級(jí)別。

一、胰腺癌早期篩查的目標(biāo)

推薦意見(jiàn)1：發(fā)現(xiàn)Ⅰ期胰腺癌和高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)是胰腺癌早期篩查的目標(biāo)。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

Ⅰ期胰腺癌(T1N0M0/T2N0M0)局限于胰腺原位，腫瘤最大徑≤4 cm，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬可切除性胰腺癌，行根治性切除術(shù)結(jié)合輔助性化療可顯著延長(zhǎng)患者的總體生存期[4]。研究報(bào)道，接受胰腺癌早期篩查的高危人群，大多數(shù)被診斷為可切除性胰腺癌[5-7]。PanIN為胰腺癌癌前病變[8]，其及時(shí)檢出，跟蹤監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)，將有助于防止胰腺癌的發(fā)生。大部分胰腺癌被認(rèn)為由PanIN發(fā)展而來(lái)，包括散發(fā)性胰腺癌患者以及具有家族性或遺傳性胰腺癌易感性的患者[9]；現(xiàn)有的二分類法根據(jù)疾病的進(jìn)展將PanIN分為低級(jí)別PanIN和高級(jí)別PanIN[8]。低級(jí)別PanIN發(fā)展為胰腺癌的概率很低[10]，而高級(jí)別PanIN為不可逆癌前病變，且通常伴隨胰腺癌出現(xiàn)[11]，因此將高級(jí)別PanIN列為胰腺癌早期篩查的目標(biāo)之一。為切實(shí)提高我國(guó)胰腺癌早診早治率，延長(zhǎng)胰腺癌患者生存期，改善患者預(yù)后，本指南基于國(guó)內(nèi)外胰腺癌篩查和診療規(guī)范，將發(fā)現(xiàn)I期胰腺癌和高級(jí)別PanIN作為篩查目標(biāo)。

二、胰腺癌早期篩查的目標(biāo)人群

推薦意見(jiàn)2：不推薦對(duì)無(wú)癥狀非高危人群進(jìn)行胰腺癌篩查。

證據(jù)質(zhì)量：D 推薦強(qiáng)度：弱

推薦意見(jiàn)3：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤這4類人群為胰腺癌高危人群，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

胰腺癌的發(fā)病率不高，年發(fā)病率約為12.9/10萬(wàn)人[12]。目前沒(méi)有在一般人群中篩查胰腺癌而獲益的相關(guān)報(bào)道，且早期胰腺癌篩查可能會(huì)增加被篩查人群的心理負(fù)擔(dān)[12]。因此，結(jié)合成本效益的考慮，不推薦對(duì)無(wú)癥狀的非高危人群進(jìn)行胰腺癌篩查。

胰腺癌高危人群主要包括以下四大類：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體[13]、新發(fā)糖尿病[14-15]、慢性胰腺炎[16-17]及胰腺囊性腫瘤[18-20]，這4類人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，在他們中進(jìn)行早期胰腺癌篩查有助于提高檢出率[21]，同時(shí)降低篩查成本，提高社會(huì)效益。另外本共識(shí)建議，在隨訪中剔除高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差、不能耐受外科手術(shù)的患者。

1．遺傳性胰腺癌高危個(gè)體

推薦意見(jiàn)4：推薦對(duì)具有胰腺癌家族史的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)5：無(wú)論患者是否有胰腺癌家族史，推薦對(duì)Peutz-Jeghers綜合征的患者[種系絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶11(serine-threonine kinase 11,STK11)基因突變攜帶者]以及種系細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制劑2A(cyclin dependent kinase inhibitor 2A,CDKN2A)基因突變攜帶者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)6：乳腺癌易感基因1(breast-cancer susceptibility gene 1,BRCA1)、BRCA2、BRCA2定位協(xié)作基因(partner and localizer of breast-cancer susceptibility gene 2,PALB2)、共濟(jì)失調(diào)癥突變蛋白(ataxia telangiectasia mutated,ATM)、mutL同源物1(mutL homolog 1,MLH1)、mutS同源物2(mutS homolog 2,MSH2)、MSH6或腺瘤性結(jié)腸息肉病基因(adenomatous polyposis coli,APC)突變攜帶者，且至少有1個(gè)受累的一級(jí)親屬，推薦對(duì)其進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

