王 瓊，黃琴紅，高 飛

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

肺移植是提高終末期呼吸衰竭患者生存率的唯一方法[1-2]。隨著肺移植技術(shù)的推廣和提高，更規(guī)范的免疫抑制方案、更優(yōu)的供肺保護方法逐漸被提出，兒童肺移植手術(shù)在我國也逐步得到開展，但總體數(shù)量仍偏少[3]，因此相關(guān)患兒術(shù)后護理經(jīng)驗也極其有限。我院作為中國最大的肺移植醫(yī)療機構(gòu)，在2020 年1 月至2020 年11 月期間，共開展肺移植手術(shù)118 例，其中兒童肺移植手術(shù)3 例。肺移植術(shù)后患兒在ICU 治療期間的護理難度較高，本文將3 例兒童肺移植患者護理和觀察情況匯總?cè)缦隆?/p>

1 一般資料

2020 年1 月至2020 年11 月本院完成肺移植手術(shù)118 例，其中3 例為兒童肺移植患者，包括男孩1例，女孩2 例，年齡分別為2 歲2 月、10 歲6 月、5歲5 月。3 例兒童肺移植患者中，病例1 行橫斷胸骨雙肺移植術(shù)，右肺冷缺血時間為5 小時30 分鐘，左肺冷缺血時間為7 小時20 分鐘，術(shù)中失血200 mL，輸血550 mL?？傋≡簳r間為7 個月，其中術(shù)前已住院5 個月。其術(shù)前氣管切開時間較長，因此雖然可脫呼吸機，但暫時無法拔除氣切套管，術(shù)后2 個月帶管出院，經(jīng)積極康復出院后1 個月已拔除氣切套管。病例2 行橫斷胸骨雙肺移植術(shù)，右肺冷缺血時間為8 小時34 分鐘，左肺冷缺血時間為9 小時30 分鐘，術(shù)中失血800 mL，輸血700 mL?；純耗挲g較長，術(shù)前情況較好，故總住院時間僅為17 天，隨即順利康復出院，出院后隨訪患兒恢復良好。病例3 行ECMO 輔助下橫斷胸骨雙肺移植術(shù)，右肺冷缺血時間為7 小時45 分鐘，左肺冷缺血時間為9 小時30 分鐘，術(shù)中失血800 mL，輸血700 mL?；純耗壳翱傋≡簳r間為3 個月，術(shù)前、術(shù)后均存在嚴重的呼吸性酸中毒，術(shù)后嘗試脫機拔管，因二氧化碳潴留再次行氣管插管、機械通氣，考慮短期內(nèi)難以脫機拔管，故行氣管切開術(shù)，目前間斷脫機鍛煉中，已轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)積極康復治療。3 例肺移植患兒具體資料見表1。

表1 一般資料情況

2 綜合護理

2.1 保護性隔離

肺移植術(shù)后患兒需行免疫抑制治療，免疫功能往往比較低下，需做好預防性保護隔離措施。我院胸科ICU 均為獨立的單間隔離病房，所有醫(yī)生、護士、護工等人員進入房間前需做好手衛(wèi)生，戴好帽子和口罩，接觸患兒前穿保護性隔離衣。房間內(nèi)物品表面、地面和墻面每天采用1000 mg/L 含氯消毒劑拖擦，每周協(xié)助本院院感處做好院感監(jiān)測[4]。每班盡可能固定安排單獨的醫(yī)生、護士管理患兒，避免病人之間的交叉感染。

2.2 持續(xù)密切監(jiān)護

肺移植患兒術(shù)后24 小時的血流動力學、氧合情況往往波動較大，因此，持續(xù)密切的監(jiān)護尤為重要[5-6]。由于肺移植術(shù)后患兒大多存在原發(fā)性移植物失功（PGD），因此在肺移植術(shù)后管理中一定要加強液體管理。由于此類患者需限制液體，同時需利尿減輕肺水腫，其往往液體較欠，通常存在容量不足。因此，術(shù)后往往需要使用去甲腎上腺素微泵維持血壓穩(wěn)定，護理過程中需要及時根據(jù)患兒的血壓情況調(diào)整用量。本文3 例患兒由于年齡較小，術(shù)后均存在心率偏快的情況，心電圖檢查均提示竇性心動過速。其中病例2 主要為麻醉蘇醒后不耐管，在拔除氣管插管后心率恢復正常。病例1 和病例3 心率快的原因為高熱，兩例患兒均為術(shù)前長期留置PICC 導管，術(shù)后考慮導管感染可能性較大，均予抽送血培養(yǎng)后拔除PICC 導管，導管拔除后患兒體溫逐步下降至正常，隨著體溫好轉(zhuǎn)，患兒心率情況逐步改善。

