邵 潔 宋 琦 王宜慶 高東林 鄒亞明 朱 丁* 蘭策介*

(1.無錫市疾病預(yù)防控制中心，江蘇無錫 214023；2.無錫市新吳區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇無錫 214014)

2010年我國(guó)開始實(shí)施《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010—2020年)》，2021年WHO認(rèn)定我國(guó)已于2020年消除瘧疾流行，無錫于2015年通過了消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核。但瘧疾在全球熱帶地區(qū)仍然廣泛流行，據(jù)《世界瘧疾報(bào)告2021》，2020年全球有85個(gè)國(guó)家和地區(qū)共報(bào)告瘧疾病例2.41億例，其中95%發(fā)生在非洲地區(qū)，死亡病例55.8萬例。隨著中非交流日益頻繁，我國(guó)將長(zhǎng)期存在瘧疾輸入的壓力。

無錫歷史上是瘧疾高發(fā)地區(qū)，瘧原蟲種類有間日瘧、惡性瘧和三日瘧，中華按蚊Anophelessinensis是無錫市傳播瘧疾的主要媒介，兼有雷氏按蚊Anopheleslesteri，70年代的平均發(fā)病率為219.42/萬，至80年代后期發(fā)病率低于1/萬，2005年無錫通過了省基本消滅瘧疾達(dá)標(biāo)考核，2011年以后不再有本地感染瘧疾病例報(bào)告，并于2015年通過省級(jí)消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核。無錫擁有江蘇省第二大國(guó)際機(jī)場(chǎng)，2019年出入境人員達(dá)104萬人次，每年出入境往返中非的務(wù)工人員較多，每年都有輸入性的瘧疾病例發(fā)生。再者，無錫位于亞熱帶季風(fēng)氣候帶，是瘧疾媒介按蚊的活躍地區(qū)，尤其在農(nóng)村地區(qū)仍然存在媒介按蚊密度較高的地方(沈元等，2012)；如果在按蚊活躍季節(jié)發(fā)生輸入性瘧疾病例，則存在再流行的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無錫發(fā)生瘧疾輸入再流行的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高?，F(xiàn)將近10年的輸入性瘧疾病例和瘧疾媒介蚊蟲監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，掌握輸入性瘧疾病例和媒介變化特征，為制定精準(zhǔn)防控方案，降低無錫輸入性瘧疾再流行風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 無錫概況

無錫(N31°07′～32°02′，E119°33′～120° 38′)位于亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候帶，年均氣溫12.0～20.1 ℃，河湖眾多、水網(wǎng)密布、雨量適中，適合蚊蟲孳生 (屠興良等，1996；阮蔚琳等，2006)。無錫地處長(zhǎng)三角幾何中心，擁有江蘇省第二大國(guó)際機(jī)場(chǎng)，空港出入境人員從2012年30余萬人次增至2019年104萬人次。

1.2 數(shù)據(jù)來源

所有疑似病例均由定診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行采血、制作血涂片并鏡檢瘧原蟲，由疾病預(yù)防控制中心對(duì)血片復(fù)核后確認(rèn)病例。所有瘧疾病例在24 h內(nèi)完成寄生蟲病專報(bào)系統(tǒng)的填報(bào)，3 d內(nèi)完成流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。本研究分析的病例數(shù)據(jù)均來自寄生蟲病專報(bào)系統(tǒng)2011—2020年的數(shù)據(jù)。媒介按蚊監(jiān)測(cè)方法同沈元等(2012)研究，從2011—2020年的每年3—11月份，應(yīng)用武漢吉星環(huán)保科技有限責(zé)任公司的功夫小帥誘蚊燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)。晚放晨收，將采集到的樣本帶回實(shí)驗(yàn)室，先挑出蚊蟲，再進(jìn)行分類鑒定和計(jì)數(shù)。將瘧疾媒介中華按蚊單獨(dú)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的初步分析并作圖。蚊蟲密度與時(shí)間變化的擬合分析，應(yīng)用Excel，先根據(jù)散點(diǎn)圖的分布特征，再選擇相應(yīng)的擬合曲線進(jìn)行回歸分析獲得回歸方程和R2。蚊密度隨時(shí)間變化的擬合，考慮到上升與下降的趨勢(shì)不同，以最高密度時(shí)間為分水嶺將前后趨勢(shì)分別擬合。最后應(yīng)用R2值和樣本自由度df計(jì)算t值，查詢t值表檢驗(yàn)判斷回歸的顯著性，以P<0.05為顯著，P<0.01為極顯著。

