沈 慧，張雪芬，孫曉宇，張 費(fèi)，徐 莉

（宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 宿遷 223800）

腦卒中是一種發(fā)病突然且發(fā)展迅速的腦出血性或缺血性疾病，在我國居民死亡原因中居于首位，發(fā)病率約為1.23% ；有80% ～85% 的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙，且康復(fù)效果也不盡如人意[1-3]。在腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程中，上肢功能的恢復(fù)尤為重要。經(jīng)皮穴位電刺激是電刺激和中醫(yī)結(jié)合的一種康復(fù)療法，主要通過穴位刺激來達(dá)到康復(fù)目的[4]。運(yùn)動(dòng)想象療法是為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的想象訓(xùn)練，有助于激活神經(jīng)活動(dòng)區(qū)域，改善肢體的活動(dòng)能力[5]。經(jīng)皮穴位電刺激與運(yùn)動(dòng)想象療法兩者結(jié)合的相關(guān)研究相對(duì)較少。本文以2021 年1 月至2022 年2 月我院收治的116 例軟癱期腦卒中患者為研究對(duì)象，旨在分析經(jīng)皮穴位電刺激與運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中軟癱期患者中選取116 例患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）知曉研究內(nèi)容，自愿參與，并簽署知情同意書；2）符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦CT 檢查得到確診，且為首次發(fā)病；3）臨床表現(xiàn)為偏癱，且偏癱側(cè)上肢的肌力低下或消失；4）布氏（Brunnstrom）偏癱分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。5）簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＞24 分，運(yùn)動(dòng)想象問卷（MIQ）評(píng)分＞25 分。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）由其他原因?qū)е碌哪X功能損害；2）入院前存在上肢功能障礙；3）入院前3 個(gè)月內(nèi)服用過肌肉松弛劑；4）合并心力衰竭、惡性腫瘤或肝腎功能障礙；5）合并精神疾病或語言功能障礙。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)編號(hào)分組法其分為對(duì)照組（58 例）和研究組（58 例）。兩組資料見表1，對(duì)比分析無顯著性差異（P＞0.05），且將資料上報(bào)至倫理委員會(huì)，已獲得批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組患者常規(guī)康復(fù)治療，包括每日翻身、正確臥姿訓(xùn)練、上肢刷擦、拍打刺激，肩前屈、外展，肘屈伸、腕伸展、指關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。在康復(fù)期間均由家屬與康復(fù)醫(yī)生陪同，可根據(jù)患者的自身恢復(fù)狀況適當(dāng)延長訓(xùn)練時(shí)間，訓(xùn)練期間若患者出現(xiàn)任

何不適需立即結(jié)束訓(xùn)練，適當(dāng)休息。30 min/次，2 次/d，連續(xù)治療6 周。

1.2.2 研究組 研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療，具體治療方法如下：1）經(jīng)皮穴位電刺激：（1）治療儀器及取穴。選用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀〔生產(chǎn)廠家：北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司；產(chǎn)品注冊號(hào)：京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2260638 號(hào)；型號(hào)：KD-2A 〕進(jìn)行治療。確定穴位：患側(cè)的肩髃穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴。（2）參數(shù)設(shè)置。將電刺激儀調(diào)至針刺模式，頻率：1 ～4 Hz，輸入脈沖寬度：0.2 ～0.3 ms，電流強(qiáng)度以患者能耐受為宜。（3）操作方法。指導(dǎo)患者取坐位，將一次性自粘電極片（50 mm×50 mm）貼于對(duì)應(yīng)穴位，接通電針儀進(jìn)行持續(xù)刺激，30 min/ 次，6 次/ 周，連續(xù)治療6 周。2）運(yùn)動(dòng)想象療法：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，在進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療期間，開展運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。先由康復(fù)治療師示范動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體完成相應(yīng)動(dòng)作，讓其感受正確的運(yùn)動(dòng)模式和肢體運(yùn)動(dòng)過程。然后向患者播放康復(fù)訓(xùn)練視頻，讓其隨視頻進(jìn)行想象訓(xùn)練，視頻內(nèi)容包括手臂、腕、手的活動(dòng)及與功能性日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（ADL）相結(jié)合的動(dòng)作。遵循從簡單到復(fù)雜的動(dòng)作訓(xùn)練原則，每個(gè)動(dòng)作觀看完回憶想象5 次，每次訓(xùn)練持續(xù)約30 min，6 次/ 周，連續(xù)治療6 周。注意事項(xiàng)：在治療前保持病房安靜，全程對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作指導(dǎo)，確保其在治療師或家屬的督促下配合完成運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力 分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后及治療6 周后以改良Barthel 指數(shù)（Modified barthel index，MBI）作為評(píng)估工具，評(píng)估日常生活能力。MBI 涵蓋了修飾、洗澡、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、膀胱控制、吃飯、上樓梯、穿衣等指標(biāo)內(nèi)容，各指標(biāo)的分值均為0 ～5 分，評(píng)分越高說明日常生活能力越高。

