吳澤宇，吳 帆，趙永明，楊 穎★

（1. 南充市中心醫(yī)院疼痛科，四川 南充 637000 ；2. 南充市精神衛(wèi)生中心藥學(xué)科，四川 南充 637000）

三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)。此類疼痛多表現(xiàn)為一種突然的、短暫的、尖銳的疼痛?？谇活M面部感染是一種常見的口腔疾病，多為細(xì)菌通過病灶牙或牙周組織進(jìn)入頜面和口咽區(qū)引起的感染?？谇活M面部深部感染時(shí)，初期臨床癥狀、表現(xiàn)不明顯，無典型感染癥狀，易被誤診為三叉神經(jīng)痛。近年來我院收治了1 例口腔頜面部感染誤診為三叉神經(jīng)痛的患者，現(xiàn)將其診療過程報(bào)道如下，以期為臨床上鑒別診斷口腔頜面部感染與三叉神經(jīng)痛提供參考。

1 病例資料

患者男性，83 歲，因“右側(cè)面部陣發(fā)性疼痛10 d”入院?；颊哂谌朐呵?0 d 因右側(cè)殘留牙根疼痛，到牙科對(duì)癥治療（具體不詳），術(shù)畢疼痛出現(xiàn)短暫緩解，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)眼眶外側(cè)、面部、口角疼痛，呈陣發(fā)性、刀割性疼痛，常于吃飯、講話時(shí)誘發(fā)。每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)無惡心嘔吐、無頭暈頭痛、無視物模糊、無神志不清等癥狀。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“三叉神經(jīng)痛”，予口服“卡馬西平片”，0.1 g/ 次，3 次/ 天，服藥后疼痛較前稍緩解，后因不規(guī)律服藥，疼痛較前加重，發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至數(shù)分鐘至半小時(shí)，服藥后疼痛緩解不明顯，遂就診于我院神經(jīng)外科門診，以“三叉神經(jīng)痛”收住神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。該患者既往無特殊病史，查體：體溫（T）：36.3℃，心率（P）：63 次/min，呼吸頻率（R）：18 次/min，血壓（BP）：123 mmHg/68 mmHg，神志清楚、對(duì)答切題，觸摸右側(cè)鼻旁誘發(fā)疼痛，右眼瞼稍腫脹，眼球活動(dòng)自如，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛。完善頭顱MRI 檢查，排外顱內(nèi)占位性病變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.28×109/L，C反應(yīng)蛋白：225.7 mg/L。神經(jīng)外科醫(yī)師交代三叉神經(jīng)痛手術(shù)方式，綜合考慮該患者一般情況，家屬要求轉(zhuǎn)入疼痛科行射頻熱凝術(shù)，遂轉(zhuǎn)入疼痛科繼續(xù)治療。再次查體：疼痛病容，神志清楚，右側(cè)面部疼痛明顯，局部腫脹，無波動(dòng)感，右上眼瞼腫脹、下垂，局部皮溫高，耳屏前壓痛明顯，余查體未見陽性體征，疼痛科醫(yī)師診斷：面部疼痛（三叉神經(jīng)痛？炎性疼痛？顳下頜關(guān)節(jié)炎？），復(fù)查感染指標(biāo)：血沉115 mm/H，C反應(yīng)蛋白314.65 mg/L，予以抗感染、止痛治療。因患者疼痛反復(fù)發(fā)作，完善口腔頜面部增強(qiáng)CT 示：右側(cè)顳間隙、顳下間隙、髁突周圍見感染灶，遂請(qǐng)口腔頜面外科醫(yī)師會(huì)診：局部穿刺抽吸出黃白色膿液，轉(zhuǎn)入口腔頜面外科繼續(xù)治療，在全麻下行“面部引流術(shù)，頜面部深部腫物探查術(shù)”，術(shù)后予抗感染治療。術(shù)后患者一般情況可，無特殊表現(xiàn)，后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪無再發(fā)疼痛。

