彭昌麗，馬 城，陳源凱，梁有祿

（來賓市人民醫(yī)院放射科，廣西 來賓 546100）

乳腺腫塊是乳腺疾病患者的常見體征。多數(shù)乳腺腫塊均為乳腺良性病變，如乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫等，但大部分乳腺癌患者亦表現(xiàn)為乳腺腫塊。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，部分地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤之首[1]。磁共振具備壓脂序列、DWI 序列和3D動態(tài)增強序列，對軟組織有很高的分辨率，是一種無創(chuàng)、可重復實施的檢查方法，能實現(xiàn)雙乳同時成像，且不受患者年齡、體型、腺體類型、病變大小及部位的影響[2]。本文重點討論磁共振動態(tài)增強時間- 信號強化（TIC）曲線聯(lián)合擴散加權成像及表觀擴散系數(shù)（DWI-ADC 值）在乳腺腫塊定性診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020 年6 月至2022 年4 月期間收治的40 例乳腺腫塊患者的臨床資料。這些患者均為女性，年齡12 ～78 歲，均值為46.3 歲，觸及腫塊最大長徑10.7 cm，最小長徑1.0 cm，均值為6.2 cm。病例納入標準：1）病情經術后病理學檢查或乳腺穿刺病理組織學檢查得到確診；2）乳腺疾病均為原發(fā)性；3）單側乳腺患病；4）診斷前未實施任何干預和治療措施；5）對本研究了解、知情，并自愿參與及配合。病例排除標準：1）合并其他惡性腫瘤；2）乳腺疾病為繼發(fā)性；3）合并心血管疾?。?）合并精神疾病或認知功能障礙；5）對檢查無法配合。

1.2 方法

使用西門子公司生產的Magnetom Skyra3.0T 超導磁共振成像系統(tǒng)進行檢查，檢查體位為俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內。先行常規(guī)抑脂橫斷面T2WI、DWI（b=0 mm2/s，800 mm2/s）、T1WI 不 壓 脂 橫 斷 面掃描，掃描參數(shù)：T2WI ：SE-TR 為8090 ms，TE 為79 ms，F(xiàn)A 為120 ；DWI ：EP-TR 為8300 ms，TE 為58 ms，F(xiàn)A 為90，層厚為3.0 mm，層間距為0 mm；T1WI ：GR-TR 為6 ms，TE 為2 ms，F(xiàn)A 為8，層 厚為1.0 mm，層間距為1.0 mm。平掃發(fā)現(xiàn)病灶后經肘靜脈快速團注Gd-DOTA（由江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產，規(guī)格：15 mL:5.654 g，以釓特酸葡胺計），用量為0.2 mL/kg，注射流率為2.0 mL/s。對比劑注射完成后以相同流率注入20 mL 生理鹽水。采用3D 快速動態(tài)增強GR 序列行DCE-MRI，即注藥前平掃1 次，注藥6 min 內對病灶進行5 次重復掃描，每周期的掃描持續(xù)時間約為50 s，每次獲得143 幅強化圖像，掃描參數(shù)：TR 為4 ms，TE 為2 ms，F(xiàn)A 為10，矩陣為403 mm×448 mm，F(xiàn)O 為320 mm×320 mm，層厚為1.0 mm，層間距為0.2 mm。最后掃描一組抑脂T1WI冠狀面圖像，用于完成橫斷面病灶定位及觀察腋窩淋巴結顯示情況，掃描參數(shù)：TR 為4 ms，TE 為1 ms，F(xiàn)A 為9，層厚為3.0 mm，層間距為0 mm。圖像后處理：在西門子公司提供的syngo.via 工作站以專用的乳腺MR 軟件進行數(shù)據(jù)后處理，強化明顯區(qū)域為感興趣區(qū)（ROI），繪制出TIC 曲線。ROI 強化曲線的相關定義：在工作站上對ROI 進行信號強度測定，ROI 應避開囊性病變區(qū)、液化壞死區(qū)和血管區(qū)。TIC 曲線Ⅰ型為緩慢流入型，增強信號為持續(xù)上升；Ⅱ型為平臺型，病變于動態(tài)增強早期時相強化達峰值后，中后期信號強度維持在一個平臺水平；Ⅲ型為快速流出型，病變于動態(tài)增強早期時相強化率迅速升高達峰值后即刻降低。動態(tài)增強早期強化的病變均測量DWI-ADC值，利用后處理工作站同步顯像，繪制增強曲線的同時測量對應ROI 的DWI-ADC 值，大范圍病變需多點測量，取最小DWI-ADC 值[3]。

