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        兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折術(shù)前應(yīng)用兩種不同急診處理方法的療效比較

        2022-02-27 03:37:44張愛(ài)國(guó)成茂婷
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年24期
        關(guān)鍵詞:兒童手術(shù)

        王 邦,張愛(ài)國(guó),成茂婷

        (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院骨科,江蘇 無(wú)錫 214000)

        肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的損傷之一,占兒童肘部損傷的 50% ~60%,其中伸直型肱骨髁上骨折占90% 以上[1]。伸直型肱骨髁上骨折依照骨折的嚴(yán)重程度通常被分為 Gartland Ⅰ型骨折(骨折端無(wú)移位或有2 mm 以下移位)、Gartland Ⅱ型(骨折端移位≥2 mm)和 Gartland Ⅲ型(骨折端完全移位)[2]。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較為嚴(yán)重,一般需盡早治療,若就診延遲或延誤治療,會(huì)導(dǎo)致切開(kāi)復(fù)位率的增加及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)際臨床工作中,對(duì)于認(rèn)定需行亞急診手術(shù)的骨折通常很難在24 h 內(nèi)完成手術(shù),因此受傷至術(shù)前的處理就顯得尤為重要[3]。本研究回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料,旨在比較兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前應(yīng)用兩種不同急診處理方法(急診手法復(fù)位后石膏托固定與急診經(jīng)皮牽引固定)的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 基線資料

        回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。在這些患兒中,有男42 例,女41 例;左側(cè)肱骨髁上骨折38 例,右側(cè)肱骨髁上骨折45 例;年齡3 ~11 歲,平均年齡7.1歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1 ~4 d,平均時(shí)間2.6 d。根據(jù)術(shù)前急診處理方法的不同分為石膏組(急診手法復(fù)位后石膏托固定,43 例)和皮牽引組(急診經(jīng)皮牽引固定,40 例)。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

        表1 兩組一般資料的比較

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≤14 歲;2)入院時(shí)經(jīng)肘關(guān)節(jié)X 線檢查確診為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折;3)術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn):1)發(fā)生開(kāi)放性肱骨髁上骨折;2)術(shù)中閉合復(fù)位失敗需行切開(kāi)復(fù)位;3)術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉;4)同側(cè)患肢發(fā)生多部位骨折[4]。

        1.3 方法

        石膏組:入院后詳細(xì)分析患肢的肘關(guān)節(jié)X 線片,制定復(fù)位方案。由助手固定肩關(guān)節(jié),操作者行對(duì)抗?fàn)恳?,持續(xù)牽引后操作者拇指頂壓骨折遠(yuǎn)端,余手指環(huán)繞并固定骨折近端,加大牽引力量的同時(shí)屈肘,依次糾正旋轉(zhuǎn)、側(cè)方、前后移位。復(fù)位后行石膏托固定。皮牽引組:入院后檢查患肢皮膚條件,如有局部水泡形成或濕疹等,需先進(jìn)行局部處理并外敷水膠體敷料,以骨科繃帶固定前臂,遠(yuǎn)端施加十分之一患兒體重重量的秤砣持續(xù)行牽引固定。兩組經(jīng)不同急診處理后均限期完成閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù),術(shù)后均行屈肘90°中立位高分子管型石膏固定。術(shù)后第1 天行患側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片復(fù)查,術(shù)后第6 周行患側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片復(fù)查若提示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂生成,即可拆除石膏及鋼針,并遵醫(yī)囑進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉。

        1.4 觀察指標(biāo)

        比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位次數(shù)、術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況、骨折愈合時(shí)間及取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能。取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能采用Flynn 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估細(xì)則見(jiàn)表2。

        表2 Flynn 標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估細(xì)則

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用%表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較

        兩組患兒術(shù)后均獲得隨訪,石膏組隨訪時(shí)間為6 ~18 個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(11.5±2.4) 個(gè)月;皮牽引組隨訪時(shí)間為6 ~19 個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(12.0±2.4)個(gè)月。兩組的平均隨訪時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。相較于皮牽引組,石膏組的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中復(fù)位次數(shù)和C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)均更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

        表3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較(± s)

        表3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較(± s)

        組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中復(fù)位次數(shù)(次) 術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)(次)術(shù)后骨折愈合時(shí)間(d)術(shù)后隨訪時(shí)間(月)石膏組(n=43) 22.0±3.2 3.8±0.8 5.9±0.9 45.4±5.2 11.5±2.4皮牽引組(n=40)28.5±3.7 5.1±1.0 7.2±1.2 44.2±3.3 12.0±2.4 t 值 -38.803 -14.703 -6.166 1.237 -0.753 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 0.221 0.454

        2.2 兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

        兩組術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間,兩組均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。其中石膏組術(shù)前1 例橈神經(jīng)損傷患兒、皮牽引組術(shù)前2 例正中神經(jīng)損傷患兒,術(shù)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后均逐漸恢復(fù)。

        2.3 兩組取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能的比較

        取內(nèi)固定物后6 個(gè)月,兩組肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率均為100%,組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