2.3 氣道護理

肺移植術(shù)后患兒需加強氣道管理[7]，患兒人工氣道盡量選擇帶聲門下吸引的氣管插管或氣切套管。在進行常規(guī)的經(jīng)口氣管插管或氣切套管吸痰時，要注意清理套囊附近的分泌物，以減少返流誤吸，同時注意清理口腔內(nèi)的分泌物。肺移植術(shù)后患者常規(guī)需反復進行纖支鏡檢查和灌洗[8]。在護理過程中，首先要積極完善纖支鏡操作所需要的所有用品，操作時患兒取平臥位，呼吸機設(shè)置為純氧、呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為0，適當運用小劑量鎮(zhèn)靜藥，做好肢體約束固定，以避免患兒躁動干擾操作，甚至意外拔管。在醫(yī)生進行檢查、治療操作的過程中，除了積極做好配合工作，還要重點關(guān)注患兒生命體征的變化，包括心率、血壓、血氧飽和度的波動情況，一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，立即停止操作，積極配合醫(yī)生完成急救工作。

2.4 導管護理

肺移植術(shù)后患兒手術(shù)復雜，術(shù)后早期病情變化快，故術(shù)后需留置較多有創(chuàng)導管監(jiān)測患兒相關(guān)血流動力學指標[9]。3 例肺移植患兒均接受橫斷胸骨雙肺移植術(shù)，其中僅1 例為術(shù)中使用中心插管VA-ECMO 輔助，雙肺移植結(jié)束后予撤出，術(shù)后未將ECMO 帶入ICU ；其余2 例則未應(yīng)用ECMO 輔助。與成人肺移植不同的是，成人肺移植往往需要攜帶ECMO 入ICU 繼續(xù)行心肺支持[10]，無形中會增加術(shù)后管道護理的難度。病例1患兒術(shù)前即氣管切開狀態(tài)，故術(shù)后繼續(xù)氣管切開行呼吸機輔助通氣；而病例2、3 患兒入ICU 時為經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助通氣，其中病例2 患兒術(shù)后恢復較好，順利脫機拔管，病例3 患兒則脫機困難，脫機拔管失敗后行氣管切開。3 例患兒術(shù)后均留置脈搏指示連續(xù)心排出量（PICCO）導管監(jiān)測心排出量、外周血管阻力、肺水指數(shù)等血流動力學指標，左右胸腔各留置胸腔引流管1 根，同時留置深靜脈置管、橈動脈置管、導尿管和鼻胃管各1 根。護理人員在上述導管的ICU 術(shù)后護理過程中，均嚴格按照院感要求的標準操作規(guī)程（SOP）進行護理操作，與醫(yī)生配合及時評估各導管保留的必要性，無需留置的導管盡早拔除，以減少相關(guān)導管感染的可能性。最終，病例1 患兒術(shù)后3 個月實現(xiàn)完全封堵氣切套管，病例2 患兒術(shù)后第1 天即實現(xiàn)經(jīng)口氣管插管拔除、脫機，病例3 患兒目前術(shù)后2 個月，間斷脫機鍛煉中，脫機時間逐日延長，未封堵氣切套管。

2.5 脫機后序貫護理

肺移植術(shù)后患者往往存在PGD，因此肺功能完全恢復需要一定的時間。因此，絕大部分肺移植術(shù)后患者脫機拔管后往往需要序貫使用無創(chuàng)吸氧裝置，包括經(jīng)鼻高流量吸氧裝置、無創(chuàng)呼吸機等。病例2 患兒術(shù)后恢復較快，術(shù)后順利脫機拔管后，序貫使用經(jīng)鼻高流量吸氧裝置，設(shè)置合適的濕化溫度（31 ～37℃）、吸氧濃度（35% ～60%）以及氣體流速（30 ～60 L/min），使患兒能夠安全、舒適地配合治護。病例1和病例3 患兒術(shù)后脫機困難，故均進行了氣管切開術(shù)，術(shù)后進行脫機鍛煉。因此，護理上主要關(guān)注氣切套管的妥善固定，以防止氣切套管的意外脫出。同時，在患兒脫機鍛煉期間，除了加強吸痰外，還要做好脫機期間的氣道濕化，主要采用加溫加濕的文丘里吸氧裝置（溫度設(shè)置在37 ～38℃，濕化效果根據(jù)痰液性狀調(diào)整），以防止痰液過干，造成痰液堵塞氣切套管，影響患兒安全。