遺傳性胰腺癌高危個(gè)體指具有胰腺癌家族史或已證實(shí)攜帶胰腺癌易感基因(以下簡(jiǎn)稱突變攜帶者)的個(gè)體[5]。如果1個(gè)家庭中至少有2個(gè)互為一級(jí)親屬的成員被診斷為胰腺癌，則認(rèn)為其具有胰腺癌家族史[22]。胰腺癌家族史家系中的個(gè)體患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)與具有患胰腺癌的一級(jí)親屬的數(shù)量直接相關(guān)，有1個(gè)患胰腺癌一級(jí)親屬的個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的4～6倍，當(dāng)一級(jí)親屬患癌數(shù)量達(dá)到3人時(shí)，該個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)增加至一般人群的17～32倍[23-24]。隨著家族中胰腺癌發(fā)病年齡的降低，風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加[24]。具有家族性胰腺癌的高危群體終生具有患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議對(duì)有胰腺癌家族史的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌篩查。

Peutz-Jeghers綜合征患者(STK11基因突變攜帶者)患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的132倍[25]，且診斷為胰腺癌的年齡較年輕(平均發(fā)病年齡為40.8歲)；而CDKN2A基因突變攜帶者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的13～39倍[26-27]。對(duì)胰腺癌高危個(gè)體長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，在已確定的高?；蛲蛔償y帶者中胰腺癌診斷率較高，其中Peutz-Jeghers綜合征患者(2/9)和CDKN2A突變攜帶者(7/96，7%)的發(fā)病率最高[5]。因此本共識(shí)建議，無(wú)論患者是否有胰腺癌家族史，應(yīng)對(duì)Peutz-Jeghers綜合征患者(STK11基因突變攜帶者)和CDKN2A基因突變攜帶者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

臨床研究對(duì)BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6和APC等基因突變進(jìn)行了胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[28-30]，發(fā)現(xiàn)不同易感基因突變導(dǎo)致患胰腺癌增加的風(fēng)險(xiǎn)有顯著差別。其中，BRCA1、BRCA2和PALB2基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的2～9倍[31-33]，ATM基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群6.5倍[34]，而DNA錯(cuò)配修復(fù)基因包括MLH1、MSH2和MSH6基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群8.6～11倍[22]。此外，APC基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的5倍以上[35]。是否具有家族史也是上述易感基因突變攜帶者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)高低的一個(gè)重要因素，盡管目前尚缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)去佐證，本共識(shí)仍推薦將上述易感基因突變攜帶者家族史納入考慮的范疇。綜上所述，本共識(shí)推薦BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者，且至少有一個(gè)受累的一級(jí)親屬者，應(yīng)接受胰腺癌早期篩查。

2．新發(fā)糖尿病

推薦意見(jiàn)7：50歲以上且體重指數(shù)低和(或)不明原因體重減輕以及短期內(nèi)血糖波動(dòng)較大的新發(fā)糖尿病患者，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)8：無(wú)論年齡大小，遺傳性胰腺癌高危個(gè)體中的新發(fā)糖尿病患者應(yīng)接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

目前尚無(wú)對(duì)新發(fā)糖尿病的權(quán)威定義，結(jié)合已發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)，本共識(shí)將新發(fā)糖尿病定義為既往無(wú)糖尿病病史、24個(gè)月內(nèi)診斷的糖尿病[36-37]。越來(lái)越多的研究表明，新發(fā)糖尿病是無(wú)癥狀胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)≥50歲新發(fā)糖尿病患者被認(rèn)為是散發(fā)型胰腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群[38]，0.85%的50歲以上新發(fā)糖尿病患者會(huì)在3年內(nèi)被診斷為胰腺癌[14]。2020年意大利一項(xiàng)針對(duì)新發(fā)糖尿病患者胰腺癌早期預(yù)測(cè)的多學(xué)科共識(shí)指南指出，診斷糖尿病時(shí)年齡>50歲、體重指數(shù)低和(或)不明原因突然體重減輕、空腹血糖水平高或血糖難以控制的人群患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高[15]?；谠\斷新發(fā)糖尿病時(shí)的年齡、體重變化、血糖變化等組成的評(píng)分系統(tǒng)而構(gòu)建的胰腺癌新發(fā)糖尿病富集模型(enriching new-onset diabetes for pancreatic cancer, END-PAC)有助于確定新發(fā)糖尿病患者中胰腺癌高危人群[39-40]。但目前尚無(wú)統(tǒng)一完善的END-PAC模型， 對(duì)新發(fā)糖尿病相關(guān)胰腺癌的早期監(jiān)測(cè)方案也無(wú)定論。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，本共識(shí)推薦50歲以上且體重指數(shù)低和(或)出現(xiàn)不明原因體重減輕以及短期內(nèi)血糖波動(dòng)較大的新發(fā)糖尿病患者行胰腺癌早期篩查。

