萬(wàn)廣亮 王磊 左玉明 王月光 左大鵬 于鐵強(qiáng) 屈偉 李立志

作者單位：063000 河北，唐山市第二醫(yī)院小兒骨科

脛骨骨折是兒童第三大常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折，大多數(shù)患兒可行保守治療，保守治療失敗或在某些特殊情況下才會(huì)選擇手術(shù)治療，如多發(fā)傷、伴神經(jīng)血管或者軟組織損傷的復(fù)雜骨折等。對(duì)于兒童脛骨干骨折，彈性髓內(nèi)釘 (elastic stable intramedullary nailing，ESIN) 因其微創(chuàng)、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、預(yù)后好、術(shù)后發(fā)生再骨折及感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，目前被公認(rèn)是最佳的固定方式。

兒童脛骨遠(yuǎn)干骺交界部 (distal tibia diaphyseal metaphyseal junction，DTDMJ) 骨折因鄰近骨質(zhì)膨大的干骺端，ESIN 固定后穩(wěn)定性較骨干差，理論上不適用 ESIN 固定。目前臨床上多采用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓接骨板 (minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療，但相對(duì)于 ESIN，切開(kāi)復(fù)位接骨板固定費(fèi)用較昂貴，手術(shù)操作較復(fù)雜，損傷也相對(duì)較大，并破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折端愈合。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試應(yīng)用改良 ESIN 技術(shù)治療兒童DTDMJ 骨折，Bauer 等、Shen 等依據(jù)術(shù)中復(fù)位的穩(wěn)定性，選用 2 根或多根 ESIN 治療，手術(shù)操作技術(shù)、原理與應(yīng)用 ESIN 治療骨干骨折類(lèi)似，并適當(dāng)加以改良，Harly 等則直接應(yīng)用發(fā)散式彈性釘?shù)姆椒ǎ靡灾委焹和?DTDMJ 骨折，均取得了滿意的療效。2009 年 1 月至 2018 年 12 月，我院共收治 37 例行 ESIN 治療且隨訪時(shí)間超過(guò) 1 年的 DTDMJ 骨折患兒，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 保守治療失敗的 DTDMJ 骨折(側(cè)方移位 >60%，或前、外成角 >10°，或內(nèi)、后成角 >5°)；(2) 年齡 <11 歲，體重 <50 kg；(3) 無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；(4) 隨訪時(shí)間至少 1 年。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非 DTDMJ 骨折；(2) 年齡 >11 歲或體重 >50 kg；(3) 病理性骨折或伴有神經(jīng)肌肉疾患；(4) 術(shù)后隨訪時(shí)間 <1 年；(5) 合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器官衰竭、惡性腫瘤等。

二、一般資料

本組共納入 37 例，其中男 21 例，女 16 例；年齡 5～11 歲，平均 8.8 歲；體重 20.5～49.5 kg，平均 31.2 kg。骨折的致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷 28 例，交通傷 5 例，高處墜落傷 4 例。側(cè)別：右側(cè) 22 例，左側(cè)15 例。35 例閉合骨折，2 例 Gustilo Ⅰ 型開(kāi)放性骨折；12 例粉碎性骨折，10 例橫形骨折，其余 15 例均為短斜形骨折 (骨折線長(zhǎng)度 <骨折處髓腔直徑2 倍)。24 例合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，7 例鄰近骺板，且復(fù)位后仍伴有明顯內(nèi)外翻畸形，選用閉合復(fù)位逆行 ESIN 固定。受傷后至手術(shù)時(shí)間 2～8 天，平均4.3 天；患兒入院后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的小腿全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片。

