陳少鵬，趙建朋，趙 陽，吳 帥

（1. 寧波市余姚邦爾骨科醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315400 ；2. 揭陽微創(chuàng)外科醫(yī)院，廣東 揭陽 522031）

在泌尿外科領(lǐng)域，腎結(jié)石是一種常見且棘手的病癥。此病的發(fā)病原因是機體存在營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、感染、代謝異常、尿路梗阻等因素，導(dǎo)致尿液中晶體物質(zhì)的濃度升高，結(jié)晶析出并積聚于局部，進(jìn)而形成結(jié)石。復(fù)雜性腎結(jié)石的情況更為特殊且嚴(yán)重，是指直徑超出2.5 cm 且數(shù)量、位置、形狀等復(fù)雜多樣的一類腎結(jié)石，含多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石以及由腎臟解剖異常導(dǎo)致取石困難的腎結(jié)石等，是臨床研究的重點。近年來隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法之一。但復(fù)雜性腎結(jié)石的數(shù)量、位置、形狀等復(fù)雜多樣，若未徹底清除，可引發(fā)結(jié)石殘留，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。而采用彩超技術(shù)對多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)，可提高結(jié)石的清除率，達(dá)到理想的治療效果[1-2]。基于此，本研究將我院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者80 例作為研究對象，旨在探討采用彩超引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果及對患者結(jié)石清除率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2020 年9 月至2022 年9 月期間收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者80 例為研究對象，隨機分為兩組（對照組和觀察組），各40 例。觀察組中有男性24 例，女性16 例；年齡介于42 ～67 歲之間，平均年齡（50.23±3.91）歲。對照組中有男性25 例，女性15 例；年齡介于44 ～66 歲之間，平均年齡（50.27±3.42）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行對照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合《泌尿系結(jié)石診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B 超檢查、腹部平片檢查予以證實；2）無藥物過敏史及相關(guān)手術(shù)史；3）對本次研究知情，并報經(jīng)倫理部門批準(zhǔn)，臨床資料齊全無缺項。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患單純下尿路結(jié)石；2）重要器官存在嚴(yán)重功能不全；3）合并精神障礙或溝通障礙；4）有手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用彩超引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)基本流程：實施氣管插管機械通氣及全身麻醉，行彩超檢查，對腎臟的位置、大小、目標(biāo)穿刺腎盞等予以確定。將腰背部適當(dāng)墊高，使其呈微上凸?fàn)睢Ｒ约珉蜗陆蔷€位置至腋后線處為范圍，選取穿刺點，實施穿刺操作[3]。常規(guī)消毒鋪巾后采用規(guī)格為18G 的穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，當(dāng)出現(xiàn)與結(jié)石碰觸的落空感、摩擦感時，拔出針芯，置入穿刺導(dǎo)絲，并將穿刺針退出。在穿刺點鄰近區(qū)域做一個小切口，長度為0.8 cm 左右。應(yīng)用筋膜擴張器（規(guī)格為F8 至F16）做適度擴張?zhí)幚?。留置腎鏡軟鞘，將金屬套疊擴張器緩慢取出，建立經(jīng)皮腎鏡通道。將腎鏡經(jīng)通道置入，對腎臟進(jìn)行仔細(xì)探查，找到結(jié)石后開展碎石操作。若經(jīng)單通道較難達(dá)到完全碎石效果，可建立第二、第三通道，實施碎石[4]。各項操作均在彩超的引導(dǎo)下經(jīng)碎石清石系統(tǒng)完成，術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管雙和J 管。

1.3.2 對照組 對照組采用X 線定位引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，即依托X 線定位儀對腎臟的位置、大小、目標(biāo)腎盞等予以定位，其他操作同上。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時及術(shù)中出血量。2）比較兩組的術(shù)后結(jié)石一次性清除率及1 個月隨訪結(jié)石殘余率，結(jié)石一次性清除和殘余情況均通過影像學(xué)檢查得出。3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 血清炎性因子的水平，炎性因子包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）。4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后常見的并發(fā)癥包括切口感染、出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理各項數(shù)據(jù)，均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）用以表示計量資料，組間比較行t檢驗；率（%）用以表示計數(shù)資料，組間比較行χ2 檢驗。P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

觀察組的手術(shù)用時較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

組別 手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=40） 79.23±9.34 349.23±39.29對照組（n=40） 107.82±11.83 457.25±51.39 t 值 11.997 10.561 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后結(jié)石一次性清除率及1 個月隨訪結(jié)石殘余率的對比