一項(xiàng)前瞻性研究隨訪了接受胰腺癌篩查的遺傳性胰腺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)20%的個(gè)體存在空腹血糖異常，其中1例患者被診斷出新發(fā)糖尿病[41]。如果同時(shí)具有胰腺癌家族史、糖尿病史以及吸煙史，則該人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)將增加至正常人群的10倍以上[42]。因此，本共識(shí)推薦遺傳性胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中的新發(fā)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

3．慢性胰腺炎

推薦意見(jiàn)9：推薦對(duì)慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)10：陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因 1(cationic trypsinogen gene 1,PRSS1)突變攜帶的慢性胰腺炎患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)較其他慢性胰腺炎患者明顯升高。對(duì)病因不明的慢性胰腺炎患者，推薦進(jìn)行基因突變檢測(cè)，尤其是PRSS1突變檢測(cè)。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦強(qiáng)度：弱

慢性胰腺炎是胰腺實(shí)質(zhì)逐漸被纖維組織取代并造成胰腺形態(tài)和功能發(fā)生不可逆改變的炎癥過(guò)程[43]。我國(guó)慢性胰腺炎研究組發(fā)起的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，從1996年到2003年慢性胰腺炎患病率逐年增加，從3.08/10萬(wàn)人增加至13.52/10萬(wàn)人[44]，與西方國(guó)家慢性胰腺炎患病率相當(dāng)[43]。我國(guó)慢性胰腺炎患者以特發(fā)性為主(76.6%)，其次為酒精性(18.8%)、胰管解剖異常(2.9%)和遺傳性(1.2%)[45]。由于胰腺炎引起的炎癥和損傷可導(dǎo)致腺泡導(dǎo)管組織轉(zhuǎn)化，并逐漸發(fā)展為胰腺癌[16]，因此慢性胰腺炎同樣也是胰腺癌的危險(xiǎn)因素。1993年包括6個(gè)國(guó)家共計(jì)1 552例慢性胰腺炎患者的大型多中心隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎患者在10年和20年的累積胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為1.8%和4%[46]。研究報(bào)道，我國(guó)人群中慢性胰腺炎患者3、5、10年胰腺癌累計(jì)患病率為0.6%、1.0%和1.3%[47-48]，因此慢性胰腺炎作為胰腺癌發(fā)生的高危因素，應(yīng)納入篩查。

遺傳性胰腺炎是一種罕見(jiàn)的慢性胰腺炎類型，僅占非酒精性慢性胰腺炎的8.7%[49]，患病率約(0.13～0.57)/10萬(wàn)人[50-51]，在我國(guó)僅占慢性胰腺炎發(fā)病原因的1.2%[45]。與其他原因引起的胰腺炎相比，遺傳性胰腺炎的特點(diǎn)包括發(fā)病早和患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。遺傳性胰腺炎是一種常染色體顯性遺傳疾病，65%～100%的遺傳性胰腺炎是由PRSS1的功能突變引起，其中p.R122H和p.N29I是最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)[52]。PRSS1突變攜帶者癥狀發(fā)生后70年的癌癥累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)44%[17]。當(dāng)慢性胰腺炎患者具有胰腺炎家族史或臨床上經(jīng)相關(guān)輔助檢查不能明確原因(排除酒精性、膽源性、高脂血癥性、藥物性和先天性等)時(shí)，需高度懷疑遺傳性胰腺炎，推薦對(duì)患者行外周血基因突變檢測(cè)，尤其應(yīng)明確是否攜帶PRSS1基因突變[53]。

據(jù)報(bào)道，約51.4%的慢性胰腺炎患者存在慢性胰腺炎的易感基因突變[54]，除PRSS1以外，還包括糜蛋白酶C(chymotrypsin C，CTRC)[55]、囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)[56]、絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal I型(serine protease inhibitor Kazal type 1，SPINK1)[57]，這些基因突變被認(rèn)為與慢性胰腺炎的早期發(fā)生顯著相關(guān)。此外，羧基酯脂肪酶(carboxyl ester lipase,CEL)-HYB雜合基因最近被鑒定為慢性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[58]，但在亞洲人群中CEL-HYB和羧肽酶A1(carboxypeptidase A1,CAP1)基因與慢性胰腺炎發(fā)生無(wú)關(guān)[59-60]。一項(xiàng)基于我國(guó)人群的前瞻性研究顯示，相對(duì)于未攜帶基因突變的慢性胰腺炎患者，攜帶SPINK1基因突變的慢性胰腺炎患者胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不升高[48]。基于目前的研究，除PRSS1基因以外，其他易感基因包括SPINK1、CFTR、CTRC、CPA1、CEL-HYB與胰腺癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足[61-62]。