三、DTDMJ 定義

DTDMJ 骨折是依據(jù) AO 兒童長(zhǎng)骨骨折綜合分型所做的定義，具體見(jiàn)圖 1。

圖1 脛骨遠(yuǎn)干骺端是以脛腓骨遠(yuǎn)端骺板為底邊所做的較大的正方形所在區(qū)域，而小的正方形區(qū)域是單純以脛骨遠(yuǎn)端骺板為底邊所做，大、小正方形所交區(qū)域以外部分則被定義為 DTDMJ圖2 患兒，男，7 歲，DTDMJ 骨折 a、b：手法整復(fù)后左小腿全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片；c、d：術(shù)中 ESIN 固定后 X 線片；e、f：取內(nèi)固定術(shù)后 1.5 年小腿全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 The distal metaphysis of the tibia was marked by a big square with the distal epiphyseal plate of tibia and fibula as the bottom edge,while the small square was made with the distal epiphyseal plate of the tibia as the bottom edge;The part outside the intersection area of the big and small squares was defined as DTDMJFig.2 A 7-year-old boy with DTDMJ fracture a -b:Full-length AP and lateral X-ray images of the left lower limb after manual reduction;c -d:Intraoperative X-ray images after ESIN fixation;e -f:Full-length AP and lateral X-ray images of the lower limb 1.5 years after internal fixation removal

四、骨折愈合及畸形愈合定義

骨性愈合定義為骨折端在正側(cè)位 X 線片至少可見(jiàn) 3 層骨皮質(zhì)連續(xù)性完整；延遲愈合定義為術(shù)后6 個(gè)月僅 1～2 層骨皮質(zhì)連續(xù)性完整，7～12 個(gè)月達(dá)骨性愈合；不愈合則定義為連續(xù)觀察 6 個(gè)月無(wú)任何愈合跡象。正側(cè)位 X 線片上骨折端成角畸形 >4° 被認(rèn)為是畸形愈合，雙下肢不等長(zhǎng) ≥ 2 cm 被認(rèn)定為并發(fā)癥。

五、治療方法

1.手術(shù)方法：在股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下，基礎(chǔ)麻醉作為輔助，患兒取仰臥位，應(yīng)用 C 型臂 X 線機(jī)透視下定位進(jìn)針點(diǎn)，分別于脛骨近端內(nèi)、外側(cè)各做一長(zhǎng)約 1.5 cm 縱形手術(shù)切口，在距脛骨近端骺板以遠(yuǎn) 2 cm 處用開(kāi)口器于干骺端兩側(cè)分別開(kāi)一骨隧道，開(kāi)口器與骨干成 45° 角。選用髓腔最窄直徑 40% 左右 ESIN，于距釘頭 4～6 cm 處進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔最窄處直徑的 4～5 倍。然后先將 2 枚預(yù)彎好的直徑 2.5～4.0 mm ESIN (Sanatmetal公司，匈牙利) 從近端開(kāi)口處打入至骨折近端，在C 型臂 X 線機(jī)透視下助手牽引、復(fù)位骨折端，待復(fù)位滿意后再旋轉(zhuǎn) ESIN 以穿過(guò)骨折斷端，最后轉(zhuǎn)至2 枚 ESIN 最大離散角度進(jìn)入至距離骺板 0.5 cm 處，注意切勿損傷骺板。若打入 2 枚 ESIN 后骨折端仍不穩(wěn)定，則同法再打入 1 枚 ESIN 以增加復(fù)位后的穩(wěn)定性。若術(shù)中閉合復(fù)位失敗，則需以骨折端為中心在小腿遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約 2～3 cm 縱向切口，顯露骨折端后復(fù)位骨折端，同法打入 ESIN，ESIN 打入后留置于骨外 1 cm。

2.術(shù)后處理：術(shù)后均行包膝、踝長(zhǎng)腿石膏下托固定，術(shù)后 6 周復(fù)查 X 線片后去除石膏托，并囑患兒開(kāi)始主、被動(dòng)功能練習(xí)；之后每隔 6 周左右攝 X線片復(fù)查 1 次，觀察骨折端愈合情況決定患兒下床負(fù)重時(shí)間；于術(shù)后 6～10 個(gè)月骨折愈合良好后住院取出 ESIN；而后每隔半年復(fù)查 1 次，復(fù)查時(shí)均拍攝標(biāo)準(zhǔn)脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片。末次隨訪時(shí)查體若發(fā)現(xiàn)伴有下肢不等長(zhǎng)，則拍攝下肢站立位全長(zhǎng) X 線片，記錄下肢不等長(zhǎng)長(zhǎng)度。

六、評(píng)估指標(biāo)

記錄骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)Tornetta 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后傷肢功能。

