廖悅?cè)A，孫麗霞，趙 娜，楊文麗

（江門市中心醫(yī)院病理科，廣東 江門 529030）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是一種發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的常見惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EC 約占子宮惡性腫瘤的一半左右[2]。近年來(lái)，EC 的發(fā)病率逐年升高，且患者的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性的生命健康及生活質(zhì)量。EC 的發(fā)生與家族史、子宮內(nèi)膜疾病史、肥胖等有關(guān)[3]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)于EC 病因的探索日益深入，許多研究關(guān)注到錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）缺陷與腫瘤發(fā)生的關(guān)系[4]。MMR 能夠?qū)NA修復(fù)過(guò)程中的錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別及修復(fù)，以保證染色體的穩(wěn)定性。MMR 缺陷主要由MMR 基因突變引起，以致無(wú)法及時(shí)修正DNA 錯(cuò)誤序列，繼而導(dǎo)致基因組DNA微衛(wèi)星區(qū)域發(fā)生錯(cuò)誤復(fù)制，易引起EC、直腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤[5]。對(duì)于存在MMR 缺陷的女性，其最為常見的腸外癌是EC。本研究旨在探討MMR 蛋白表達(dá)缺失EC 的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月在我院治療的105 例EC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有受試者均進(jìn)行手術(shù)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷為EC ；2）臨床病歷資料完整者；3）進(jìn)行免疫組化染色檢查，且包括MMR 蛋白檢測(cè)者；4）手術(shù)治療前未接受放化療或生物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）免疫組化染色檢查不包括MMR 蛋白檢測(cè)者；2）術(shù)前接受放化療或生物治療者。

1.2 方法

免疫組化染色檢查應(yīng)用Roche 公司生產(chǎn)的BenchMark-ULTRA VENTANA 檢測(cè)平臺(tái)，對(duì)MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 進(jìn)行檢測(cè)。一抗采用安必平公司生產(chǎn)的MMR 抗體，包括鼠單克隆抗體MLHl（克隆號(hào)：LBP1-MLH1）、兔單克隆抗體MSH2（克隆 號(hào)：LBP2-MSH2）、 兔 單 克 隆 抗 體MSH6（ 克隆號(hào)：LBP2-MSH6）、兔單克隆抗體PMS2（克隆號(hào)：LBP2-PMS2）。由兩位具有豐富臨床病理診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生對(duì)所有病例的病理切片進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核內(nèi)容包括病理組織學(xué)分型、腫瘤是否累及或發(fā)生于子宮體下段、肌層浸潤(rùn)深度、有無(wú)脈管浸潤(rùn)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤內(nèi)部及周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況及MMR免疫組化檢查結(jié)果。MMR 免疫組化檢查以扁桃體作為外對(duì)照，以待檢組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、黏膜上皮、成纖維細(xì)胞為內(nèi)對(duì)照，若MLH1、MSH2、MSH6、PMS2出現(xiàn)連續(xù)5 個(gè)以上細(xì)胞核呈棕褐色且比檢測(cè)組織內(nèi)淋巴細(xì)胞著色強(qiáng)，即為MMR 蛋白表達(dá)完整，判讀為陽(yáng)性；若全部腫瘤細(xì)胞核不著色或核著色細(xì)胞未連續(xù)出現(xiàn)5個(gè)、著色強(qiáng)度弱于組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、黏膜上皮、成纖維細(xì)胞，即為MMR 蛋白表達(dá)缺失，判讀為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集整理受試者的全部臨床病歷資料，收集其年齡、體重、身高、病史、腫瘤個(gè)人史及家族史、腫瘤病理組織學(xué)分型、腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段情況、肌層浸潤(rùn)深度、有無(wú)脈管浸潤(rùn)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤內(nèi)部及周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況、免疫組化表達(dá)等資料，并根據(jù)MMR 蛋白的表達(dá)情況，結(jié)合臨床資料分析MMR 蛋白表達(dá)缺失EC 患者的臨床病理特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究整理的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 105 例EC 患者M(jìn)MR 蛋白的表達(dá)情況

在105 例EC 患者中，MMR 蛋白表達(dá)完整的患者有78 例（占74.29%），MMR 蛋白表達(dá)缺失的患者有27 例（占25.71%）。在MMR 蛋白表達(dá)缺失的27例中，MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 表達(dá)缺失的例數(shù)分別有15 例（占14.29%）、6 例（占5.71%）、10 例（占9.52%）、18 例（占17.14%）；MLH1、PMS2 同時(shí)表達(dá)缺失的患者有14 例（占13.33%），MSH2、MSH6同時(shí)表達(dá)缺失的患者有6 例（占5.71%）；MSH6 單獨(dú)表達(dá)缺失的患者有3 例（占2.86%），PMS2 單獨(dú)表達(dá)缺失的患者有3 例（占2.86%）；MLH1、MSH6、PMS2 三者同時(shí)表達(dá)缺失的患者有1 例（占0.95%）。在MMR 蛋白表達(dá)缺失的患者中，以PMS2 表達(dá)缺失患者為最多。