2.6 快速康復鍛煉

虛弱目前被認為是一種臨床綜合征，其特征是跨多個生理系統(tǒng)的儲備減少[11-12]。虛弱綜合征可以預測許多醫(yī)學或外科人群短期和長期病死率[13-14]。而需要肺移植的晚期肺病患者絕大部分都存在虛弱的情況。因此，不論患者是術(shù)前還是術(shù)后存在虛弱的情況，我們均需要積極干預，以改善其虛弱的情況，促進其術(shù)后的康復。快速康復鍛煉是目前改善虛弱綜合征最有效和核心的方法，包括了運動、營養(yǎng)和心理護理[15-16]。也有越來越多的研究表明康復計劃的實施能夠改善移植患者的虛弱，并可能進一步改善移植后的結(jié)果[17]。同時，最近關(guān)于移植后虛弱綜合征的專家共識聲明也認為運動和營養(yǎng)干預是肺移植中虛弱管理未來重要的研究領(lǐng)域[18]。

在本文的3 例患兒的護理中，首先我們進行了相關(guān)的評估，包括虛弱評估（使用弗里德虛弱量表）[19]、認知和抑郁評估（使用蒙特利爾認知評估調(diào)查表）[20]、手握力以及疾病嚴重程度評估（使用APACHE Ⅱ評分）等，發(fā)現(xiàn)3 例患兒均存在不同程度的虛弱。因此，我們在3 例患兒術(shù)后入住ICU 期間積極地協(xié)助其進行快速康復鍛煉。在患兒胃腸道功能允許、循環(huán)相對穩(wěn)定的情況下，我們盡早開放鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在病例2 脫機拔管后、病例1 和病例3 氣管切開后，我們在其病情允許的情況下，盡早協(xié)助其進行自主進食鍛煉。病例2 患兒屬于年齡較大兒，基本可以配合我們的術(shù)后治療。因此，術(shù)后入ICU 后未予鎮(zhèn)靜治療，待患兒完全清醒、評估呼吸情況后，順利脫機拔管，拔管后積極鼓勵患兒進行自主肢體康復鍛煉、下床活動，加強與其溝通，對其進行心理疏導。該患兒配合度高，恢復快。病例1 和病例3 屬于低齡幼兒，配合度差、存在脫機困難的情況，術(shù)后入ICU 后均予瑞芬太尼、咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，盡量避免選擇丙泊酚，以盡量減少對患兒發(fā)育的影響。同時在患兒呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后逐步減停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用。在心理護理方面，選擇相對固定的護士管理患兒，增加與患兒的親近度，盡最大可能讓患兒配合治療。必要時間段將其父母帶入床邊，對患兒進行安慰、引導，最終兩位患兒均順利轉(zhuǎn)出ICU。其中病例1 已經(jīng)完全封堵氣切套管出院，病例3 則間斷脫機鍛煉中，目前脫機時間逐步延長，封管出院指日可待。

3 小結(jié)

兒童手術(shù)的術(shù)后管理本身就具有其特殊性，而兒童肺移植手術(shù)更是復雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥相對多，并且兒童本身的身心承受能力低，更是加大了術(shù)后管理的難度。通過分析3 例兒童肺移植患者的脫機時間、ICU 住院時間、總住院時間，不難發(fā)現(xiàn)年齡較大兒童術(shù)后恢復相對較快，而低齡幼兒的術(shù)后恢復時間長、護理難度大。對于這部分移植術(shù)后病人，護理人員更需要在保護性隔離、持續(xù)密切監(jiān)護、氣道護理、導管護理、脫機后序貫護理和快速康復鍛煉等方面加大護理力度和增加關(guān)注，從而提高患兒術(shù)后護理的質(zhì)量，為患兒盡早康復提供充足的保障。