范文俊

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226100）

下肢深靜脈血栓屬于臨床比較常見的一種疾病，病因在于血液循環(huán)至深靜脈處出現(xiàn)阻塞，凝結(jié)成血塊。其誘因可分為三方面，即靜脈壁受損、血流瘀滯、血液高凝[1]。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，高危患者長時(shí)間臥床發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%[2]。目前臨床治療下肢深靜脈血栓多采取介入溶栓治療，合理選擇治療方式至關(guān)重要。常規(guī)足背淺靜脈溶栓效果一般，且抵達(dá)靶向位時(shí)間較長，同時(shí)易誘發(fā)多種并發(fā)癥。而植入下腔靜脈濾器配合置管溶栓可維持藥物濃度，使其盡快抵達(dá)血栓處，從而可有效提高治療效果[3]。本文對2017 年1 月至2022 年5 月本院收治的50 例下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行研究，分析下腔靜脈濾器植入聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2022 年5 月本院收治的下肢深靜脈血栓患者50 例作為研究對象，根據(jù)患者病歷編號(hào)的單雙數(shù)分為對照組（單數(shù)，25 例）與觀察組（雙數(shù)，25 例）。對照組：男、女患者的例數(shù)分別為17 例、8 例；年齡45 ～75 歲，平均（63.19±2.33）歲。觀察組：男、女患者的例數(shù)分別為18 例、7 例；年齡45 ～75 歲，平均（63.22±2.38）歲。兩組患者的基本資料無顯著差異（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）通過影像學(xué)診斷確診為下肢深靜脈血栓；2）符合溶栓治療指征；3）同意配合治療研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝腎等臟器疾病者；2）中途退出治療者；3）排斥參與研究者。

1.2 方法

對照組進(jìn)行經(jīng)足背側(cè)淺靜脈沿血管方向穿刺溶栓治療，方法是：采取皮膚表面留置穿刺針的方式，向淺靜脈內(nèi)緩慢滴入注射用尿激酶（生產(chǎn)廠家：青島冠隆生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20184168，規(guī)格：10 萬IU），劑量為25 萬IU 至65萬IU（需混入適量溫生理鹽水中給藥），療程為1 周。觀察組患者先行下腔靜脈濾器置入手術(shù)，方法是：根據(jù)我國相關(guān)手術(shù)操作規(guī)范實(shí)施。指導(dǎo)患者取仰臥位，在股靜脈處給予常規(guī)的皮膚全面消毒。于一側(cè)靜脈內(nèi)穿刺置入濾過器，共需放置32 個(gè)。放置完畢后縫合切口，并注意術(shù)后護(hù)理，給予常規(guī)抗感染治療。濾過器放置完畢后，為患者實(shí)施置管溶栓治療，方法是：選擇切開脛后靜脈放置溶栓導(dǎo)管，置入導(dǎo)絲探查血栓的具體位置，待確認(rèn)和影像學(xué)檢查結(jié)果一致后，沿導(dǎo)絲置入溶栓導(dǎo)管，深度控制在25 cm 至45 cm。經(jīng)溶栓導(dǎo)管注射尿激酶制劑，劑量控制在22 萬IU 至66萬IU 間，每天給藥兩次，療程同樣為1 周。叮囑兩組患者在溶栓治療期間需保持充足的睡眠，且穿刺側(cè)下肢需維持抬高狀態(tài)，角度控制在25°左右，以保證下肢循環(huán)的暢通性。每隔12 h 給予1 次抗凝治療，選用達(dá)肝素鈉注射液（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171060，規(guī)格：0.2 mL:5000 IU），劑量為4500 IU?？鼓委煏r(shí)需監(jiān)測患者的凝血功能，以免發(fā)生內(nèi)出血。兩組在給藥6 d 時(shí)均需再次進(jìn)行下肢深靜脈血管造影檢查，評估溶栓治療的效果，如療效不顯著或發(fā)生內(nèi)出血，則需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理。如患者合并髂靜脈受壓綜合征，則需先行髂靜脈內(nèi)支架植入手術(shù)，以確保靜脈內(nèi)腔直徑的正常。待溶栓治療完全結(jié)束后，需給予患者華法林干預(yù)（采用口服用藥的方式），以有效抑制循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液黏稠度再次升高，降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然后將所有濾過器取出。

1.3 觀察指標(biāo)