圖1 完善口腔頜面部增強(qiáng)CT 示：右側(cè)顳間隙、顳下間隙、髁突周圍見感染灶

2 討論

口腔頜面部感染又稱頜周蜂窩組織炎，是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱，是口腔科的常見疾病，可發(fā)生于任何年齡段。其臨床表現(xiàn)具有感染的共性紅腫熱痛，有的感染間隙較深，臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)病初期不易明確診斷[1]?？谇活M面部感染的早期診斷主要依靠常規(guī)檢查，包括彩色多普勒超聲、CT及MRI 檢查等。感染原因多為繼發(fā)性感染，如牙源性、醫(yī)源性、腺源性、損傷性等[2]，其中兒童感染原因多為腺源性，成人感染原因多為牙源性。丁磊等[3]回顧性分析了311 例口腔頜面部感染患者的流行病學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)牙源性感染率高達(dá)70.4%。而朱磊[4]在對(duì)162 例口腔頜面部感染患者的治療分析中發(fā)現(xiàn)，牙源性感染占比高達(dá)74.1%。金煌等[5]對(duì)口腔頜面部感染的病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析表明，口腔頜面部感染以需氧菌感染為主，其次是需氧菌- 厭氧菌混合感染，需氧菌感染中以金黃色葡萄球菌感染為主，其次是溶血葡萄球菌感染?？谇活M面部感染的治療應(yīng)首先明確感染的病原菌種類，但近年來隨著抗生素使用的增多，病原菌耐藥現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，常見的需氧菌如金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林及氨曲南的耐藥率高達(dá)57.14% ～100.00%，故治療時(shí)應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，尋找敏感的抗生素進(jìn)行對(duì)癥治療[6]。口腔頜面部感染患者的病情進(jìn)展較為迅速，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如多間隙感染、腦膿腫、敗血癥及海綿竇血栓性靜脈炎等，給患者帶來進(jìn)一步的危害。口腔頜面部間隙感染并形成膿腫時(shí)，治療的最有效手段是膿腫切開引流術(shù)加抗生素抗感染治療，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的治愈率[7]。三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)病機(jī)制不明確。相關(guān)的病因?qū)W研究表明，血管受壓會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域疼痛，引起痛覺過敏現(xiàn)象。三叉神經(jīng)痛的發(fā)病特點(diǎn)以三叉神經(jīng)分布區(qū)域間歇性劇痛為主，可因刷牙、洗臉甚至吹風(fēng)誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。影響該病發(fā)生的因素很多，常見的有季節(jié)、性別和年齡，其冬季的發(fā)病率高于春季，女性病人多于男性病人，且患病人群以中老年人為主[8]。原發(fā)性三叉神經(jīng)的治療首先以藥物治療為主，常用藥物有卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、苯妥英鈉等，其他治療手段有微血管減壓術(shù)、球囊壓迫、立體定位放射治療、射頻熱凝術(shù)等[9]。手術(shù)治療選擇尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異也較大。外科常用方法中微血管減壓術(shù)使用Teflon 墊片與責(zé)任血管進(jìn)行隔離，對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行充分松解減壓，以達(dá)到治療目的，具有療效確切、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)[10]。但微血管減壓術(shù)需在全麻下進(jìn)行，對(duì)患者及術(shù)者的要求均較高，并不是所有三叉神經(jīng)痛患者的最優(yōu)選擇。立體定位放射治療是治療三叉神經(jīng)痛有效且侵襲性最小的術(shù)式，具有定位準(zhǔn)確、安全有效、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但該方法不能立即緩解疼痛，可能需要多次治療，具有一定的局限性[11]。球囊壓迫是通過機(jī)械壓迫三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的痛覺纖維，引起軸突損傷和脫髓鞘改變，阻斷痛覺傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到治療疼痛的目的，因其有效率高、易操作等特點(diǎn)被廣泛用于臨床。射頻熱凝術(shù)是通過溫控加熱的方式破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維而達(dá)到緩解疼痛的目的，因具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少及操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療中[12]。

口腔頜面部深部感染時(shí)，初期臨床癥狀、表現(xiàn)不明顯，無典型感染癥狀，且口服止痛藥物可能進(jìn)一步掩蓋病情，易被誤診為牙痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等其他疾病，延誤疾病的診治。當(dāng)感染進(jìn)一步擴(kuò)大形成膿腫時(shí)可表現(xiàn)出與其他疾病不一樣的特點(diǎn)，如頜面部腫脹、口服止痛藥物無效、感染指標(biāo)升高等。常見的牙痛表現(xiàn)為牙齦及顏面部陣發(fā)性疼痛，后期為持續(xù)性脹痛或跳痛，口腔檢查可見牙齦紅腫、張口受限、叩痛等，詳細(xì)口腔檢查可明確診斷。舌咽神經(jīng)疼痛部位常在舌根、扁桃體、咽部及外耳道處，常在進(jìn)食、吞咽、說話時(shí)誘發(fā)，疼痛部位噴可卡因可使疼痛緩解或消失。三叉神經(jīng)痛多表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)突然的、短暫的、尖銳的疼痛，常有“扳機(jī)點(diǎn)”存在，可通過頭顱MRI 檢查及三叉神經(jīng)反射電生理學(xué)檢測(cè)輔助診斷?？谇活M面部感染為口腔科專科疾病，發(fā)病初期癥狀不典型，其他科醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，可能發(fā)生漏診或誤診為其他疾病。導(dǎo)致本病例誤診為三叉神經(jīng)痛的主要原因有：1）病史了解不足，詢問到牙科就診病史時(shí)應(yīng)考慮口腔科病種，并及時(shí)深入了解相關(guān)病史，查找真正病因。2）院外不規(guī)律服藥史掩蓋病情，且疼痛表現(xiàn)為頜面部疼痛，且口服卡馬西平有效，給臨床醫(yī)師造成一定困擾。3）先入為主的病種考慮，觀察到不典型的扳機(jī)點(diǎn)表現(xiàn)即診斷為三叉神經(jīng)痛，未及時(shí)與其余診斷進(jìn)行鑒別。

在臨床工作中，臨床醫(yī)師要仔細(xì)詢問患者的發(fā)病史、就診史，仔細(xì)查體，完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，當(dāng)臨床指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)明確異常的原因。本病例診斷為“三叉神經(jīng)痛”時(shí)感染指標(biāo)稍偏高，但并未進(jìn)一步尋找感染指標(biāo)偏高的原因，是導(dǎo)致本例患者誤診的主要原因。臨床診斷過程中當(dāng)出現(xiàn)不確定診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，明確診斷，同時(shí)時(shí)刻了解患者病情的變化特點(diǎn)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，不斷做出調(diào)整，使患者得到最佳治療。