吉安平，張 杰

（江蘇省中醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

足踝部是人體重要的承重關(guān)節(jié)，該部位的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微而復(fù)雜，臨床可見的病種亦繁多[1]。在日常生活中，足踝部關(guān)節(jié)活動頻繁，負(fù)重較大[2]，但是人們對該關(guān)節(jié)的保護(hù)意識相對薄弱。足踝部疾病的臨床表現(xiàn)多為疼痛、紅腫[3]，一般沒有特異性，給臨床診治帶來困難[4]。臨床診斷一般需要結(jié)合輔助檢查，包括CT、MRI、SPECT/CT、超聲等，不同的輔助檢查均有其優(yōu)缺點[5]。根據(jù)臨床應(yīng)用范圍，MRI 不適宜體內(nèi)有金屬植入物的患者；CT 亦受金屬植入物的影響，對于病變的定位可能不準(zhǔn)確；超聲多用于診斷軟組織損傷、韌帶受損等，在骨關(guān)節(jié)病變中應(yīng)用受限[6]。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）/CT 結(jié)合解剖、功能性顯像[7]，能夠反映局部病變位置的器官功能和代謝變化情況，為足踝部病變的臨床診斷提供了新的輔助檢查思路，但是目前臨床應(yīng)用不足。本研究通過對SPECT/CT 和MRI 對骨病變型、軟組織病變型、關(guān)節(jié)病變型足踝疾病的診斷價值進(jìn)行分析，觀察SPECT/CT 的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2018 年6 月至2022 年6 月于我院接受治療的足踝部疾病患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）于我院進(jìn)行SPECT/CT 足踝部顯像檢查，同時在該檢查前后15 天內(nèi)進(jìn)行了MRI 足踝部檢查；2）于影像學(xué)檢查后在我院進(jìn)行手術(shù)治療，明確病變情況；3）病歷資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療前未進(jìn)行SPECT/CT 足踝部顯像檢查或MRI 足踝部檢查者。

1.2 方法

1.2.1 足踝部MRI 檢查 采用飛利浦SIEMENS Verio 3.0T 磁共振儀器采集圖像，圖像采集至少分別覆蓋短軸位、矢狀位、冠狀位各1 個，掃描序列為常規(guī)T1W1、T2W1 以及質(zhì)子密度加權(quán)像。

1.2.2 SPECT/CT 足踝部顯像檢查 采用SPECT/CT 儀進(jìn)行檢查，骨顯像探頭為GE Discovery 670 雙探頭，16 排采集圖像，雙探頭均配置有高分辨準(zhǔn)直器。于檢查前對患者靜脈注射顯像劑99Tcm-MDP925MBq，其放化純度不小于95%，注射后2 ～4 小時內(nèi)對其進(jìn)行檢查。檢查時患者取仰臥位，雙腿屈曲，雙足分開置于檢查床上。對患者足踝部進(jìn)行顯像和CT 融合，足踝部骨斷層顯像參數(shù)設(shè)置：矩陣128×128，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0 倍，能峰140 KeV；CT 參數(shù)設(shè)置：矩陣512×512，層厚1.25 mm，電流50 ～150 mA，管電壓120 kv。

1.2.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 患者進(jìn)行上述檢查的圖像均由2名放射科醫(yī)生或2 名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生一同閱片診斷，如果出現(xiàn)診斷結(jié)果不同，則請相應(yīng)科具備高級職稱的醫(yī)生（非上述2 人）閱片進(jìn)行診斷，以其診斷為準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)所見以及臨床醫(yī)生診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。病變類型：根據(jù)術(shù)中所見和臨床醫(yī)生的最終診斷將病變分為以下3 種類型：1）骨病變型，具體為骨腫瘤、游離骨、軟骨炎、骨折等；2）軟組織病變型，具體為筋膜炎、肌腱撕裂、肌腱炎等；3）關(guān)節(jié)病變型，具體為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以% 表示，采用卡方檢驗；兩種方法的診斷價值采用Mcnemar 檢驗。以P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各種足踝部病變患者的一般資料

本研究根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共計納入研究對象59例，其中男性27 例（45.76%），女性32 例（54.24%）；年齡15 ～80 歲，平均（46.78±16.41）歲。其中雙足患病者共計3 例，單足患病者共計56 例，共62 只患足。根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷，病灶共計178 個，其中骨病變型、軟組織病變型、關(guān)節(jié)病變型病灶分別為38 個（21.35%）、34 個（19.10%）、106 個（59.55%）；根據(jù)SPECT/CT 檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量為196 個，其中骨病變型、軟組織病變型、關(guān)節(jié)病變型病灶分別為58 個（29.59%）、24 個（12.24%）、114 個（58.16%）；根據(jù)MRI 檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量為211 個，其中骨病變型、軟組織病變型、關(guān)節(jié)病變型病灶分別為47個（22.27%）、76 個（36.02%）、88 個（41.71%）。根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)最終明確診斷的病灶情況如表1 所示。

表1 SPECT/CT 和MRI 發(fā)現(xiàn)的真實病灶情況[例(%)]

2.2 SPECT/CT 和MRI 診斷價值的比較

SPECT/CT 和MRI 診斷足踝部疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），二者聯(lián)合診斷的靈敏度以及陽性預(yù)測值均高于二者單獨診斷（P＜0.05）。詳見表2。