1.3 觀察指標

觀察并記錄40 例乳腺腫塊患者的病理診斷結果。觀察并記錄40 例乳腺腫塊患者的MRI 平掃及增強掃描結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用%表示，計量資料用±s表示，分別行χ2 檢驗、t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

40 例乳腺腫塊患者的病理診斷結果：良性病變患者15 例，包括乳腺腺病瘤患者2 例，乳腺纖維腺瘤患者6 例，乳腺導管內乳頭狀瘤患者2 例，乳腺良性葉狀腫瘤患者3 例，乳腺炎性肉芽腫患者1 例，乳腺囊腫伴感染患者1 例；惡性病變患者25 例，包括乳腺浸潤性小葉癌患者1 例，乳腺浸潤性導管癌患者19 例，乳腺導管內癌患者3 例，乳腺黏液癌患者1 例，乳腺交界性葉狀腫瘤1 例。

2.2 MRI 平掃及增強掃描結果

經MRI 平掃顯示，40 例乳腺腫塊患者T1WI 呈稍低/ 等信號，T2WI 呈稍高/ 高信號，其中15 例乳腺良性腫塊患者腫塊內部信號多分布均勻，邊界清晰，邊緣光滑，有淺分葉，增強掃描大部分呈均勻強化，DWI 圖像多呈等信號/低信號，相應ADC 圖像呈等/高信號；15 例乳腺良性腫塊患者中，有12 例患者腫塊的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，僅有3 例患 者 腫 塊 的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s；15 例乳腺良性腫塊患者的TIC 曲線：Ⅰ型12 例，Ⅱ型3例，Ⅲ型0 例。25 例乳腺惡性腫塊患者腫塊的內部信號多不均勻，邊界不清，邊緣多伴有毛刺或呈深分葉征，增強掃描多呈不均勻強化，DWI 圖像多呈稍高/ 高信號，相應的ADC 圖像呈等/ 低信號；25例乳腺惡性腫塊患者中，有20 例患者腫塊的DWIADC 值≤1.05×10-3mm2/s，另外5 例患者腫塊的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，其中1 例乳腺黏液腺癌患者及1 例乳腺交界性葉狀腫瘤患者腫塊的DWI-ADC 值＞1.2×10-3mm2/s，1 例乳腺導管內癌患者、1 例乳腺小葉原位癌患者及1 例乳腺浸潤性導管癌患者腫塊的DWI-ADC 值在1.05 ～1.2×10-3mm2/s 之間；25 例乳腺惡性腫塊患者的TIC 曲線類型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型14 例。乳腺良性腫塊的TIC 曲線類型與乳腺惡性腫塊的TIC 曲線類型比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.578，P=0.001）。詳見表1。乳腺良性腫塊平均的DWI-ADC 值為（1.556±0.526）×10-3mm2/s，乳腺惡性腫塊平均的DWI-ADC 值為（0.994±0.061）×10-3mm2/s，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.328，P＜0.001）。TIC曲線類型為Ⅱ型的乳腺良性腫塊平均的DWI-ADC 值為（1.250±0.052）×10-3mm2/s，乳腺惡性腫塊平均的DWI-ADC 值為（1.074±0.062）×10-3mm2/s，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（t=9.209，P＜0.001）。

表1 乳腺良惡性腫塊TIC 曲線類型的比較[例（%）]

