江詩夢(mèng) 陳玉燕

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其抽動(dòng)表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[1]，本病以5～10 歲兒童最多見，10～12 歲表現(xiàn)最嚴(yán)重[2]。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性，其患病率為0.05%～3%，近年來有顯著上升的趨勢(shì)，已成為危害兒童健康的常見嚴(yán)重慢性疾病之一。大量文獻(xiàn)證實(shí)中醫(yī)藥治療抽動(dòng)障礙有較好的療效，能有效緩解小兒抽動(dòng)癥狀。但由于中醫(yī)藥治療抽動(dòng)障礙證型多樣、用藥復(fù)雜，故筆者對(duì)近20 年中醫(yī)藥治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、整理，借助現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，深入挖掘治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙的核心用藥及組方規(guī)律，以更好協(xié)助臨床診療。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索2000 年—2021 年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以主題詞檢索，三組核心檢索詞共同組成檢索式：（1）“抽動(dòng)”“多發(fā)性抽動(dòng)癥”“抽動(dòng)穢語綜合征”“抽動(dòng)障礙”；（2）“兒童”“小兒”；（3）“脾虛肝旺”“脾虛肝亢”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療抽動(dòng)障礙(脾虛肝旺/肝亢）文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)中的受試者符合抽動(dòng)障礙的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾虛肝旺的中醫(yī)診斷；（3）文獻(xiàn)中的中藥處方藥名、劑量及用法記載明確；（4）治療結(jié)果顯示有效（P＜0.05）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)中包含了其他疾病導(dǎo)致抽動(dòng)的受試者；（2）個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述等文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)中的中藥處方記載不明確；（4）治療結(jié)果顯示無效（P＞0.05）。

1.5 數(shù)據(jù)整理 參照2015 年版《中華人民共和國藥典一部》[3]、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]對(duì)中藥名進(jìn)行規(guī)范處理，如龜板命名為龜甲，生地命名為生地黃，對(duì)于采取不同炮制方法，所得功效差異較大的中藥，則分別錄入：如“姜半夏”與“法半夏”，對(duì)于同一種中藥，用藥部位不同，但功效性味差別不大者，按同一種藥物錄入：如“枳殼”按“枳實(shí)”錄入等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在Microsoft Excel 中錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用Excel 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對(duì)藥物頻數(shù)、性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用SPSS Statistics 25.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；運(yùn)用SPSS Modeler18.0 進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 經(jīng)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后，共查得文獻(xiàn)84 篇，其中有效治療中藥處方共77 首，其中涉及中藥148 味。

2.2 藥物頻數(shù) 經(jīng)篩選納入的文獻(xiàn)中，累計(jì)中藥使用頻次977 次，涉及中藥148 味。其中頻次在15 次及以上的藥物共19 味，總頻次540 次，累計(jì)使用頻率達(dá)54.2%，將其視作高頻藥物，詳見表1。其中50味藥僅出現(xiàn)1 次，如蒼術(shù)、柏子仁、淡竹葉等。

表1 治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙高頻藥物統(tǒng)計(jì)（使用頻次≥15 次）

2.3 藥物性味與歸經(jīng) 對(duì)相應(yīng)148 味藥物的性味歸經(jīng)進(jìn)行分類。不同藥物的療效因性味和歸經(jīng)而異。148 味藥物中溫性藥物占46 味，平性藥物占44 味，分別為總頻數(shù)29.9%、28.6%，寒性27 味，微寒23味，涼性10 味，熱性4 味。甘味藥物占80 味，苦味占52 味，分別為總頻數(shù)的34.0%、22.1%。辛味占50 味，咸味18 味。歸肝經(jīng)的藥物占81 味，歸脾經(jīng)的占60味，胃經(jīng)的占49 味，分別為總頻數(shù)的22.0%、16.3%，歸肺經(jīng)的占50 味，歸心經(jīng)占40 味，歸腎的占13 味。詳見表2。

表2 治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 藥物聚類分析 運(yùn)用SPSS Statistics 25.0 軟件對(duì)中藥使用頻次≥14 次的20 味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，詳見圖1?？v軸為中藥名，橫軸為藥物間“距離”，距離越近說明兩藥物間聯(lián)系越密切。本次研究取距離為20 進(jìn)行藥物的聚類，結(jié)合組方用藥規(guī)律，將上述藥物分為6 類。詳見表3。