4．胰腺囊性腫瘤

推薦意見(jiàn)11：推薦對(duì)較高癌變風(fēng)險(xiǎn)的胰腺囊性腫瘤患者，包括黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cystic neuroendocrine tumours，cNET)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)進(jìn)行胰腺癌早期篩查。建議對(duì)MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN(MD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)患者進(jìn)行多學(xué)科討論和擇期外科切除術(shù)，將分支胰管型IPMN(BD-IPMN)患者納入篩查程序。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

隨著影像學(xué)檢查的普及，無(wú)癥狀胰腺囊性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年升高[63]。與一般人群相比，胰腺囊性腫瘤患者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)更高，相對(duì)危險(xiǎn)度可能高達(dá)22.5(95%CI11.0～45.3)[19-20]。胰腺囊性腫瘤涵蓋范圍很廣，不同類型的囊性腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)差異很大[64]，其中黏液性胰腺囊性腫瘤被認(rèn)為具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)。高達(dá)15%的胰腺癌被認(rèn)為是由黏液性胰腺囊性腫瘤引起的，包括IPMN和MCN[18]，其中前者占大多數(shù)。IPMN指源于主胰管和(或)分支胰管有大量黏液分泌的乳頭狀腫瘤，根據(jù)胰腺內(nèi)受累的位置和程度可將IPMN分為MD-IPMN、BD-IPMN和MT-IPMN[64]。據(jù)報(bào)道，MD-IPMN和MT-IPMN的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，為38%～68%，而BD-IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，文獻(xiàn)報(bào)道在11%～30%不等[43,65]。除此之外，一些少見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤包括SPN和cNET也被認(rèn)為具有潛在惡性傾向[66]。

目前胰腺囊性腫瘤的管理仍然存在一定的爭(zhēng)議，本共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[67-70]，推薦對(duì)較高癌變風(fēng)險(xiǎn)的MCN、SPN、cNET、IPMN患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查，其中對(duì)MCN、SPN、cNET、MD-IPMN和MT-IPMN患者建議多學(xué)科討論和擇期外科切除，將BD-IPMN患者納入篩查程序。鑒于臨床上難以明確胰腺囊性腫瘤具體類型，部分病變隨訪策略爭(zhēng)議較大，建議一旦確診為胰腺囊性腫瘤即至高級(jí)胰腺中心進(jìn)行胰腺癌早期篩查，必要時(shí)經(jīng)多學(xué)科討論制定隨訪監(jiān)測(cè)方案。

三、胰腺癌早期篩查的起始年齡

推薦意見(jiàn)12：有胰腺癌家族史的個(gè)體推薦胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲；Peutz-Jeghers綜合征患者或CDKN2A突變攜帶者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)13：50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)不明原因的體重減輕和(或)短期內(nèi)血糖波動(dòng)范圍較大或新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，一經(jīng)診斷，應(yīng)開(kāi)始接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)14：慢性胰腺炎患者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：弱

推薦意見(jiàn)15：BD-IPMN患者診斷明確后，推薦開(kāi)始接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

胰腺癌高危個(gè)體若僅具有家族史(無(wú)已知的易感基因突變)，大部分于55歲以后被診斷出胰腺癌，診斷平均年齡低于無(wú)家族史的個(gè)體[7，30,71]。對(duì)于具有胰腺癌家族史(無(wú)明確基因突變)的個(gè)體，胰腺癌早期篩查應(yīng)始于50歲，也有部分專家認(rèn)為這部分人群可從55歲開(kāi)始進(jìn)行胰腺癌早期篩查[13]。本共識(shí)建議有胰腺癌家族史的個(gè)體胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或者比家族中最年輕的患者年輕10歲?；加蠵eutz-Jeghers綜合征的患者或CDKN2A突變攜帶者發(fā)生胰腺癌的平均年齡更早，Peutz-Jeghers綜合征患者通常在30～40歲被診斷為胰腺癌，而16%的CDKN2A突變攜帶者在45歲前被診斷為胰腺癌[22]。因此，本共識(shí)建議Peutz-Jeghers綜合征患者和CDKN2A突變攜帶者的胰腺癌篩查起始年齡為40歲。對(duì)胰腺癌高危人群長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，突變攜帶者確診為胰腺癌的平均年齡為52歲[5]。本共識(shí)建議，對(duì)于BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6、APC基因突變攜帶者，推薦初篩年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。

