疏致富，孫 軍，羅輝耀，雷 揚(yáng)

（江蘇省泗洪醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 泗洪 223900）

老年人體內(nèi)的鈣、鋅等微量元素流失嚴(yán)重，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，在輕微外力的作用下就可能發(fā)生骨折[1]。股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一，常與股骨干骨折合并，占股骨干骨折總數(shù)的2% ～9%[2]。股骨粗隆間骨折患者的臨床表現(xiàn)為局部腫脹、髖部疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。股骨粗隆間的形態(tài)有一定特殊性，因此股骨粗隆間骨折若未及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋、短縮畸形等并發(fā)癥。因此，臨床上應(yīng)對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。以往臨床上多采用Gamma釘內(nèi)固定術(shù)治療此病，但部分患者的療效不佳。加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)在Gamma釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，具有良好的生物學(xué)特征，近年來其在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛[3]。本研究以我院收治的股骨粗隆間骨折患者85 例為觀察對(duì)象，旨在探討用閉合復(fù)位加長型PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2022 年3 月在我院進(jìn)行治療的股骨粗隆間骨折患者85 例為觀察對(duì)象，分為常模組（n=42）與研討組（n=43）。常模組中有男14 例，女28 例；年齡63 ～99 歲，平均（76.36±5.25）歲；Evan 骨折分類：Ⅰ型、Ⅱ型骨折18 例，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折24 例，均為閉合性骨折；X 線診斷合并骨質(zhì)疏松者20 例；致傷原因：高處墜落3 例，發(fā)生交通事故14 例，跌倒25 例。研討組中有男16 例，女27 例；年齡64 ～96 歲，平均（76.81±6.56）歲；Evan 骨折分類：Ⅰ型、Ⅱ型骨折17 例，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折26 例，均為閉合性骨折；X 線診斷合并骨質(zhì)疏松者22 例；致傷原因：高處墜落2 例，發(fā)生交通事故11 例，跌倒30 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）確診為股骨粗隆間骨折，符合非典型股骨骨折（Atypical Femur Fractures）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2）年齡≥60 歲；3）Evan 骨折分型為Ⅰ～Ⅴ型；4）股骨干骨折AO 分型為A1～C3型。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并代謝性骨?。?）存在陳舊性骨折；3）存在髖關(guān)節(jié)先天畸形；4）骨折前存在肢體功能障礙；5）合并惡性腫瘤；6）存在凝血功能障礙；7）存在肝腎、心肺功能異常。

1.3 方法

1.3.1 常模組 給予常模組閉合復(fù)位Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)基本流程：全麻后取平臥位，固定患處，在C 型臂X 線機(jī)的輔助下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，待復(fù)位效果滿意后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等操作。于股骨大粗隆上方做一個(gè)縱向開口，顯露粗隆頂點(diǎn)，在頂端1/3處用空心椎開口，放入導(dǎo)針擴(kuò)髓。完成上述操作后，置入Gamma 釘，拔出導(dǎo)針，用瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器鉆入拉力螺釘，擰緊拉力螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，并固定其遠(yuǎn)端。沖洗創(chuàng)口并止血，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3.2 研討組 給予研討組閉合復(fù)位加長型PFNA 內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)基本流程：全麻后取平臥位，在C 型臂X線機(jī)的輔助下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，待復(fù)位效果滿意后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等操作。于股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端做一個(gè)切口，逐層分離組織，在大轉(zhuǎn)子頂端插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針進(jìn)入髓腔。觀測導(dǎo)針的位置，待位置滿意后，用開口器開口，插入加長型PFNA 主釘。通過近端瞄準(zhǔn)器用3.2 導(dǎo)針及螺旋刀片套管對(duì)螺母進(jìn)行微調(diào)，于患肢外側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下切口打入螺旋導(dǎo)針，觀測導(dǎo)針的位置，使其位于股骨頸中下1/3 處即可。于此處鉆孔并打入螺旋刀片，尋找針孔最大處鉆入克氏針，拔出克氏針鉆頭，查看釘?shù)牢恢脽o誤后安裝鎖定螺釘。觀察骨折端的復(fù)位效果，沖洗創(chuàng)口并止血，逐層縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。觀察并比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及骨折愈合時(shí)間。2）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后常見并發(fā)癥包括深部血腫、髖內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)、骨不連等。3）Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分。分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分[5]。分值為0 ～100 分，評(píng)分越高說明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

相較于常模組，研討組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，切口更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的骨折愈合時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合時(shí)間（周）常模組（n=42） 80.38±7.95 122.61±15.64 14.15±2.65 16.25±2.10研討組（n=43） 69.25±9.68 103.64±10.57 8.64±3.68 15.61±1.61 t 值 8.512 8.665 6.906 1.032 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.305

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

相較于常模組，研討組深部血腫、髖內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

2.3 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分的對(duì)比

術(shù)前，兩組的Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月，相較于常模組，研討組的Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月常模組（n=42）42.66±5.69 58.68±5.90 66.51±9.12研討組（n=43）43.68±4.45 62.95±6.59 78.28±8.56 t 值 0.320 4.638 6.759 P 值 0.749 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

老年人多患有慢性疾病，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等，機(jī)體功能退化嚴(yán)重，此外老年人的代謝功能較差，骨微結(jié)構(gòu)改變，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，受到輕微外力就可能發(fā)生股骨粗隆間骨折，因此針對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療現(xiàn)已成為臨床研究的熱點(diǎn)[6]。閉合復(fù)位Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，其在股骨近遠(yuǎn)端的固定直徑小，可減小固定物體積，減少切骨量。Gamma 釘?shù)纳飳W(xué)性能穩(wěn)定，適用于多數(shù)股骨骨折，固定后受力分散均勻，屬于中心型固定，可避免小轉(zhuǎn)子、股骨矩破壞，但該方法破壞股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較多。此外有研究發(fā)現(xiàn)，Gamma 釘為釘板結(jié)構(gòu)，位于股骨張力側(cè)，一旦受到壓力就可能出現(xiàn)彎折，易造成固定失敗、髖內(nèi)翻等[7]。加長型PFNA 在Gamma 釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行了改良，于股骨近端髓內(nèi)固定，可避免股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損壞、骨折端不穩(wěn)定等情況發(fā)生。相關(guān)研究表明，加長型PFNA 的金屬鎖定接骨螺釘有較長的可屈性凹槽設(shè)計(jì)，能分散應(yīng)力，降低術(shù)中、術(shù)后股骨骨折的發(fā)生率[8]。另有研究表明，加長型PFNA 主釘近端的外翻角為4°，術(shù)中可經(jīng)大轉(zhuǎn)子直接將主釘插入髓腔，遠(yuǎn)端孔可選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖釘，保證了固定的牢固性[9]。加長型PFNA 憑借螺旋刀片技術(shù)，可錨合骨質(zhì)、刀片，加強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性，并增加了螺釘與松質(zhì)骨的接觸面積，從而可避免骨量丟失、固定不牢等現(xiàn)象出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，相較于常模組，研討組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，切口更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與王俊生等[10]的研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，兩組的骨折愈合時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。分析原因可能與本研究中病例數(shù)較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，相較于常模組，研討組深部血腫、髖內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與王大玉等[11]的研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月，相較于常模組，研討組的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與楊瑤等[12]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，在股骨粗隆間骨折的治療中應(yīng)用閉合復(fù)位加長型PFNA 內(nèi)固定術(shù)療效顯著，能促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血少及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。