        表4 兩組取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能的比較

        3 討論

        肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的骨折。兒童伸直型肱骨髁上骨折的受傷機(jī)制一般為跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)呈半屈狀且手掌著地,地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端,由于兒童肱骨髁部位較脆弱,易發(fā)生骨折,且骨折的近側(cè)端向前移位,遠(yuǎn)側(cè)端向后移位[5]。嚴(yán)重的肱骨髁上骨折多存在旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位,若處理不當(dāng)易引起并發(fā)癥,如肘過(guò)伸、肘內(nèi)翻等,嚴(yán)重的肘內(nèi)翻需進(jìn)行二期截骨矯形手術(shù)。因此,對(duì)于移位嚴(yán)重的肱骨髁上骨折一般建議及早治療。研究指出,對(duì)于超過(guò)8 h 未治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折,切開(kāi)復(fù)位率會(huì)明顯增加,同時(shí)手術(shù)時(shí)間也會(huì)隨著延遲治療時(shí)間的增加而延長(zhǎng)[6-7]。近年來(lái)有學(xué)者提出,不伴有明顯神經(jīng)、血管損傷的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不再屬于嚴(yán)格意義上的急診手術(shù)適應(yīng)證[8]。對(duì)于接受延遲手術(shù)的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒,有時(shí)需要反復(fù)復(fù)位(多達(dá)6 次)才能達(dá)到滿意效果,而反復(fù)行閉合手法復(fù)位常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,如周圍神經(jīng)損傷、血管損傷、術(shù)后感染等[9]。兒童并非成人的縮影,因此兒童肱骨髁上骨折的治療方式也與成人存在一定的差異[10]。目前,閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的主要術(shù)式[11]。而嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折,由于骨折斷端完全錯(cuò)位,髓腔斷端出血嚴(yán)重,局部腫脹明顯,因而可導(dǎo)致術(shù)中閉合復(fù)位的難度加大,有時(shí)甚至需要行切開(kāi)復(fù)位。

        本研究中心早期學(xué)習(xí)并分析了周邊地區(qū)大型兒童專科醫(yī)院骨科針對(duì)肱骨髁上骨折的處理方法,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)并應(yīng)用于臨床。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒入院后需行患肢經(jīng)皮牽引固定,優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用相應(yīng)重量的秤砣行持續(xù)牽引,在腫脹消退的同時(shí),骨折斷端移位即可部分復(fù)位。然而在大量的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),急診經(jīng)皮牽引固定會(huì)造成患兒術(shù)前生活不便,且由于斷端未早期復(fù)位,故患兒的疼痛感一直存在。同時(shí),由于患兒家長(zhǎng)多存在焦急心理,因此無(wú)法在術(shù)前預(yù)留足夠的持續(xù)牽引時(shí)間。經(jīng)大量的臨床實(shí)踐后我們發(fā)現(xiàn),由于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒早期患肢腫脹較輕,故骨折斷端易達(dá)到近解剖復(fù)位。急診早期行手法復(fù)位后石膏固定,患兒的疼痛感會(huì)明顯降低,同時(shí),由于解除了骨折斷端對(duì)神經(jīng)及血管的卡壓,能有效緩解患肢腫脹的情況,從而方便手術(shù)操作,減少術(shù)中透射的次數(shù)。在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前,相較于急診經(jīng)皮牽引固定,應(yīng)用急診手法復(fù)位后石膏托固定的效果更優(yōu),具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1)能有效減輕患兒術(shù)前的疼痛感。2)能縮短手術(shù)時(shí)間。3)能減少術(shù)中射線暴露的次數(shù)。4)方便術(shù)中復(fù)位固定。5)能降低醫(yī)源性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。行急診手法復(fù)位后石膏托固定的注意事項(xiàng)有:1)復(fù)位需盡早進(jìn)行,切不可拖延時(shí)間而加大復(fù)位難度;2)術(shù)前需進(jìn)行排除神經(jīng)損傷的檢查,以免造成不必要的麻煩。3)充分了解局部的解剖結(jié)構(gòu)并仔細(xì)讀閱肘關(guān)節(jié)X 線片,明確骨折斷端的移位方向。4)不可為達(dá)到解剖復(fù)位而反復(fù)嘗試復(fù)位[12],以復(fù)位后患兒主訴疼痛感明顯減輕為臨界點(diǎn)。5)復(fù)位后石膏固定無(wú)需過(guò)緊,且無(wú)需過(guò)分行屈肘位固定。6)復(fù)位后需定時(shí)檢查末梢血管的充盈情況,如末梢發(fā)涼需及時(shí)松解石膏并更換皮牽引,必要時(shí)需行急診手術(shù)[13]。

        本研究的結(jié)果顯示,相較于皮牽引組,石膏組的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中復(fù)位次數(shù)和C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)均更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;隨訪期間,兩組均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形??梢?jiàn),在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前,應(yīng)用急診手法復(fù)位后石膏托固定的效果較急診經(jīng)皮牽引固定更優(yōu),能減輕患兒術(shù)前疼痛,縮短手術(shù)時(shí)間,方便術(shù)中復(fù)位固定,減少術(shù)中復(fù)位次數(shù)和射線暴露次數(shù)。但本研究也存在一定的局限性,如樣本量有限,隨訪時(shí)間相對(duì)較短,對(duì)患兒遠(yuǎn)期療效及發(fā)育情況還需前瞻性大樣本研究,此外,本研究樣本并非由同一醫(yī)師操作完成,對(duì)研究結(jié)果可能存在一定影響。未來(lái)需完善上述不足,開(kāi)展更為科學(xué)、全面的臨床研究,以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

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