目前國(guó)際上尚無(wú)對(duì)新發(fā)糖尿病患者的胰腺癌早期篩查起始年齡的相關(guān)共識(shí)?；谇捌趪?guó)內(nèi)外研究，本共識(shí)推薦50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)體重不明原因減輕和(或)短期內(nèi)血糖波動(dòng)范圍較大的情況，應(yīng)開(kāi)始行胰腺癌早期篩查。而新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，建議無(wú)論年齡大小，一經(jīng)診斷，應(yīng)開(kāi)始接受胰腺癌早期篩查[13]。

對(duì)于慢性胰腺炎患者，目前國(guó)際共識(shí)推薦具有PRSS1突變的慢性胰腺炎患者在40歲開(kāi)始進(jìn)行胰腺癌篩查[68]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)402例慢性胰腺炎患者中5例發(fā)生胰腺癌，診斷年齡為(50.9±10.1)歲[73]。另外一項(xiàng)納入581例慢性胰腺炎患者的研究中，6例診斷為胰腺癌，從診斷為慢性胰腺炎到發(fā)生胰腺癌的平均時(shí)間約為5.0年[74]。根據(jù)歐洲遺傳性胰腺炎和胰腺癌登記處(European Registry of Hereditary Pancreatitis and Pancreatic Cancer，EUROPAC)研究結(jié)果，418 例僅納入遺傳性胰腺炎患者的隊(duì)列中26例(6%)被診斷為胰腺癌，風(fēng)險(xiǎn)從40歲開(kāi)始增加[17]。一項(xiàng)研究對(duì)497例遺傳性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)19例患者進(jìn)展為胰腺癌，其中僅3例在40歲前發(fā)生胰腺癌，且這3例均為吸煙者[75]。這些研究結(jié)果表明，在40歲之前對(duì)慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌篩查的收益不大，因此不推薦對(duì)<40歲的慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌監(jiān)測(cè)。

IPMN患者的發(fā)病年齡通常在50～70歲，對(duì)于BD-IPMN患者，推薦一經(jīng)診斷即開(kāi)始進(jìn)行胰腺癌早期篩查。

四、胰腺癌高危人群的隨訪間隔時(shí)間

推薦意見(jiàn)16：在沒(méi)有胰腺異常，或無(wú)報(bào)警征象的情況下，對(duì)滿足篩查條件的遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月。若存在實(shí)性病變直徑<10 mm或可疑實(shí)性病變；主胰管直徑5～9.9 mm；無(wú)明顯病變情況下主胰管局限性狹窄或擴(kuò)張≥6 mm等報(bào)警征象，則監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為3～6個(gè)月。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)17：對(duì)于BD-IPMN患者，在沒(méi)有報(bào)警征象的情況下隨訪間隔取決于腫瘤大小，腫瘤長(zhǎng)徑<2 cm者隨訪間隔時(shí)間為12個(gè)月，直徑2～3 cm者隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月。若出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤≥3 cm，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑<5 mm，囊壁增厚強(qiáng)化，主胰管直徑為5～9.9 mm，主胰管直徑改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮，血清糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)升高，囊性腫瘤增長(zhǎng)速率>5 mm/2年和淋巴結(jié)腫大，則篩查間隔應(yīng)縮短為3～6個(gè)月，同時(shí)報(bào)警征象為相對(duì)手術(shù)指征，可以經(jīng)多學(xué)科討論后，結(jié)合患者意愿，必要時(shí)擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)18：對(duì)于手術(shù)切除后患者，隨訪策略為(1)如果無(wú)殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查；(2)對(duì)于切緣低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測(cè)及MRI、EUS或CT檢查。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

在沒(méi)有胰腺異常的情況下，推薦對(duì)遺傳性胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體和新發(fā)糖尿病患者的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月。對(duì)于慢性胰腺炎患者的胰腺癌篩查間隔時(shí)間，目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究、Meta分析和指南共識(shí)，且由于篩查成本較高，對(duì)于首次隨訪未發(fā)現(xiàn)可疑胰腺病變的遺傳性胰腺炎患者建議每1～2年進(jìn)行一次隨訪[76]。隨訪中若存在實(shí)性病變直徑<10 mm或可疑實(shí)性病變；主胰管直徑5～9.9 mm；無(wú)明顯病變情況下主胰管直徑狹窄或擴(kuò)張≥6 mm，則應(yīng)進(jìn)行每3～6個(gè)月的密切隨訪。