表2 SPECT/CT 和MRI 診斷價值的比較

2.3 SPECT/CT 和MRI 對不同類型足踝病變的診斷價值

對于骨病變型、軟組織病變型、關(guān)節(jié)病變型的足踝病變，二者聯(lián)合診斷的靈敏度和陰性預(yù)測值均高于其單獨診斷（P＜0.05）。SPECT/CT 對骨病變型的診斷靈敏度高于MRI（P＜0.05），對軟組織病變型的診斷特異度高于MRI（P＜0.05）。詳見表3。

表3 SPECT/CT 和MRI 對不同類型足踝病變的診斷價值

3 討論

足踝部關(guān)節(jié)具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，該部位是人體的大關(guān)節(jié)之一[8]，具有位置低、承重大的特點[9]，同時該部位的生物力學(xué)亦十分復(fù)雜，負(fù)擔(dān)著日常行走、負(fù)重等功能。人們在日常生活中離不開足踝部關(guān)節(jié)的運動支持，該部位的活動頻繁，因此受傷的機(jī)會較多。臨床常見的足踝部受傷原因包括運動、擠壓、墜落、扭傷、醫(yī)源性損傷等[10]，結(jié)合細(xì)微、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)特點，其損傷時亦有很大機(jī)會累及鄰近周圍組織，包括韌帶、滑膜、血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉或骨骼等[11]。目前臨床對于足踝部病變的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來關(guān)節(jié)鏡治療亦較為常見。但是針對性治療的前提是明確診斷，輔助檢查能夠為臨床明確診斷提供可靠依據(jù)。隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可供選擇的輔助檢查手段增多，但是不同的輔助檢查有不同的局限性，在臨床診斷時需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病因等選擇診斷價值較高的檢查。SPECT/CT 是一種多模態(tài)影像技術(shù)，結(jié)合解剖影像和功能影像，在骨顯像掃描、腫瘤、腦梗死中的應(yīng)用均具有較高的價值。本研究主要是觀察其對于足踝部不同病變類型的診斷價值。根據(jù)本研究結(jié)果，以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT/CT 和MRI 相比，二者發(fā)現(xiàn)的骨病變型和關(guān)節(jié)病變型真實病灶均為SPECT/CT 多于MRI，但是軟組織病變型真實病灶為MRI 多于SPECT/CT。這可能與SPECT/CT 對于骨顯像更為靈敏、MRI 對于軟組織顯像更為靈敏有關(guān)。本研究的結(jié)果顯示，SPECT/CT 對于骨病變類型的足踝關(guān)節(jié)疾病具有較高的靈敏性，SPECT/CT 的顯像劑通過靜脈注入體內(nèi)，一段時間后，與機(jī)體骨組織中的羥基磷灰石晶體結(jié)合，通過顯像能夠反映出患者的成骨活性變化情況，以及代謝變化情況[12]。關(guān)節(jié)病變型足踝部疾病在臨床上較為常見，具有病因復(fù)雜的特點，不同病程階段的損傷累及范圍有所不同。陳肖玥等[13]的研究顯示，SPECT/CT 對于關(guān)節(jié)病變的診斷靈敏度較高，可靈敏地顯像關(guān)節(jié)病變。但本研究的結(jié)果顯示，SPECT/CT 和MRI 的診斷靈敏度相差無幾，這可能與儀器的分辨率、儀器與顯像劑的匹配度不同有關(guān)。通過對軟組織病變診斷價值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)SPECT/CT的診斷靈敏度較低，診斷特異度較高；MRI 的診斷靈敏度較高，診斷特異度較低；這反映出SPECT/CT 對于軟組織病變顯像不足的短板（不易觀察到軟組織的病變，需要對與軟組織附著的繼發(fā)性骨病變顯像，間接反映出軟組織病變）[14-15]，但是其對于軟組織足踝部病變的顯像可提示患者的病變階段為活動期。MRI能夠早期發(fā)現(xiàn)軟組織病變，靈敏度較高。通過診斷價值分析，發(fā)現(xiàn)MRI 和SPECT/CT 對于足踝部疾病的診斷價值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但是二者聯(lián)合診斷的價值均優(yōu)于單獨診斷（P＜0.05），可提高診斷效能。SPECT/CT 對于軟組織病變型足踝部損傷診斷的靈敏度較低，特異度較高，對于關(guān)節(jié)病變型的特異度較低；而MRI 則與SPECT/CT 相反，對于軟組織病變型足踝部損傷診斷的靈敏度較高，特異度較低，對于關(guān)節(jié)病變型的特異度較高，二者聯(lián)合診斷能夠互補(bǔ)缺點，提高診斷效能。

綜上所述，SPECT/CT 和MRI 對于足踝部病變均具有診斷價值，且診斷效能無統(tǒng)計學(xué)差異，二者聯(lián)合檢查能夠提高診斷效能，SPECT/CT 對于軟組織病變具有較高的特異性，在臨床輔助診斷中可作為一種選擇。但是由于本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，術(shù)后隨訪影像資料偏少，因此可能存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步采用前瞻性方法繼續(xù)觀察。