觀察組的術(shù)后結(jié)石一次性清除率較對照組高，1個月隨訪結(jié)石殘余率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)石一次性清除率及1 個月隨訪結(jié)石殘余率的對比[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后24h 血清炎性因子水平的對比

術(shù)前，兩組血清TNF-α、IL-6 的水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h，觀察組血清TNF-α、IL-6 的水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 血清炎性因子水平的對比（μmol/L，± s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 血清炎性因子水平的對比（μmol/L，± s）

組別 TNF-α IL-6術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=40）0.32±0.07 0.51±0.11 0.22±0.05 0.61±0.13對照組（n=40）0.33±0.04 0.87±0.13 0.24±0.04 0.99±0.14 t 值 0.784 13.370 1.975 12.580 P 值 0.435 ＜0.001 0.052 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.50%，顯著低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石的形狀、大小、成分、分布、數(shù)目等復(fù)雜多樣，且部分患者存在腎臟解剖異常、尿路感染等情況，從而使得臨床治療難度明顯增加[5-6]。臨床上在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時，如何有效提升結(jié)石一次性清除率，防范結(jié)石殘余，是需要重點探討和關(guān)注的問題。相關(guān)指南推薦采用單通道或多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石。研究指出，運用X 線定位的方法開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時，可明確穿刺點的位置，并在直視下對穿刺通道進(jìn)行有效擴張，將腎鏡、導(dǎo)絲植入，能避免對相關(guān)器官、組織造成不必要的損害[7]。但此種定位技術(shù)較難對腎臟、結(jié)石的準(zhǔn)確位置予以明確，易造成碎石和取石不全[8]。另外，X線有較強的輻射，易對患者和醫(yī)護(hù)人員造成放射性損傷[9]。而在彩超的引導(dǎo)下開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，能清晰地顯示腎臟結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)生明確結(jié)石的形狀、大小、成分、分布、數(shù)目等，精準(zhǔn)把握穿刺的方向、深度及角度等，進(jìn)而可為結(jié)石的徹底清除創(chuàng)造有利條件[10]。此外，該手術(shù)具有微創(chuàng)性，切口較小，出血量較低，對患者造成的創(chuàng)傷較輕，有利于其術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)用時較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在彩超的引導(dǎo)下開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作較為簡單，可縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，為手術(shù)質(zhì)量的提升提供保障[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后結(jié)石一次性清除率較對照組高，1 個月隨訪結(jié)石殘余率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在彩超的引導(dǎo)下開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可為結(jié)石的一次性清除提供保障，避免結(jié)石殘余，提高患者的臨床療效[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 觀察組血清TNF-α、IL-6 的水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在彩超的引導(dǎo)下開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因切口較小、出血量較少，可降低機體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.50%，顯著低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在彩超的引導(dǎo)下開展多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可進(jìn)一步保障治療的安全性。

對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行彩超引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時，為保障手術(shù)效果，需重視以下幾點：1）在開展手術(shù)前，需行系列檢查，以便初步掌握結(jié)石的位置、密度、形態(tài)、大小等信息，并了解患者有無其他感染性疾病[15]；2）在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中，操作區(qū)域盡量選擇無血管或血管較少處，且定位目標(biāo)腎盞要精準(zhǔn)；3）手術(shù)期間，需重視第一取石通道的成功建立，即確保第一取石通道與腎內(nèi)的主要結(jié)石接近，且盡可能與各個腎盂尿管、腎盞連接，以便為順利取石創(chuàng)造條件[16]。通常情況下，為保障手術(shù)的成功，在設(shè)立取石通道時，宜選在腎臟中上盞處[17]；4）在進(jìn)行手術(shù)的過程中，若經(jīng)第一取石通道無法將結(jié)石完全擊碎并取出，可在彩超的引導(dǎo)下于接近腎盞部位再次建立取石通道[18-19]。建立取石通道時，需掌握腎內(nèi)結(jié)石的部位、大小等特征，通常而言，復(fù)雜性腎結(jié)石患者通常建立2 個取石通道即可達(dá)到全部取石的目標(biāo)，但個別患者的情況較為棘手，需建立第三個取石通道。需要注意的是，在建立多個取石通道時，應(yīng)重點預(yù)防腎臟大出血情況的發(fā)生。

綜上所述，采用彩超引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效顯著，能提高結(jié)石一次性清除率，避免術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘余的問題，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及血清炎性因子的水平，且具有手術(shù)用時短、患者術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值較高。