BD-IPMN患者的隨訪策略尚存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有指南對(duì)BD-IPMN的報(bào)警征象和高危征象進(jìn)行了定義[67-70]，報(bào)警征象包括出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤直徑≥3 cm，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑<5 mm，囊壁增厚強(qiáng)化，主胰管直徑為5～9.9 mm，主胰管直徑改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮，CA19-9升高，囊性腫瘤增長(zhǎng)速率>5 mm/2年和淋巴結(jié)腫大；高危征象包括出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的黃疸，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑≥5 mm，主胰管直徑≥10 mm，EUS-FNA病理惡性或可疑惡性。BD-IPMN患者若存在報(bào)警征象，應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪(每3～6個(gè)月1次)，同時(shí)這些征象也是相對(duì)手術(shù)指征，可以經(jīng)多學(xué)科討論后，結(jié)合患者意愿擇期手術(shù)切除；若存在高危征象，為絕對(duì)手術(shù)指征，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后外科手術(shù)。對(duì)于囊性腫瘤長(zhǎng)徑<3 cm且不伴有上述報(bào)警征象和高危征象的患者，隨訪策略應(yīng)根據(jù)腫瘤長(zhǎng)徑進(jìn)行分層，若囊性腫瘤長(zhǎng)徑<2 cm，監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月；若囊性腫瘤長(zhǎng)徑為2～3 cm，監(jiān)測(cè)間隔應(yīng)縮短至6個(gè)月[77]。

對(duì)于術(shù)后患者，后續(xù)的監(jiān)測(cè)應(yīng)按照手術(shù)方式和術(shù)后病理結(jié)果制定殘胰評(píng)估方案。如果切緣為陰性，建議每年進(jìn)行MRI檢查，并對(duì)殘余胰腺進(jìn)行評(píng)估[67]。對(duì)于切緣低級(jí)別PanIN患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9和MRI、EUS或CT監(jiān)測(cè)[78]。因此本指南推薦對(duì)于手術(shù)切除后患者，如果無(wú)殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查；如果為切緣低級(jí)別PanIN患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測(cè)及MRI(MRCP)、EUS或CT檢查。

五、胰腺癌高危人群篩查項(xiàng)目

推薦意見(jiàn)19：初次檢測(cè)使用空腹血糖和(或)糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin, A1c, HbA1c)+血清CA19-9聯(lián)合MRI、EUS或CT檢測(cè)。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)20：隨訪中定期檢測(cè)空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT檢測(cè)。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)21：在隨訪監(jiān)測(cè)中若發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性病變或有報(bào)警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

初次接受早期胰腺癌篩查的高危人群應(yīng)行空腹血糖和(或)HbA1c檢測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)血糖和體重變化。研究發(fā)現(xiàn)HbA1c升高與胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)[79-81]，對(duì)胰腺癌發(fā)生具有預(yù)測(cè)意義[82]。Meta分析顯示，空腹血糖濃度和胰腺癌發(fā)生率之間存在很強(qiáng)的線性劑量-反應(yīng)關(guān)系?？崭寡敲可?.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病率增加14%[83]。血清CA19-9檢測(cè)是目前胰腺癌篩查中唯一被使用的生物學(xué)標(biāo)志物[84]，雖然其特異性有限，單獨(dú)應(yīng)用價(jià)值不高，但CA19-9聯(lián)合其他檢測(cè)手段可增加靈敏度和特異度[85]。

胰腺癌早期篩查的影像學(xué)手段包括CT、MRI和EUS，3種方法各有優(yōu)劣。CT易于操作，成本低，增強(qiáng)CT對(duì)胰腺可疑病變的識(shí)別具有一定價(jià)值，可以有效區(qū)分胰腺占位與周圍結(jié)構(gòu)，并顯示病灶的血供特點(diǎn)。但CT有電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，且CT在檢測(cè)小的胰腺病變和區(qū)分良惡性胰腺病變的靈敏度低于MRI和EUS[86-91]。研究比較CT、MRI和EUS在胰腺癌高危人群中檢測(cè)到胰腺異常的比例，分別為11.0%、33.3%和42.6%[92-93]。EUS檢查有助于評(píng)估與惡性腫瘤相關(guān)的特征，例如局灶性低回聲、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性腫塊、主胰管擴(kuò)張、主胰管充盈缺損和血管浸潤(rùn)[69,95]。對(duì)比EUS和MRI，EUS在檢測(cè)實(shí)性病變的靈敏度高于MRI[96-97]。然而因?yàn)镋US診斷率高度依賴于操作者，使得這一方法的開(kāi)展具有局限性[98]。對(duì)于首次篩查，3種影像學(xué)手段均可以使用，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)可疑征象，優(yōu)先推薦使用MRI和EUS。