3 討論

MRI 的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）中將乳腺病變的強化類型分為腫塊、非腫塊樣強化病變及點狀強化病變，腫塊樣病變指直徑＞0.5 cm 且呈腫塊樣外觀的病變，有一定的占位效應[4]。本組研究的乳腺病變均屬于腫塊樣強化病變，其中最大腫塊體積約為10.7 cm×9.5 cm×8.5 cm，最小腫塊體積約為1.0 cm×0.9 cm×0.8 cm，二者均為良性腫塊，其中大者為乳腺良性葉狀腫瘤（見圖1、圖2、圖3、圖4，觸診邊界光滑，質地中等偏硬），小者為乳腺纖維囊性腺病瘤（觸診邊界欠清，質地中等）。本研究中，乳腺惡性腫塊中最大者體積約為10.2 cm×7.2 cm×7.5 cm，為乳腺交界性葉狀腫瘤（見圖5、圖6、圖7、圖8，觸診邊界光滑，質地偏硬）；乳腺惡性腫塊中最小者為乳腺導管內癌，體積約為1.1 cm×0.8 cm×0.7 cm（見圖9、圖10、圖11、圖12，觸診邊界欠清，質地稍偏硬）。近年來有學者利用磁共振TIC類型的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的影像學表現(xiàn)對乳腺腫塊的良惡性質進行鑒別診斷，文獻認為TIC- Ⅰ型緩慢流入型中94% 可能為乳腺良性腫塊，TIC- Ⅱ型為乳腺惡性腫塊的可能性達64%，TIC- Ⅲ型為乳腺惡性腫塊的可能性達87%[5]。在本組15 例乳腺良性腫塊患者中，有12 例TIC- Ⅰ型患者，3 例為TIC-Ⅱ型患者；在25 例乳腺惡性腫塊患者中，有11 例為TIC- Ⅱ型患者，14 例為IC-Ⅲ型患者。這與上述文獻報道相符。乳腺良性腫塊的TIC 類型多為Ⅰ型，乳腺惡性腫塊的TIC 類型多為Ⅲ型，TIC- Ⅱ型乳腺腫塊則良惡性存在重疊，其中大部分為惡性。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

亞洲女性一般為致密乳腺組織，其乳腺疾病利用MRI 診斷的作用較大。磁共振診斷利用增強序列和動態(tài)對比，以多期動態(tài)增強為依據(jù)使病變加強，在時間變化的基礎上，使信號強度- 時間變化得以明確。該診斷方法的敏感性相對較高，特異性則相對不足，且會存在重疊區(qū)，進而可使乳腺疾病被過度處理。在良惡性鑒別方面，磁共振診斷能發(fā)揮重要作用，經圖像特征分析可為乳腺良惡性病變的鑒別提供可靠的依據(jù)。在病變部位方面，惡性病變一般在左乳，而良性病變一般在右乳；在形態(tài)方面，良性病變呈規(guī)則形態(tài)，而惡性病變則呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)；在邊界方面，惡性病變多呈現(xiàn)模糊邊界，而良性病變則呈現(xiàn)清晰邊界；在STIR 信號方面，無論是良性病變還是惡性病變一般均呈現(xiàn)高信號，兩者差異并不明顯?？梢姡么殴舱裨\斷乳腺疾病的性質，在圖像特征方面有明顯的差別，主要體現(xiàn)在邊界、形態(tài)、部位方面。磁共振診斷可利用內部強化和分布形式對乳腺腫塊的良惡性質進行鑒別。磁共振診斷不存在放射性損害，利用橫切面和矢狀面影像可清晰顯示乳腺的情況，明確內部強化和分布形式，并能進一步處理數(shù)據(jù)和圖像，對病灶進行分析，且對腺體密度無特殊要求。但單一診斷效果仍有所欠缺，將乳腺鉬靶診斷與磁共振診斷聯(lián)合應用則效果更佳。為提升乳腺腫塊診斷的準確性，臨床上應聯(lián)合應用這兩種診斷方法，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，以提升診斷的靈敏性，降低假陽性率。