表3 治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙常用藥物聚類分析

圖1 治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙藥物聚類分析樹狀圖

2.5 藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 運(yùn)用SPSS Modeler18.0 對(duì)納入的處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，更清晰的反應(yīng)藥物之前的關(guān)聯(lián)。藥物節(jié)點(diǎn)度與藥物核心程度呈正相關(guān)，藥物聯(lián)系緊密度與藥物配伍核心度呈正相關(guān)。其中共涉及中藥30 味，詳見圖2。

圖2 治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙藥物的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析注：線條的粗細(xì)程度表示兩種藥物關(guān)聯(lián)度的強(qiáng)弱

3 討論

抽動(dòng)障礙已成為危害兒童健康的慢性疾病之一，有文獻(xiàn)報(bào)道約1/3 患兒抽動(dòng)癥狀遷延至成年或終生，可因抽動(dòng)癥狀或伴發(fā)心理行為障礙而影響患者的生活質(zhì)量[5]。有研究顯示在接受治療的情況下，約19.4%的患兒16 歲以后仍有明顯癥狀，無自愈的報(bào)道[6]。因此，臨床上應(yīng)重視抽動(dòng)障礙患兒的早期干預(yù)治療[7]。目前西醫(yī)對(duì)抽動(dòng)障礙的治療主要側(cè)重于藥物、心理行為干預(yù)、外科手術(shù)等，西藥雖可快速緩解抽動(dòng)癥的臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，以及兒童和青少年特殊的生理狀態(tài)，可選藥物較少[8]。中醫(yī)藥在治療抽動(dòng)障礙具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，其不良反應(yīng)較少，能緩解抽動(dòng)癥狀。

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，無抽動(dòng)的明確病名，散見于“目連劄”“鼻鼽”“瘛疭”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)證”等文獻(xiàn)中。小兒乃稚陰稚陽之體，肝常有余，小兒情緒易波動(dòng)，且神氣怯弱，不耐刺激，易受外界干擾。現(xiàn)代社會(huì)小兒受各種環(huán)境、飲食等外在因素及情志等內(nèi)在因素影響，致使兒童極易因情志刺激而誘發(fā)此病。結(jié)合小兒“少陽之體”“肝常有余”的生理特點(diǎn)，病理上易從火化，肝失疏泄，氣郁化火，發(fā)為抽動(dòng)?！队卓瓢l(fā)揮》記載：“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也?！毙浩⑽赴l(fā)育尚未完善，運(yùn)化功能尚未健全[9]，加之飲食不節(jié)，喜葷菜，脾失健運(yùn)，易生痰生濕，脾胃虛弱，不能濡養(yǎng)肝陰，陰虛陽亢，發(fā)為抽動(dòng)。王素梅教授認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥主要與肝脾兩臟關(guān)系密切，脾虛是小兒抽動(dòng)癥的根本病理基礎(chǔ)，肝亢風(fēng)動(dòng)為病理特征[10]。

本研究中出現(xiàn)高頻藥物包括甘草、鉤藤、茯苓、白芍、白術(shù)、天麻、僵蠶、陳皮、黨參、石菖蒲等。甘草最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸脾肺心腎經(jīng)，乃解百毒，和諸藥，甘能緩急。白芍歸肝脾經(jīng)，《本草求真》云：“入肝血分，斂氣，白芍專入肝……故白芍號(hào)為斂甘之液，收肝之氣，而令氣不妄行也?！鄙炙幩岷B(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，有藥理研究表明白芍等都對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜抗驚厥作用，對(duì)學(xué)習(xí)記憶及免疫系統(tǒng)有一定的增強(qiáng)保護(hù)作用[11]；甘草甘溫，健脾益氣、緩急止痛；二藥相合，具有調(diào)和肝脾，柔筋止動(dòng)之效[12]。鉤藤甘涼，歸心肝經(jīng)，為手足厥陰藥也，主小兒寒熱驚癇瘛瘲；天麻甘平，歸肝經(jīng)，治小兒驚悸風(fēng)癇，祛諸風(fēng)麻痹不仁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之別，內(nèi)風(fēng)是引起抽動(dòng)的重要因素。天麻為清頭風(fēng)之要藥，鉤藤息風(fēng)引風(fēng)之力強(qiáng)，二藥均入肝經(jīng)，其藥性相互制約，柔潤而平，臨床上二者常相須為用，平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛、止痙之力倍增[13]。