1.3.2 上肢功能 本研究以Fugl-Meyer 評(píng)定量表中的上肢部分量表（Fugl-Meyer Assessment of upperextremity，F(xiàn)MA-UE）作為評(píng)價(jià)工具，評(píng)估上肢功能。FMA-UE 共包括33 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的分值均為0～2 分，總分為66 分，評(píng)分越高說明患者的上肢功能越好[6]。

1.3.3 表面肌電信號(hào)（sEMG） 分別于治療前、治療6 周后采用NDI-092 肌電誘發(fā)電位儀（選用規(guī)格為3.0 cm×3.5 cm 的電極片）采集兩組患者偏癱側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌的表面肌電信號(hào)（sEMG）。測試前用酒精棉球擦拭皮膚，電極放置于每組采樣肌肌腹最豐滿處，記錄電極與參考電極間距15 mm 且與肌束走向平行。受試者取端坐位或平臥位，分別做肩外展、屈肘、伸肘、腕背伸動(dòng)作，各組動(dòng)作均重復(fù)做三次，采集肌電信號(hào)時(shí)域范圍的均方根值（RMS）及肌電積分值（iEMG），取三者的均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0、Excel 等研究工具統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料±s以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）] 以χ2 檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組日常生活能力比較

兩組腦卒中軟癱期患者M(jìn)BI 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較、交互作用比較差異顯著（P＜0.05）。其中，治療4 周、6 周的MBI 評(píng)分比較，研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳情如表2 所示。

表2 治療前后兩組患者日常生活能力的對(duì)比（分，± s）

表2 治療前后兩組患者日常生活能力的對(duì)比（分，± s）

注：F 時(shí)間=133.963，P ＜0.001；F 組別=27.415，P ＜0.001；F 交互=5.360，P=0.002；* 與同組治療前比較，P ＜0.05；** 與同組治療2 周后比較，P ＜0.05，*** 與同組治療4 周后比較，P ＜0.05。

組別 MBI 評(píng)分治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療6 周后對(duì)照組（n=58） 43.88±11.47 48.55±8.75* 55.24±12.73** 62.40±10.24***研究組（n=58） 44.40±11.21 50.35±9.85* 65.22±11.94** 70.69±9.17***t 值 0.247 1.040 4.355 4.593 P 值 0.805 0.300 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者上肢功能的對(duì)比

兩組腦卒中軟癱期患者FMA-UE 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較、交互作用比較差異顯著（P＜0.05）。其中，治療4 周、6 周的FMA-UE 評(píng)分比較，研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)詳情如表3 所示。

表3 治療前后兩組患者上肢功能的對(duì)比（分，± s）

表3 治療前后兩組患者上肢功能的對(duì)比（分，± s）

注：F 時(shí)間=69.722，P ＜0.001；F 組別=15.684，P ＜0.001；F 交互=8.858，P ＜0.001；* 與同組治療前比較，P ＜0.05；** 與同組治療2 周后比較，P ＜0.05，*** 與同組治療4 周后比較，P ＜0.05。

組別 FMA-UE 評(píng)分治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療6 周后對(duì)照組（n=58） 7.56±2.39 9.10±8.22* 12.68±8.84** 14.92±10.45***研究組（n=58） 6.55±3.25 11.35±8.18* 16.19±8.23** 22.92±11.09***t 值 1.907 1.478 2.213 3.998 P 值 0.059 0.142 0.029 0.000