結(jié)果

本組所有病例均閉合復(fù)位成功，無(wú)一例切開(kāi)。2 例粉碎性骨折行 2 枚 ESIN 固定后不穩(wěn)定，于內(nèi)側(cè)附加 1 枚 ESIN 增加復(fù)位穩(wěn)定性。7 例腓骨遠(yuǎn)端骨折，鄰近骺板，且復(fù)位后仍伴有明顯內(nèi)外翻畸形，選用閉合復(fù)位逆行 ESIN 固定。手術(shù)時(shí)間 39～86 min，平均 49.5 min；術(shù)中出血量 10～30 ml，平均 21.5 ml；住院時(shí)間 5～9 天，平均 6.7 天。本組隨訪時(shí)間 13～42 個(gè)月，平均 21 個(gè)月。骨折骨性愈合時(shí)間 10～50 周，平均 12.5 周。術(shù)后所有病例均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、下肢不等長(zhǎng)、ESIN松動(dòng)或折斷等并發(fā)癥。1 例術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻(外翻 6°)，2 例骨折延遲愈合 (骨性愈合時(shí)間分別為 32 周、50 周)；患兒末次隨訪時(shí)，依據(jù) Tometta踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 32 例，良 4 例，可 1 例，差 0 例，優(yōu)良率 97%。典型病例見(jiàn)圖 2。

討 論

兒童脛骨骨折較常見(jiàn)，大多數(shù)病例可行保守治療，而對(duì)于保守治療失敗或一些特殊的病例，如多發(fā)骨折或開(kāi)放性骨折的患者，則需要通過(guò)手術(shù)治療維持復(fù)位后的穩(wěn)定性。

脛骨遠(yuǎn)端骨折較少見(jiàn)，僅占所有兒童骨折的0.35%～0.45%，且臨床研究較少，手術(shù)治療方式仍存在較多爭(zhēng)議，固定物可選用 ESIN、經(jīng)皮克氏針、MIPO、外固定架等。選擇經(jīng)皮克氏針固定時(shí)，克氏針需要與骨干呈較小的銳角才能順利穿過(guò)并固定骨折端，且進(jìn)針點(diǎn)距離骨折線較近，復(fù)位穩(wěn)定性也較差，尤其對(duì)于體重較大的大齡兒童。近年來(lái) MIPO 技術(shù)因其創(chuàng)傷小，并且可以保護(hù)骨折端骨膜血運(yùn)，被廣泛應(yīng)用于成人脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得了良好的效果，并開(kāi)始被越來(lái)越多的小兒骨科醫(yī)師借鑒，應(yīng)用于大齡兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折。Heyworth等發(fā)現(xiàn)將接骨板置于距離股骨遠(yuǎn)端骺板 2 cm 或2 cm 以內(nèi)時(shí)，術(shù)后股骨遠(yuǎn)端會(huì)明顯出現(xiàn)膝外翻畸形。雖然脛骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)發(fā)育潛力較股骨遠(yuǎn)端小，但對(duì)于小年齡 DTDMJ 骨折患兒 MIPO 技術(shù)仍潛在導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn)，有研究建議對(duì)大齡兒童使用 MIPO 技術(shù)。本研究納入年齡 <11 歲患兒使用 ESIN，對(duì)于年齡 >11 歲的大齡患兒，其生長(zhǎng)發(fā)育潛力小，塑形能力差，而且對(duì)復(fù)位要求高，建議使用 MIPO 技術(shù)，既能降低接骨板、螺釘對(duì)骺板的影響，又可以獲得更好的復(fù)位及穩(wěn)定性。外固定架主要用于皮膚條件差或者開(kāi)放性骨折患兒，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥較多，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后約 50% 的患兒出現(xiàn)針道感染，有較高的再骨折發(fā)生率及關(guān)節(jié)僵硬。