2.2 MMR 蛋白表達(dá)缺失與EC 患者年齡的關(guān)系

本研究中患者的年齡介于31 ～79 歲之間，平均（56.78±6.14）歲。年齡≤50 歲的患者共有36例，其中MMR 蛋白表達(dá)缺失的患者有14 例（占38.89%）；年齡＞50 歲的患者共有69 例，其中MMR蛋白表達(dá)缺失的患者有13 例（占18.84%）。年齡＞50歲患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率低于年齡≤50 歲患者（χ2=4.978，P=0.026）。詳見表1。

表1 不同年齡EC 患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失率的比較[例（%）]

2.3 MMR 蛋白表達(dá)缺失與EC 患者既往病史、BMI 的關(guān)系

本研究中患者的BMI 介于19.57 ～29.8 之間，平均（24.93±2.04）。其中合并糖尿病的患者有21 例，合并高血壓的患者有34 例。BMI ＜25 患者的MMR蛋白表達(dá)缺失率高于BMI ≥25 患者（χ2=4.870，P=0.027）；有無(wú)糖尿病史、有無(wú)高血壓史患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同BMI 及既往病史EC 患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失率的比較[例（%）]

2.4 MMR 蛋白表達(dá)缺失與EC 患者不同病理組織學(xué)分型、腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段情況、肌層浸潤(rùn)深度及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況的關(guān)系

105 例EC 患者中有97 例患者為子宮內(nèi)膜樣癌，8 例患者為其他類型的EC（其中3 例患者為漿液性癌，2 例患者為子宮內(nèi)膜樣癌伴去分化癌，1 例患者為子宮內(nèi)膜樣癌伴透明細(xì)胞癌，1 例患者為未分化癌，1 例患者為癌肉瘤）。不同病理組織學(xué)分型EC 患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腫瘤深肌層和淺肌層浸潤(rùn)EC 患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率高于腫瘤未累及或發(fā)生于子宮體下段患者（P＜0.05）；腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率高于無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同病理組織學(xué)分型、腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段情況、肌層浸潤(rùn)深度及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況EC 患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失率的比較[例（%）]

2.5 MMR 蛋白表達(dá)缺失與EC 患者腫瘤家族史、腫瘤個(gè)人史的關(guān)系

有無(wú)腫瘤家族史、有無(wú)腫瘤個(gè)人史患者的MMR蛋白表達(dá)缺失率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表4。

表4 不同腫瘤家族史、腫瘤個(gè)人史EC 患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失率的比較[ 例（%）]

3 討論

腫瘤的臨床治療、病因探索等是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待攻克的難題。腫瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病因繁瑣。目前經(jīng)過(guò)探索已經(jīng)明確腫瘤的發(fā)生與抑癌基因失活、原癌基因激活、抑癌基因凋亡等因素有關(guān)[6]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)MMR 基因在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中也起著一定作用。MMR 系統(tǒng)[7]是由一系列可特異性識(shí)別并能修復(fù)DNA 堿基錯(cuò)配的蛋白組成，在DNA 復(fù)制的過(guò)程中確保其復(fù)制的忠實(shí)性，對(duì)于維持遺傳物質(zhì)的完整性、穩(wěn)定性有著十分重要的作用。近年來(lái)，受高脂高熱飲食和低運(yùn)動(dòng)量生活方式的影響，EC 在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。EC 是第二常見的婦科惡性腫瘤[8]，對(duì)女性的身心健康可造成嚴(yán)重的不良影響。目前臨床上治療EC 的方式包括放化療、手術(shù)治療等。進(jìn)一步探索EC 的病因和發(fā)病機(jī)制，是探尋本病有效治療措施的手段之一。研究指出，約5% 的EC 由遺傳因素導(dǎo)致，而大多數(shù)遺傳相關(guān)的EC 與林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）有關(guān)。LS 是一種常染色體顯性遺傳的家族性癌癥綜合征，由MMR 相關(guān)基因的胚系功能缺失、突變引起。LS 可通過(guò)基因或蛋白水平檢測(cè)篩查，分子檢測(cè)已有部分病理科開展，但相比較而言，MMR 蛋白的免疫組化檢查更容易在日常工作中實(shí)施。MMR 蛋白表達(dá)的檢測(cè)可作為L(zhǎng)S 的臨床篩查手段。既往的研究顯示，已知的MMR 蛋白有MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、PMS1、MSH3，在上述六種MMR 蛋白中MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 發(fā)生胚系突變是MMR 缺陷的主要類型[9]。本研究中，對(duì)105 例EC患者以免疫組化方法檢查MMR 蛋白表達(dá)的缺失情況，發(fā)現(xiàn)MMR 蛋白缺失表達(dá)率為25.71%，這與曾楨等[10]、晉薇等[11]的研究數(shù)據(jù)相差不大。本研究中在所有MMR 蛋白表達(dá)缺失的患者中，以PMS2 蛋白表達(dá)缺失患者為最多，其次為MLH1 蛋白表達(dá)缺失患者。但僅有小部分MLH1 表達(dá)缺失是由于胚系突變引起，大部分是由MLHl 啟動(dòng)子甲基化造成的。MLHl 的啟動(dòng)子甲基化可造成MLHl 表達(dá)缺失，因此，MLHl 表達(dá)缺失病例應(yīng)首先檢測(cè)啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，只有MLHl非啟動(dòng)子甲基化病例才應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行MLHl 基因突變檢測(cè)。而篩查出MSH2、MSH6、PMS2 表達(dá)缺失的病例可直接進(jìn)行基因突變檢測(cè)。