2 結(jié)果

2.1 輸入性瘧疾病例特征

數(shù)據(jù)顯示，2011—2020年無錫共報(bào)告瘧疾病例91例，均為輸入性病例，其中間日瘧、惡性瘧和卵形瘧分別為9、68、14例。2012年輸入最少為2例，2017年最高為18例(圖1-a)。1、6月份輸入較多，分別為13、15例(圖1-b)。莫桑比克、剛果(金)、尼日尼亞的來源病例最多，分別為14、13、13例。共有9個(gè)來源國(guó)分別只輸入1例瘧疾病人，共有5個(gè)來源國(guó)分別只輸入2例瘧疾病人(圖1-c)。病例中男性占比95.6%，小于60周歲的人員占比97.8%(圖1-d)。技術(shù)工人和一般工人合計(jì)占比57.1%，6例學(xué)生病例都為來錫就讀的非洲籍學(xué)生(圖1-e)。地理分布顯示，來源國(guó)主要分布于非洲的赤道和南回歸線附近。

圖1 2011—2020年無錫市輸入性瘧疾病例特征Fig.1 Characteristics of imported malaria cases in Wuxi from 2011 to 2020a:各年份不同瘧原蟲種的輸入性病例數(shù)；b:每個(gè)月份的輸入性病例總數(shù)；c:輸入性病例的來源國(guó)，1例來源國(guó)是指只有1例輸入性病例的來源國(guó)，2例來源國(guó)是指只有2例輸入性病例的來源國(guó)；d:不同年齡組的輸入性病例總數(shù)；e:不同職業(yè)的輸入性病例總數(shù)a:Imported cases of different plasmodium species in each year.b:Total number of imported malaria cases per month.c:Country of imported cases,one refers only one imported case,and two refers only two imported cases.d:Number of imported cases in different age groups.e:Number of imported cases in different occupations

2.2 瘧疾媒介按蚊種群特征

2011—2020年，無錫瘧疾媒介按蚊監(jiān)測(cè)僅中華按蚊1種，5種環(huán)境的蚊蟲監(jiān)測(cè)共捕獲 3 215 只中華按蚊雌蚊，居民區(qū)、公園、醫(yī)院、農(nóng)戶和豬圈平均密度分別為0.04、0.04、0.03、0.71、3.84[只/(臺(tái)·h)]，其中居民區(qū)、醫(yī)院、農(nóng)戶和豬圈年均蚊密度逐年顯著下降，居民區(qū)、公園、醫(yī)院、農(nóng)戶、牲畜棚的密度與年份序列的線性相關(guān)系數(shù)(r)分別為-0.7400(P<0.05)、-0.6157(P>0.05)、-0.7116(P<0.05)、-0.7747(P<0.01)、-0.641(P<0.05)(圖2-a)。蚊密度月份變化趨勢(shì)分析顯示(圖2-b)，豬圈中3—8月份蚊密度(y)與月份(x)呈正相關(guān)的指數(shù)函數(shù)關(guān)系y=0.0049 e1.38x(R2=0.998，P<0.001)，8—11月份豬圈中蚊密度(y)與月份(x)呈負(fù)相關(guān)的指數(shù)函數(shù)關(guān)系y=124.93 e-1.542x(R2=0.9538，P<0.05)。農(nóng)戶中蚊密度在9月份前呈顯著線性增長(zhǎng)(y= 0.2492x- 0.8714，R2= 0.8819，P<0.01)，9月份后呈線性下降趨勢(shì)，但不顯著(y= -0.5283x+ 6.2292，R2= 0.8684，P>0.05)。公園中蚊密度在8月份前后都呈顯著線性增長(zhǎng)(y= 0.0205x- 0.0628，R2= 0.8353，P<0.05)和下降(y= -0.0252x+ 0.2902，R2= 0.8274，P<0.05)。其他環(huán)境中蚊密度逐月變化趨勢(shì)都不顯著。

圖2 2011—2020年無錫市中華按蚊密度變化趨勢(shì)Fig.2 Density change of Anopheles sinensis in Wuxi from 2011 to 2020a：各年份中華按蚊的平均密度變化趨勢(shì)；b：各月份中華按蚊的平均密度變化趨勢(shì)a:Change trend of average density of Anopheles sinensis in different years.b:Change trend of average density of Anopheles sinensis in each month