對(duì)于脛骨骨干骨折，ESIN 中心髓內(nèi)固定最為常用，通過(guò) 2 枚預(yù)彎的彈性釘在髓內(nèi)交叉固定形成三點(diǎn)支撐，輔助并維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，其創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，而且療效滿意。但對(duì)于 DTDMJ骨折患兒，因骨折端鄰近骺板，不符合 ESIN 三點(diǎn)支撐原理，理論上并不適用 ESIN 治療。但近年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者應(yīng)用 ESIN 治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折并取得良好效果。2014 年 Cravino 等首次提出應(yīng)用 ESIN 治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折，研究中共納入18 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患兒，應(yīng)用傳統(tǒng)的 Métaizeau 技術(shù)復(fù)位并固定骨折端，所有患兒均隨訪至少 1 年以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患兒骨折均愈合良好，功能正常，并無(wú)雙下肢不等長(zhǎng)、再骨折及骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生，但 Cravino 應(yīng)用彈性釘釘尾穿過(guò)脛骨遠(yuǎn)端骺板，雖然最終隨訪時(shí)并未發(fā)現(xiàn)骨橋形成及骺板早閉等并發(fā)癥，但隨訪時(shí)間過(guò)短，而且病例數(shù)較少，并不具說(shuō)服力。2016 年 Shen 等通過(guò)加大 ESIN 弧度及增加彈性釘數(shù)量的方式治療兒童 DTDMJ 骨折，以增加復(fù)位后穩(wěn)定性，也獲得了良好的治療效果。2019 年 Harly 等則提出了一種新的彈性釘預(yù)彎方式，通過(guò)遠(yuǎn)端 ESIN 在骨折端發(fā)散、貼緊斷端的方式獲得復(fù)位穩(wěn)定性，也取得例良好效果，但僅納入13 例 DTDMJ 患兒，而且脛骨遠(yuǎn)干骺端兩側(cè)骨質(zhì)逐漸膨大，彈性釘預(yù)彎后很難緊貼骨折端及遠(yuǎn)端的兩側(cè)骨質(zhì)，起到理論上的加壓作用，生物力學(xué)上是否能維持復(fù)位穩(wěn)定性仍待進(jìn)一步論證。本研究主要采用 Shen 的治療理念，ESIN 預(yù)彎弧度是骨干骨折的1.3 倍，通過(guò)加大釘尾進(jìn)入干骺端的發(fā)散力量增加固定的穩(wěn)定性，如果 2 枚 ESIN 固定后仍不穩(wěn)定，則于脛骨近端內(nèi)側(cè)進(jìn)釘，再植入 1 枚 ESIN 以增加復(fù)位穩(wěn)定性。目前所有關(guān)于 ESIN 治療兒童 DTDMJ 骨折的研究均未涉及對(duì)于患兒體重的要求，而對(duì)于股骨干骨折，Moroz 等認(rèn)為體重超過(guò) 49 kg 的患兒，使用 ESIN 治療發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增高，是體重低于 49 kg 患兒的 5 倍。Shen 等和徐蘊(yùn)嵐等納入患兒體重最大均為 58.5 kg，本研究納入體重 <50 kg的患兒行 ESIN 固定，主要是出于考慮 ESIN 治療兒童 DTDMJ 骨折并非最佳適應(yīng)證，復(fù)位穩(wěn)定性較骨干差，對(duì)于體重接近成人的患兒，ESIN 固定后可能會(huì)增加術(shù)后骨折再移位、骨折延遲愈合及或不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端骨折是否需手術(shù)治療，目前仍存在爭(zhēng)議。羅雷茗等將 60 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒根據(jù)是否固定腓骨分成兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐蘊(yùn)嵐等研究中共有19 例 DTDMJ 骨折伴腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒，對(duì)移位 >60% 的腓骨骨折行 ESIN 固定，認(rèn)為移位 >60% 的腓骨骨折無(wú)法完全重塑，并可能影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究共計(jì) 24 例 DTDMJ 伴腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒，僅 7 例復(fù)位后內(nèi)外翻畸形比較明顯，選用閉合復(fù)位彈性釘固定，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)未行手術(shù)處理的腓骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折再移位、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，兒童 DTDMJ 骨折大多數(shù)可行石膏托固定保守治療，對(duì)于保守治療失敗或一些特殊的病例，如多發(fā)骨折或開(kāi)放性骨折的患者，可以選用ESIN 固定，通過(guò)增加彈性釘弧度及數(shù)量以增加固定后的穩(wěn)定性。相對(duì)其它固定方式，ESIN 固定創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，而且并發(fā)癥少，效果好。對(duì)于年齡 >11 歲、體重 >50 kg 的患兒，ESIN 并非堅(jiān)強(qiáng)固定，穩(wěn)定性相對(duì)較差，發(fā)生骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦使用。