本研究中，年齡＞50 歲患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率低于年齡≤50 歲患者（χ2=4.978，P=0.026）。提示年輕EC 患者中更容易發(fā)現(xiàn)MMR 缺陷。由此說(shuō)明，對(duì)于年輕的EC 患者需要格外注意篩查MMR 缺陷。然而，對(duì)于年齡較長(zhǎng)的EC 患者，也需要根據(jù)實(shí)際情況注意對(duì)MMR 缺陷的檢查，以免發(fā)生漏診。本研究結(jié)果顯示，BMI ＜25 患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率為36.17%，高于BMI ≥25 患者的17.24%（P＜0.05）。究其原因可能是肥胖患者發(fā)生堿基MMR 的可能性較小。本研究結(jié)果顯示，有無(wú)糖尿病史、有無(wú)高血壓史患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這可能與納入的病例存在局限性、病例數(shù)量不足等因素有關(guān)，有待于今后的進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。本研究通過(guò)對(duì)不同病理組織學(xué)分型、腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段情況、肌層浸潤(rùn)情況、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MMR 蛋白表達(dá)缺失的EC患者腫瘤更容易累及或發(fā)生于子宮體下段，且常伴有腫瘤內(nèi)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（＞42 個(gè)/10HPF）及腫瘤周圍帶狀片狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖1-6）。統(tǒng)計(jì)分析顯示，腫瘤累及或發(fā)生于子宮體下段患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率高于腫瘤未累及或發(fā)生于子宮體下段患者（P＜0.05）；腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率高于無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)患者（P＜0.05）。這與既往的研究結(jié)果[12]相似。MMR 蛋白表達(dá)缺失的惡性腫瘤患者，常表現(xiàn)為腫瘤周圍出現(xiàn)以明顯淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。但本研究未發(fā)現(xiàn)不同病理組織學(xué)分型及肌層浸潤(rùn)患者的MMR 蛋白表達(dá)缺失率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往報(bào)道的結(jié)果[13-15]有所不同。可能與本研究為回顧性分析，在病例選取上存在選擇偏倚有關(guān)。本研究還對(duì)不同腫瘤家族史、腫瘤個(gè)人史對(duì)EC 患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失率的影響進(jìn)行了分析，亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。究其原因可能是：1）病例數(shù)量較少；2）存在病例選擇偏倚。

綜上所述，對(duì)于EC 患者，可能需要密切關(guān)注相對(duì)年輕、不肥胖、腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤累及或發(fā)生于宮體下段的患者，加強(qiáng)篩查MMR 蛋白表達(dá)缺失的情況，必要時(shí)可根據(jù)MMR 蛋白的檢測(cè)結(jié)果及臨床情況進(jìn)行MMR 基因檢測(cè)。但本研究也存在一定的局限性，需要進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本量、采用前瞻性研究等方式進(jìn)行更為深入的探究。

圖1、圖2 HE（20X）示腫瘤周邊存在以帶狀及片狀淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤內(nèi)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；圖3 MLH1 免疫組化（20X）顯示腫瘤細(xì)胞及腫瘤間淋巴細(xì)胞核彌漫；圖4、圖5 MHS2、MHS6（20X）免疫組化示腫瘤細(xì)胞核未見著色，腫瘤細(xì)胞間及腫瘤細(xì)胞內(nèi)淋巴細(xì)胞核陽(yáng)性；圖6免疫組化示MHS2 腫瘤細(xì)胞內(nèi)散在淋巴細(xì)胞陽(yáng)性