闞光娟 黃安茜 譚艷娟 楊 晶 朱羅茜 包凌云 雷志鍇

乳腺黏液癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是一種特殊類型的浸潤性癌，也稱為膠質(zhì)樣癌，約占所有惡性乳腺癌病例的1%～6%[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道MBC各種影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率偏低，陶玲玲等[4]報(bào)道約75.9%，尤其是較小的MBC，更容易誤診，而且單獨(dú)對MBC 超聲相關(guān)研究較少，本研究回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2012 年1月—2020 年5 月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的MBC 80 例超聲表現(xiàn)，旨在提高超聲對其診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2012 年1 月—2020 年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MBC 80 例，均為女性，年齡27～89（53.33±4.59）歲，病灶最大徑10～110（31.7±21.4）mm。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（【2020】醫(yī)倫審第（049）號-01）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000 ABVS 系統(tǒng)，探頭配置為18L6HD 線陣探頭，頻率6～18MHz；百勝M(fèi)ylab70XVG 超聲診斷儀，探頭頻率4～13MHz。并內(nèi)置EI 彈性成像技術(shù)。

乳腺常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分暴露檢查部位，對雙乳各個(gè)象限及區(qū)域進(jìn)行全面檢查，觀察病灶位置、范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲，內(nèi)部有無鈣化、后方回聲有無增強(qiáng)、血流信號、血流阻力情況及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移（見圖1A-B）。其中病灶內(nèi)血流信號取血管條數(shù)最多的切面按照Adler 半定量法進(jìn)行血流分級：0 級（無血流）、Ⅰ級（少量血流）、Ⅱ級（中量血流）及Ⅲ級（豐富血流），將0 級與Ⅰ級合并為乏血供，Ⅱ級與Ⅲ級合并為富血供。

圖1 62 歲女性，乳腺粘液癌

乳腺彈性檢查方法：采用高頻線陣探頭對目標(biāo)病灶運(yùn)用內(nèi)置EI 彈性成像技術(shù)，采用二維超聲與EI圖像雙幅實(shí)時(shí)顯像模式，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)取樣框大小，輕放探頭于病灶區(qū)域以獲取穩(wěn)定的圖像。參照羅葆明等[5]提出的改良5 分法評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)組織硬度，≤3 分判為良性病變，質(zhì)軟；≥4 分判為惡性病變，質(zhì)硬。

所有圖像的采集及讀片均由10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，并對病灶進(jìn)行BI-RADS（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非參數(shù)檢驗(yàn)中的二項(xiàng)分布檢驗(yàn)（Binomial Test），期望概率值為0.5，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者的年齡構(gòu)成比：≤40 歲8 例（10.0%），41～50 歲18 例（22.5%）；51～60 歲18 例（22.5%）；61～70 歲22 例（27.5%）；71～80 歲10 例（12.5%）；81～90 歲4 例（5.0%）。病灶的位置：外上象限35 例（43.75%），內(nèi)上象限6 例（7.5%），內(nèi)下象限8 例（10.0%），外下象限13 例（16.25%），多象限18例（22.5%）。

2.2 超聲特征 MBC 超聲特征分析顯示，病灶以位置腺體邊緣（60%）、突入脂肪層（58%）及外形呈規(guī)則或淺分葉（58%）為主，但其間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且在彩色血流、阻力指數(shù)及彈性評分間亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在內(nèi)部回聲（呈不均質(zhì)中等、偏高回聲75%；無鈣化80%）、后方回聲增強(qiáng)（90%）及腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（95%）間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 乳腺黏液癌超聲特征分析（例）

2.3 BI-RADS 分類 80 例MBC 病灶術(shù)前BIRADS 分類為4A-5 類74 例，3 類6 例，以BI-RADS 4A 類及以上者診斷為惡性，診斷符合率92.5%。

3 討論

MBC 多發(fā)于中老年女性，尤其是絕經(jīng)后女性，本研究中絕經(jīng)后MBC 占67.5%（54/80），而40 歲以下年齡組中MBC 所占的比例僅為10%（8/80），與文獻(xiàn)報(bào)道類似[1，6]。MBC 的好發(fā)部位與乳腺癌其他類型亦相同，以外上象限多見，占43.75%（35/80）。本研究中病灶最大徑平均值為（31.7±21.4）mm，說明MBC 發(fā)現(xiàn)時(shí)平均瘤體偏大，可能與其生長較慢，邊緣光整及超聲等檢查易誤診而延誤治療有關(guān)[7]。