2.3 治療前后兩組患者上肢sEMG 的對(duì)比

兩組治療前偏癱側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌sEMG 的RMS、iEMG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，研究組偏癱側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌sEMG 的RMS、iEMG均高于對(duì)照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)詳情如表4 所示。

表4 治療前后兩組患者上肢sEMG 的對(duì)比（± s）

表4 治療前后兩組患者上肢sEMG 的對(duì)比（± s）

注：* 與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別 RMS（μV） iEMG（μVs）治療前 治療6 周后 治療前 治療6 周后對(duì)照組（n=58） 0.70±0.20 1.38±0.48* 15.22±1.29 22.68±2.64*研究組（n=58） 0.69±0.19 1.62±0.50* 15.06±1.32 24.03±2.89*t 值 0.276 2.637 0.660 2.627 P 值 0.783 0.010 0.510 0.010

3 討論

上肢功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，其特點(diǎn)是恢復(fù)潛力差、恢復(fù)時(shí)間長，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，需通過康復(fù)治療改善上肢功能[7]。選擇合理且可行的干預(yù)方法對(duì)提高腦卒中患者的上肢功能及日常生活能力具有重要意義。將中醫(yī)針刺療法與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激充分結(jié)合，形成經(jīng)皮穴位電刺激療法，能夠擴(kuò)大取穴面積，無需精準(zhǔn)取穴，具有無創(chuàng)傷、無副作用、操作簡便等優(yōu)勢[8-10]。中醫(yī)認(rèn)為，軟癱期腦卒中屬于“痿證”范疇，通常選取手足陽明經(jīng)穴治療，常用穴位有肩髃穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴等。研究指出，經(jīng)皮穴位電刺激療法能刺激穴下肌肉，促進(jìn)上肢肌肉的運(yùn)動(dòng)，以此提高肌力水平，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[11-12]。想象運(yùn)動(dòng)療法能夠使患者通過有意識(shí)的想象訓(xùn)練激活腦神經(jīng)傳導(dǎo)、刺激腦神經(jīng)皮質(zhì)區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)反射功能的恢復(fù)，并且通過想象運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也能刺激肌肉活動(dòng)，對(duì)肢體功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[13-15]。寇潔等[16]研究證實(shí)，想象運(yùn)動(dòng)療法能改善腦卒中偏癱患者上肢、下肢的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后及6 周后，研究組患者的FMA-UE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，且存在交互效應(yīng)。說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)能有效改善軟癱期腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，效果比單純康復(fù)訓(xùn)練更顯著。在日常生活能力的對(duì)比中，雖然治療2 周后兩組患者的MBI 評(píng)分比較無明顯差異，但隨著康復(fù)治療的不斷進(jìn)行，研究組患者的MBI 評(píng)分在治療4 周后及6 周后均明顯高于對(duì)照組患者，且組間、時(shí)間存在交互效應(yīng)。說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)能有效改善軟癱期腦卒中患者的日常生活能力，提高其生活質(zhì)量。sEMG 是評(píng)估肢體康復(fù)效果的重要指標(biāo)，可通過量化方式展現(xiàn)肌肉的功能，其中iEMG 能對(duì)肌肉活動(dòng)的強(qiáng)弱進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，RMS 與興奮節(jié)律同步化運(yùn)動(dòng)單位募集相關(guān)，能展現(xiàn)肌肉的激活程度。本研究中，治療6 周后研究組患者偏癱側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌sEMG 的RMS、iEMG 均顯著高于對(duì)照組患者，說明聯(lián)合康復(fù)治療手段在改善上肢肌肉方面效果顯著，分析其原因在于聯(lián)合治療方法能使肌肉得到充足的運(yùn)動(dòng)，提升運(yùn)動(dòng)功能，并且通過穴位電刺激可使上肢肌肉處于興奮狀態(tài)，對(duì)改善上肢功能具有積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)軟癱期腦卒中患者進(jìn)行治療的效果顯著，能改善上肢功能，提高日常生活能力，增強(qiáng)上肢肌力，值得臨床應(yīng)用和推廣。