王 邦，張愛(ài)國(guó)，成茂婷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的損傷之一，占兒童肘部損傷的 50% ～60%，其中伸直型肱骨髁上骨折占90% 以上[1]。伸直型肱骨髁上骨折依照骨折的嚴(yán)重程度通常被分為 Gartland Ⅰ型骨折（骨折端無(wú)移位或有2 mm 以下移位）、Gartland Ⅱ型（骨折端移位≥2 mm）和 Gartland Ⅲ型（骨折端完全移位）[2]。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較為嚴(yán)重，一般需盡早治療，若就診延遲或延誤治療，會(huì)導(dǎo)致切開(kāi)復(fù)位率的增加及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于認(rèn)定需行亞急診手術(shù)的骨折通常很難在24 h 內(nèi)完成手術(shù)，因此受傷至術(shù)前的處理就顯得尤為重要[3]。本研究回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，旨在比較兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前應(yīng)用兩種不同急診處理方法（急診手法復(fù)位后石膏托固定與急診經(jīng)皮牽引固定）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。在這些患兒中，有男42 例，女41 例；左側(cè)肱骨髁上骨折38 例，右側(cè)肱骨髁上骨折45 例；年齡3 ～11 歲，平均年齡7.1歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～4 d，平均時(shí)間2.6 d。根據(jù)術(shù)前急診處理方法的不同分為石膏組（急診手法復(fù)位后石膏托固定，43 例）和皮牽引組（急診經(jīng)皮牽引固定，40 例）。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≤14 歲；2）入院時(shí)經(jīng)肘關(guān)節(jié)X 線檢查確診為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；3）術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）發(fā)生開(kāi)放性肱骨髁上骨折；2）術(shù)中閉合復(fù)位失敗需行切開(kāi)復(fù)位；3）術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉；4）同側(cè)患肢發(fā)生多部位骨折[4]。

1.3 方法

石膏組：入院后詳細(xì)分析患肢的肘關(guān)節(jié)X 線片，制定復(fù)位方案。由助手固定肩關(guān)節(jié)，操作者行對(duì)抗?fàn)恳?，持續(xù)牽引后操作者拇指頂壓骨折遠(yuǎn)端，余手指環(huán)繞并固定骨折近端，加大牽引力量的同時(shí)屈肘，依次糾正旋轉(zhuǎn)、側(cè)方、前后移位。復(fù)位后行石膏托固定。皮牽引組：入院后檢查患肢皮膚條件，如有局部水泡形成或濕疹等，需先進(jìn)行局部處理并外敷水膠體敷料，以骨科繃帶固定前臂，遠(yuǎn)端施加十分之一患兒體重重量的秤砣持續(xù)行牽引固定。兩組經(jīng)不同急診處理后均限期完成閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均行屈肘90°中立位高分子管型石膏固定。術(shù)后第1 天行患側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片復(fù)查，術(shù)后第6 周行患側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片復(fù)查若提示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂生成，即可拆除石膏及鋼針，并遵醫(yī)囑進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位次數(shù)、術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況、骨折愈合時(shí)間及取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能。取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能采用Flynn 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估細(xì)則見(jiàn)表2。

表2 Flynn 標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估細(xì)則

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較

兩組患兒術(shù)后均獲得隨訪，石膏組隨訪時(shí)間為6 ～18 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（11.5±2.4） 個(gè)月；皮牽引組隨訪時(shí)間為6 ～19 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（12.0±2.4）個(gè)月。兩組的平均隨訪時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。相較于皮牽引組，石膏組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中復(fù)位次數(shù)和C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)均更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較（± s）

表3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后骨折愈合情況的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中復(fù)位次數(shù)（次） 術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)（次）術(shù)后骨折愈合時(shí)間（d）術(shù)后隨訪時(shí)間（月）石膏組（n=43） 22.0±3.2 3.8±0.8 5.9±0.9 45.4±5.2 11.5±2.4皮牽引組（n=40）28.5±3.7 5.1±1.0 7.2±1.2 44.2±3.3 12.0±2.4 t 值 -38.803 -14.703 -6.166 1.237 -0.753 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.221 0.454

2.2 兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。其中石膏組術(shù)前1 例橈神經(jīng)損傷患兒、皮牽引組術(shù)前2 例正中神經(jīng)損傷患兒，術(shù)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后均逐漸恢復(fù)。

2.3 兩組取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能的比較

取內(nèi)固定物后6 個(gè)月，兩組肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率均為100%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組取內(nèi)固定物后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能的比較