若發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變、有報(bào)警征象的胰腺囊性腫瘤，EUS-FNA具有較高的靈敏度和特異度[99-101]。對(duì)于胰腺囊性腫瘤患者，EUS-FNA還可以進(jìn)行囊液成分如癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen, CEA)和淀粉酶分析，對(duì)鑒別囊性腫瘤性質(zhì)具有參考意義[102-103]。此外通過(guò)囊液進(jìn)行Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog,KRAS)和GNAS復(fù)合體基因座(GNAS complex locus,GNAS)突變的基因分析有助于區(qū)分IPMN和MCN[104]。

許多符合胰腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)的高危個(gè)體(特別是突變攜帶者)患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，這類患者應(yīng)接受針對(duì)其生殖系突變狀態(tài)和癌癥家族史的其他癌癥的監(jiān)測(cè)。此外，推薦對(duì)臨床證據(jù)顯示胰腺炎相關(guān)疾病或病因不明的慢性胰腺炎患者，尤其是年輕患者，應(yīng)行基因檢測(cè)[52]。對(duì)影像學(xué)無(wú)可疑病變的患者進(jìn)行胰腺癌檢測(cè)非常困難，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy, ERCP)聯(lián)合進(jìn)一步胰液細(xì)胞學(xué)檢查為這類患者提供了可行的方法[105]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流(endoscopic naso-pancreatic drainage, ENPD)進(jìn)行重復(fù)胰液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度達(dá)80%～100%[106-107]。對(duì)于多次EUS隨訪仍未發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變，但有胰管狹窄伴近側(cè)胰管擴(kuò)張疑診為早期腫瘤的患者，ERCP及胰液連續(xù)抽吸細(xì)胞學(xué)活檢(serial pancreatic-juice aspiration cytologic exam-ination，SPACE)有助于早期診斷胰腺癌[108]。雖然目前還沒(méi)有相關(guān)的前瞻性研究，但對(duì)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)實(shí)性占位，僅有胰管局限性的狹窄或擴(kuò)張的高危個(gè)體，此類檢查可以獲取細(xì)胞學(xué)證據(jù)，對(duì)治療決策的制定仍具有一定的參考價(jià)值，可作為EUS的補(bǔ)充手段，同時(shí)，對(duì)于這類患者也可在胰管狹窄周圍進(jìn)行EUS-FNA或超聲內(nèi)鏡下細(xì)針活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy，EUS-FNB)。此外，胰管鏡檢查(spyglass)也有助于對(duì)IPMN等累及胰管的病變進(jìn)行評(píng)估，且可以在直視的情況下對(duì)胰管可疑病變進(jìn)行活檢[109]，對(duì)發(fā)現(xiàn)惡性胰管病變具有一定的幫助[110]。

六、胰腺癌高危人群的手術(shù)指征

推薦意見(jiàn)22：EUS-FNA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)23：當(dāng)實(shí)性病灶>10 mm，MPD狹窄或擴(kuò)張≥10 mm，但EUS-FNA不能明確病變性質(zhì)，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論及手術(shù)探查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行切除。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

推薦意見(jiàn)24：對(duì)具有高危征象(出現(xiàn)實(shí)性病變、腫瘤相關(guān)的黃疸、增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)≥5 mm、MPD≥10 mm)的BD-IPMN患者推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

在決定被篩查人群是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，需要考慮多種因素，包括患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、合并癥和預(yù)期壽命等，手術(shù)決策應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)討論后決定。首先，無(wú)論實(shí)性病變或囊性腫瘤，F(xiàn)NA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性的患者[111]，都應(yīng)接受外科手術(shù)。此外，對(duì)有實(shí)性病變患者，如果相關(guān)的檢測(cè)如EUS-FNA不能得出明確的術(shù)前病理學(xué)診斷，但實(shí)性病變>10 mm，或有主胰管狹窄和(或)擴(kuò)張≥10 mm，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論及手術(shù)探查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行切除。

對(duì)于胰腺囊性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證，目前不同的共識(shí)指南略有不同。雖有建議對(duì)具有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)的SPN、cNET、MCN、MD-IPMN和MT-IPMN患者行手術(shù)切除[70]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MD-IPMN和MT-IPMN患者M(jìn)PD<10 mm，無(wú)增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)時(shí)，進(jìn)展為惡性的風(fēng)險(xiǎn)降低，可以選擇隨訪而不是立刻接受手術(shù)[112]。而對(duì)于BD-IPMN患者，當(dāng)出現(xiàn)高危征象時(shí)推薦行手術(shù)切除[67,92,113]。