有研究證實乳腺惡性病變的DWI-ADC 值低于良性病變[6]。乳腺磁振檢查及診斷規(guī)范專家共識推薦DWI 的b 值 取800 ～1000 mm2/s，DWI-ADC值的閾值為1.2×10-3mm2/s，以判斷水分子是否擴散受限，DWI-ADC 值越低，則惡性病變的可能性就越大。有學者在乳腺腫塊樣病變的研究中以1.05×10-3mm2/s 為DWI-ADC 值的閾值，將DWIADC 值＞1.05×10-3mm2/s 診斷為良性病變，將DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s 診斷為惡性病變，發(fā)現(xiàn)良惡性病變有少部分重疊，而DWI-ADC 值與動態(tài)增強TIC 曲線二者聯(lián)合應用可顯著提高乳腺腫塊定性診斷的準確性[7]。本研究中15 例乳腺良性腫塊患者中僅有3 例患者腫塊的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s，其中1 例乳腺纖維腺瘤患者及1 例乳腺纖維囊性腺病瘤患者的TIC 曲線類型為Ⅰ型，僅1 例乳腺導管內乳頭狀瘤患者的TIC 曲線類型為Ⅱ型。25 例乳腺惡性腫塊患者中有20 例患者腫塊的DWI-ADC 值≤1.05×10-3mm2/s，其中TIC- Ⅲ型患者有14 例；另外5 例乳腺惡性腫塊患者腫塊的DWI-ADC 值＞1.05×10-3mm2/s，TIC 曲線類型為Ⅱ型。其中1 例乳腺黏液腺癌患者及1 例乳腺交界性葉狀腫瘤患者腫塊的DWI-ADC值＞1.2×10-3mm2/s，1 例乳腺導管內癌患者、1 例乳腺小葉原位癌患者及1 例乳腺浸潤性導管癌患者腫塊 的DWI-ADC 值 在1.05 ～1.2×10-3mm2/s 之 間。結合MRI 平掃分析，發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫塊中導管內乳頭狀瘤的DWI-ADC 值可大于或小于1.2×10-3mm2/s，TIC 曲線類型可表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型，但腫塊均局限于乳腺導管內，深部可見擴張的乳腺導管；乳腺葉狀腫瘤往往體積較大，邊緣較光滑、分葉，惡性者T2WIFS 內部信號不均勻，DWI-ADC 值較良性者低。乳腺黏液腺癌的DWI-ADC 值較高，邊界較光滑，需與乳腺纖維腺瘤相鑒別；前者早期存在明顯快速不均勻強化，有向心性強化趨勢，邊緣分葉，結合患者年齡較高可考慮為乳腺黏液腺癌。乳腺浸潤性導管癌常見分葉及毛刺征，鉬靶下可見鈣化。乳腺小葉原位癌及導管內癌邊界不清、呈分葉狀，鉬靶下可見鈣化。

綜上所述，磁共振動態(tài)增強TIC 曲線聯(lián)合DWIADC 值在乳腺腫塊的定性診斷中具有較高的應用價值，能為乳腺癌的早期診斷和治療提供依據(jù)，可在臨床上推廣應用。

圖1 ～4 分別為同一乳腺良性葉狀腫瘤病例的T2WI-FS、DWI、增強及TIC 圖像，DWI-ADC 值約為1.637 ～1.937×10-3 mm2/s，TIC- Ⅰ類型；圖5 ～8 分別為同一乳腺交界性葉狀腫瘤病例的T2WI-FS、DWI、增強及TIC 圖像，DWI-ADC 值約為1.305 ～1.393×10-3 mm2/s，TIC- Ⅱ類型；圖9 ～12 分別為同一乳腺導管內癌病例的T2WI-FS、DWI、增強及TIC 圖像，DWI-ADC 值約額為0.972 ～1.013×10-3 mm2/s，TIC-Ⅱ類型