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的骨折。兒童伸直型肱骨髁上骨折的受傷機(jī)制一般為跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)呈半屈狀且手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，由于兒童肱骨髁部位較脆弱，易發(fā)生骨折，且骨折的近側(cè)端向前移位，遠(yuǎn)側(cè)端向后移位[5]。嚴(yán)重的肱骨髁上骨折多存在旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位，若處理不當(dāng)易引起并發(fā)癥，如肘過(guò)伸、肘內(nèi)翻等，嚴(yán)重的肘內(nèi)翻需進(jìn)行二期截骨矯形手術(shù)。因此，對(duì)于移位嚴(yán)重的肱骨髁上骨折一般建議及早治療。研究指出，對(duì)于超過(guò)8 h 未治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，切開(kāi)復(fù)位率會(huì)明顯增加，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也會(huì)隨著延遲治療時(shí)間的增加而延長(zhǎng)[6-7]。近年來(lái)有學(xué)者提出，不伴有明顯神經(jīng)、血管損傷的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不再屬于嚴(yán)格意義上的急診手術(shù)適應(yīng)證[8]。對(duì)于接受延遲手術(shù)的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，有時(shí)需要反復(fù)復(fù)位（多達(dá)6 次）才能達(dá)到滿意效果，而反復(fù)行閉合手法復(fù)位常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如周圍神經(jīng)損傷、血管損傷、術(shù)后感染等[9]。兒童并非成人的縮影，因此兒童肱骨髁上骨折的治療方式也與成人存在一定的差異[10]。目前，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的主要術(shù)式[11]。而嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折，由于骨折斷端完全錯(cuò)位，髓腔斷端出血嚴(yán)重，局部腫脹明顯，因而可導(dǎo)致術(shù)中閉合復(fù)位的難度加大，有時(shí)甚至需要行切開(kāi)復(fù)位。

本研究中心早期學(xué)習(xí)并分析了周邊地區(qū)大型兒童專科醫(yī)院骨科針對(duì)肱骨髁上骨折的處理方法，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)并應(yīng)用于臨床。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒入院后需行患肢經(jīng)皮牽引固定，優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用相應(yīng)重量的秤砣行持續(xù)牽引，在腫脹消退的同時(shí)，骨折斷端移位即可部分復(fù)位。然而在大量的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，急診經(jīng)皮牽引固定會(huì)造成患兒術(shù)前生活不便，且由于斷端未早期復(fù)位，故患兒的疼痛感一直存在。同時(shí)，由于患兒家長(zhǎng)多存在焦急心理，因此無(wú)法在術(shù)前預(yù)留足夠的持續(xù)牽引時(shí)間。經(jīng)大量的臨床實(shí)踐后我們發(fā)現(xiàn)，由于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒早期患肢腫脹較輕，故骨折斷端易達(dá)到近解剖復(fù)位。急診早期行手法復(fù)位后石膏固定，患兒的疼痛感會(huì)明顯降低，同時(shí)，由于解除了骨折斷端對(duì)神經(jīng)及血管的卡壓，能有效緩解患肢腫脹的情況，從而方便手術(shù)操作，減少術(shù)中透射的次數(shù)。在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前，相較于急診經(jīng)皮牽引固定，應(yīng)用急診手法復(fù)位后石膏托固定的效果更優(yōu)，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）能有效減輕患兒術(shù)前的疼痛感。2）能縮短手術(shù)時(shí)間。3）能減少術(shù)中射線暴露的次數(shù)。4）方便術(shù)中復(fù)位固定。5）能降低醫(yī)源性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。行急診手法復(fù)位后石膏托固定的注意事項(xiàng)有：1）復(fù)位需盡早進(jìn)行，切不可拖延時(shí)間而加大復(fù)位難度；2）術(shù)前需進(jìn)行排除神經(jīng)損傷的檢查，以免造成不必要的麻煩。3）充分了解局部的解剖結(jié)構(gòu)并仔細(xì)讀閱肘關(guān)節(jié)X 線片，明確骨折斷端的移位方向。4）不可為達(dá)到解剖復(fù)位而反復(fù)嘗試復(fù)位[12]，以復(fù)位后患兒主訴疼痛感明顯減輕為臨界點(diǎn)。5）復(fù)位后石膏固定無(wú)需過(guò)緊，且無(wú)需過(guò)分行屈肘位固定。6）復(fù)位后需定時(shí)檢查末梢血管的充盈情況，如末梢發(fā)涼需及時(shí)松解石膏并更換皮牽引，必要時(shí)需行急診手術(shù)[13]。

本研究的結(jié)果顯示，相較于皮牽引組，石膏組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中復(fù)位次數(shù)和C 形臂X 線機(jī)透視次數(shù)均更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形?？梢?jiàn)，在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術(shù)前，應(yīng)用急診手法復(fù)位后石膏托固定的效果較急診經(jīng)皮牽引固定更優(yōu)，能減輕患兒術(shù)前疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，方便術(shù)中復(fù)位固定，減少術(shù)中復(fù)位次數(shù)和射線暴露次數(shù)。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量有限，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)患兒遠(yuǎn)期療效及發(fā)育情況還需前瞻性大樣本研究，此外，本研究樣本并非由同一醫(yī)師操作完成，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定影響。未來(lái)需完善上述不足，開(kāi)展更為科學(xué)、全面的臨床研究，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。