148 味藥物中使用頻次最高的為甘味藥物，其次為苦味。甘味藥能和、能緩，緩急止痛，調(diào)和藥性?？辔端幠苄?，能燥，能堅(jiān)，具有清熱燥濕、瀉火存陰之功。藥性以平、溫性為主，小兒脾常不足，以防苦寒直折，損傷脾胃。藥物歸經(jīng)中，歸肝經(jīng)最多，脾經(jīng)次之。抽動(dòng)障礙的病位主要在肝，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云:“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐，也與脾息息相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為該病病機(jī)為臟腑失調(diào)、脾虛肝亢，風(fēng)痰鼓動(dòng)、流竄經(jīng)絡(luò)[14]。治療上要注意調(diào)和肝脾。故綜上分析，治療本病宜選用甘平苦溫，歸肝脾經(jīng)的藥物。

從聚類分析中可知，C1：龍骨、牡蠣、石菖蒲，其中龍骨-牡蠣藥對(duì)，《臨證指南醫(yī)案》所言：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之”，二者相用鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽，開痰補(bǔ)虛[15]。C2：黨參、麩炒白術(shù)、僵蠶；C4：茯苓、陳皮、山藥，兩組組合乃為四君子湯及二陳湯，為健脾化痰之要方。小兒脾常不足，但又因其生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速，對(duì)水谷營養(yǎng)的需求較高，脾胃負(fù)擔(dān)較大，易生痰生濕。C3：天麻、鉤藤、全蝎；C5：白芍、甘草、菊花，養(yǎng)血柔肝之芍藥甘草湯及天麻鉤藤飲，共奏平肝息風(fēng)，柔筋止搐之功。研究表明，芍藥甘草湯有養(yǎng)肝護(hù)肝作用[16]。方中白芍酸寒，入肝、脾經(jīng)，功善斂肝陰以養(yǎng)血，調(diào)理肝脾，柔肝止痛；甘草味甘性平，善緩急止痛，能入中焦而具有補(bǔ)脾益氣之力。兩藥相伍，益陰斂陽，調(diào)和肝脾，緩急止痛?！毒霸廊珪ば簞t·論驚風(fēng)證治》記載：“蓋小兒之真陰未足，柔不濟(jì)剛，故肝邪易動(dòng)。肝邪動(dòng)則木能生火，火能生風(fēng)，風(fēng)熱相搏則血虛，血虛則筋急，筋急則為掉眩反張抽搐強(qiáng)直之類，皆肝木之本病也。”天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神、息風(fēng)止痙之效，能有效緩解抽動(dòng)癥狀[17]。

從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中得出，30 味中藥排名前7 的節(jié)點(diǎn)為鉤藤、甘草、白術(shù)、白芍、天麻、石菖蒲、茯苓，藥物聯(lián)系強(qiáng)鏈接為鉤藤-茯苓，白芍-甘草，鉤藤-甘草。甘涼之鉤藤與甘淡平之茯苓相須為用，可健脾寧心，息風(fēng)止痙。芍藥、甘草酸甘化陰，滋肝陰以制肝陽。鉤藤、甘草為使用頻數(shù)最高的兩味藥物，味均為甘，分別歸肝、脾經(jīng)，相互為用，共奏息風(fēng)緩急之效。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療兒童脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙多用甘平苦溫、歸肝脾經(jīng)之藥，如鉤藤、甘草、茯苓、天麻、白術(shù)、白芍等，治以健脾化痰，息風(fēng)止痙，涉及處方有芍藥甘草湯、四君子湯、二陳湯、天麻鉤藤飲等。客觀反映中醫(yī)藥治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙的用藥規(guī)律，但仍存在不足之處，需要更廣泛、更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行深入挖掘，以為臨床治療提供依據(jù)。