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)外經(jīng)貿(mào)往來頻繁，出國(guó)經(jīng)商、旅游、留學(xué)和度假日益增多，造成我國(guó)輸入性瘧疾疫情愈來愈突出(夏志貴等，2012；張麗等，2014；2015)。從2011年起，無錫不再有本地瘧疾病例，所有報(bào)告病例均為輸入性病例。根據(jù)2011—2020年無錫輸入性瘧疾病例數(shù)據(jù)分析，輸入性瘧疾病例以惡性瘧為主，其重癥易發(fā)展成腦型瘧，如不及時(shí)診斷和治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)大(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，2007；WHO,2014)。從各年份報(bào)告病歷數(shù)據(jù)來看，2012和2020年報(bào)告病例較少，2012年報(bào)告病例數(shù)的減少可能因?yàn)楫?dāng)年勞務(wù)輸出公司與非洲當(dāng)?shù)亟?jīng)貿(mào)合作較少，2020年病例報(bào)告減少可能因?yàn)樾鹿谝咔楸┌l(fā)后入境人員減少的原因。從病例報(bào)告時(shí)間上來看，全年各月份均有病例，年底與年初出現(xiàn)小高峰因考慮到外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)過節(jié)團(tuán)聚，5—7月呈現(xiàn)報(bào)病高峰，考慮因?yàn)樵诜侵抻昙窘Y(jié)束后及旱季開始前，蚊蟲繁殖增多，提升了瘧疫傳播的能力。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治發(fā)熱病例時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)自境外瘧疾流行區(qū)入境的發(fā)熱病例應(yīng)立即進(jìn)行瘧疾篩查，并對(duì)病例同行人員進(jìn)行追蹤隨訪調(diào)查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療(許艷等，2016)。10年來，瘧疾輸入病例均為境外輸入，輸出國(guó)以莫桑比克、尼日利亞、剛果民主共和國(guó)、喀麥隆為主，應(yīng)加大對(duì)非洲入境人員瘧疾篩查力度(曹彩群等，2021)，一旦輸入性病例管理和疫情處置不到位，極有可能由輸入性病例引起本地流行(湯華林，2010)。瘧疾病例輸入較多的來源國(guó)主要位于赤道附近，可能主要因?yàn)槌嗟栏浇晁渑?，媒介密度高，病例?shù)多。

2011—2020年，無錫市瘧疾媒介蚊蟲中華按蚊的密度呈逐年下降趨勢(shì)，可能和無錫城鄉(xiāng)環(huán)境的改善有關(guān)。2020年無錫的城鎮(zhèn)化率比2010年高12.8%，城鎮(zhèn)化升高的過程也是耕地和農(nóng)村養(yǎng)殖降低的過程(吳群等，2002)。而沈元等(2013)研究結(jié)果顯示，中華按蚊密度與耕地和牲畜的分布呈正相關(guān)。因此，城鎮(zhèn)化率的升高可能會(huì)導(dǎo)致中華按蚊密度降低。增長(zhǎng)趨勢(shì)分析顯示，豬圈中中華按蚊密度增長(zhǎng)趨勢(shì)呈指數(shù)型，與其他環(huán)境類型明顯不同。這與種群增長(zhǎng)模型的邏輯斯蒂模型的上升過程一致，一方面可能因?yàn)樯钍范紴镽對(duì)策者，另一方面因?yàn)樨i圈有豐富的血源，環(huán)境容量K值都高于其他環(huán)境(孫儒泳等，2002)。輸入性瘧疾病例數(shù)與媒介中華按蚊密度的季節(jié)消長(zhǎng)顯示，6、7月份可能是無錫輸入性瘧疾本地再流行風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期。

非洲來源的輸入性瘧疾是無錫市瘧疾疫情再傳播的主要風(fēng)險(xiǎn)來源，赴非務(wù)工人員和來錫就讀的非籍學(xué)生是風(fēng)險(xiǎn)傳播的主要人群。中華按蚊是無錫市瘧疾再傳播風(fēng)險(xiǎn)的主要媒介，農(nóng)村是傳播風(fēng)險(xiǎn)較高的環(huán)境類型。根據(jù)無錫市輸入性瘧疾病例特征和媒介特征，針對(duì)赴非人員、非籍學(xué)生，以及農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行定向的瘧疾防治科普宣傳，將是瘧疾精準(zhǔn)防控努力的主要方向。