1）療效觀察。根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果對治療效果進(jìn)行分級評估，分為顯效（影像學(xué)檢查顯示患者的血管阻塞消失，血流恢復(fù)正常）、有效（影像學(xué)檢查顯示患者的血管阻塞明顯減輕，血液得以緩慢疏通）、無效（影像學(xué)檢查顯示血管阻塞仍存在，血流障礙嚴(yán)重）?？傆行?顯效率+有效率。2）臨床指標(biāo)。記錄兩組患者治療過程中尿激酶的用量及持續(xù)溶栓時(shí)間。3）下肢周徑差變化。測量兩組患者治療前后大腿、小腿的周徑差。4）并發(fā)癥。觀察兩組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 療效觀察[例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)對比

治療期間，兩組患者的尿激酶用量、持續(xù)溶栓時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)對比（± s）

表2 手術(shù)指標(biāo)對比（± s）

組別 持續(xù)溶栓時(shí)間（h） 尿激酶用量（萬IU）觀察組 5.52±1.05 220.03±35.21對照組 5.77±1.03 222.19±36.03 t 值 0.850 0.214 P 值 0.400 0.831

2.3 治療前后下肢周徑差的變化

治療后，觀察組患者的大腿、小腿周徑差均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后下肢周徑差的變化（cm，± s）

表3 治療前后下肢周徑差的變化（cm，± s）

組別 大腿周徑差 小腿周徑差治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 6.24±1.02 1.33±0.32 3.71±1.03 0.66±0.11對照組 6.19±1.05 3.72±0.35 3.68±1.01 1.85±0.14 t 值 0.171 25.198 0.104 33.419 P 值 0.865 0.000 0.918 0.000

2.4 并發(fā)癥比較

觀察組患者出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥的總概率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

下肢深靜脈血栓屬于臨床上較為嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)閉塞型病變，也是多種需長期臥床休養(yǎng)疾病的重要并發(fā)癥之一[4]?；颊咴诎l(fā)病后會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚變色、活動(dòng)能力減弱等問題，且未及時(shí)采取有效治療措施時(shí)，還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，從而使下肢局部組織壞死，嚴(yán)重時(shí)患者需通過截肢的方式保命，嚴(yán)重危害其身體健康和預(yù)后生活質(zhì)量。目前治療該病癥的方式主要為介入式治療，以穿刺溶栓為主，可通過血管內(nèi)穿刺給藥的方式，使溶栓藥物直接到達(dá)血栓位置，從而提升溶栓效率，但也需要在治療期間使用抗凝輔助療法，以降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

溶栓藥物在進(jìn)入人體后，可有效激活循環(huán)系統(tǒng)中的纖維蛋白酶原，從而提升局部溶栓效率，使阻塞的血管得以暢通。根據(jù)穿刺途徑不同，可分為淺靜脈皮膚穿刺、穿刺后經(jīng)導(dǎo)管給藥等多種方式[7]。藥物多選擇尿激酶，這種藥物不僅溶栓效果突出，且并不會(huì)受到血液流動(dòng)速度的影響，在血栓周圍停留時(shí)間更長，藥物作用時(shí)間也更長。但需要注意的是，經(jīng)淺靜脈皮膚穿刺雖然操作簡便，對患者行動(dòng)能力影響較小，疼痛感較弱，但穿刺點(diǎn)位置通常距離血栓較遠(yuǎn)，導(dǎo)致溶栓治療的見效時(shí)間較長，且血管內(nèi)皮會(huì)吸收部分藥物，導(dǎo)致藥物的利用度下降。因而現(xiàn)代臨床推薦直接在血栓附近注射藥物，可通過導(dǎo)絲探查血栓位置，并在置入溶栓導(dǎo)管后于病灶處直接給藥，減少了循環(huán)途中對藥物的消耗，縮短了見效時(shí)間，也提升了藥物的利用度。

但需要注意的是，深靜脈溶栓過程中很容易出現(xiàn)栓子脫落的問題，脫落后的栓子可隨血液循環(huán)進(jìn)入肺靜脈，從而引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，在溶栓過程中，需在股靜脈內(nèi)置入濾過器，確保對脫落栓子的阻截。但在實(shí)際操作時(shí)，可由于栓塞下游血管缺血而產(chǎn)生塌陷、管腔狹窄的情況，因此在植入濾過器時(shí)的操作難度較大，可預(yù)先以超聲掃描血管情況，從而確定濾過器的放置位置[8]。

總之，臨床治療下肢深靜脈血栓可采取植入下腔靜脈濾器、置管溶栓相聯(lián)合的方式，可有效提高療效，同時(shí)促進(jìn)下肢恢復(fù)，減少并發(fā)癥，值得推廣。