七、針對(duì)胰腺癌高危人群的生活習(xí)慣

推薦意見(jiàn)25：建議患者戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進(jìn)行體育鍛煉，避免肥胖。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

環(huán)境因素也會(huì)增加高危人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)前瞻性研究表明，吸煙和飲酒患胰腺癌的額外風(fēng)險(xiǎn)增加[75,114-115]。研究發(fā)現(xiàn)吸煙會(huì)使患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2～6倍[116]，避免吸煙和飲酒可能有助于減緩慢性胰腺炎進(jìn)展，也可能直接和間接降低患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn) 。此外，肥胖也是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，體重指數(shù)升高與胰腺癌的發(fā)生具有顯著的正相關(guān)性[117]。在部分多中心的病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)進(jìn)食水果蔬菜是減少胰腺癌發(fā)生的保護(hù)因素[72,118]。

八、早期胰腺癌的篩查機(jī)構(gòu)

推薦意見(jiàn)26：滿足篩查條件4 類高危人群(遺傳性 胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性腫瘤)的胰腺癌監(jiān)測(cè)應(yīng)在胰腺?？浦行倪M(jìn)行。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

胰腺癌篩查應(yīng)選擇在高水平的胰腺?？浦行倪M(jìn)行，這些中心通常在篩查和檢測(cè)過(guò)程中更有經(jīng)驗(yàn)，并且有利于為指南的進(jìn)一步制定提供高質(zhì)量的證據(jù)[118]。高水平的?？浦行娜?994年約翰霍普金斯醫(yī)院成立的國(guó)家家族性胰腺腫瘤登記處(the National Familial Pancreas Tumor Registry，NFPTR)和1996年在利物浦成立的EUROPAC更利于國(guó)家直接參與并促進(jìn)胰腺癌檢測(cè)的順利進(jìn)行。

九、早期胰腺癌篩查未來(lái)發(fā)展方向

本共識(shí)制定的高危人群胰腺癌篩查處理決策流程見(jiàn)圖1。但胰腺癌總體發(fā)病率較低，篩查成本高，因此如何更有效地富集高危人群進(jìn)而使他們?cè)诤罄m(xù)的監(jiān)測(cè)中獲益是胰腺癌篩查的關(guān)鍵。未來(lái)的胰腺癌篩查應(yīng)考慮建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[120]和大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)[121]，應(yīng)用液體活檢和影像組學(xué)[122]等。同時(shí)胰腺癌篩查也應(yīng)兼顧成本與效益，優(yōu)化胰腺篩查程序，降低醫(yī)療成本[123]。

CP：慢性胰腺炎；NOD：新發(fā)糖尿??；PCN：胰腺囊性腫瘤；PanIN：胰腺上皮內(nèi)瘤變；MRI：核磁共振成像；MRCP：磁共振胰膽管成像；EUS：超聲內(nèi)鏡；CT：計(jì)算機(jī)斷層成像；HbA1c：糖化血紅蛋白；EUS-FNA：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢；MPD：主胰管圖1 高危人群胰腺癌篩查的處理決策流程圖

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

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柴寧莉(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，陳幼祥(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，丁震(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，戈之錚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)，郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)，何健(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，侯森林(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，胡兵(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，胡冰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，黃永輝(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，姜慧卿(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，姜軍梅(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)，蔣奎榮(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，蔣青偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，江月萍(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，金鋼(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，孔波(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，李惠凱(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李連勇(中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心)，李文(天津市人民醫(yī)院)，李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)，李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，令狐恩強(qiáng)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，劉改芳(河北省人民醫(yī)院)，劉俊(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，呂瑛(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，毛諒(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，潘陽(yáng)林(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，彭貴勇(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，覃山羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，仇毓東(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，沈珊珊(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，孫思予(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，王貴齊(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，王雷(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，王軼(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，夏明星(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，許國(guó)強(qiáng)(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，徐紅(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院)，閆超(南京大學(xué)生命科學(xué)院)，楊愛(ài)明(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，于紅剛(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)，張舒(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，鄭汝樺(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，智發(fā)朝(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，鐘良(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)，周平紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，祝蔭(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

執(zhí)筆者：沈珊珊(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)，李洪禎(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)，余媛媛(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)

審校：鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)