本研究80 例MBC 中，左側(cè)乳腺與右側(cè)乳腺發(fā)病率相等，各占50%，病灶位于腺體邊緣的概率（60%）高于非腺體邊緣（40%），兩者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MBC 突入脂肪層（58%）的概率高于未突入脂肪層（42%），可能原因?yàn)椋篗BC 病理上因其內(nèi)含有大量黏液，切面呈膠凍樣，膠凍樣物有一定的張力，可壓迫腫瘤向周圍組織膨脹生長，尤其是容易向周邊較軟的脂肪組織推擠，導(dǎo)致MBC 多突入脂肪層現(xiàn)象[8-9]。本研究中發(fā)現(xiàn)MBC 外形規(guī)則或淺分葉的概率（58%）高于外形不規(guī)則（42%），與其生物學(xué)性質(zhì)不無關(guān)系，MBC 其內(nèi)大量的黏液推擠周邊組織形成假包膜樣結(jié)構(gòu)，呈膨脹性生長，邊界清楚、規(guī)則，當(dāng)腫瘤生長速度不完全一致時(shí)可形成分葉狀邊緣，所以外形多呈規(guī)則或淺分葉狀[10]。Tozaki 等[11]報(bào)道腫瘤形狀邊緣與腫瘤內(nèi)細(xì)胞及黏液成分的多少有關(guān)，但本研究中并未將MBC 細(xì)分為單純性黏液癌及混合性黏液癌，因混有其他類型的乳腺癌成分，使腫塊不規(guī)則生長，邊緣浸潤，呈明顯不規(guī)則惡性征象[12]，但病灶在是否突入脂肪層及外形是否規(guī)則間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

文獻(xiàn)報(bào)道，MBC 超聲聲像圖內(nèi)部回聲大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲[4，13]，少部分文獻(xiàn)報(bào)道表現(xiàn)為中等回聲[14]，本研究內(nèi)部回聲以不均質(zhì)中等或偏高回聲為主（75%），可能與內(nèi)部黏液成分及纖維間隔有關(guān)。研究顯示后方回聲增強(qiáng)占90%，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道后方回聲增強(qiáng)是MBC 不同于常見乳腺惡性腫瘤所特有的超聲圖像特征，與腫瘤內(nèi)部含有較多的黏液，當(dāng)超聲束穿過時(shí)會(huì)因回聲的過補(bǔ)償而產(chǎn)生增強(qiáng)有關(guān)[4，13]。MBC 鈣化的發(fā)生率較低（20%），與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。Conant 等[9]認(rèn)為，部分鈣化與黏液本身有關(guān)，部分鈣化也可能與混合性黏液癌中非黏液成分有關(guān)。這三者（內(nèi)部回聲、有無鈣化及后方回聲有無增強(qiáng)）間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究中，MBC 內(nèi)乏血供的概率（55%）高于富血供（45%），高阻的概率（63%）高于低阻（37%），可能與MBC 含大量細(xì)胞外黏液，間質(zhì)成分及小血管稀少，不利于血管的生成有關(guān)，與張建興等[16]報(bào)道的富血供及阻力指數(shù)大于0.7 不完全一致。研究中彈性評分質(zhì)硬概率（55%）高于質(zhì)軟（45%），與MBC 富含黏液質(zhì)地較軟結(jié)果不一致，可能與部分為混合性黏液癌及彈性圖像的人為依賴性有關(guān)。但MBC 在彩色血流、阻力指數(shù)及彈性評分間亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑中，淋巴轉(zhuǎn)移是重要的途徑之一，MBC 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，本組中僅4 例（5%），表明MBC 生長緩慢，浸潤轉(zhuǎn)移能力低，預(yù)后良好。

80 例MBC 病灶術(shù)前BI-RADS 分類為4A-5 類74 例，以BI-RADS 4A 類及以上者診斷為惡性，診斷符合率92.5%，診斷符合率較以往文獻(xiàn)偏高，可能與選擇的分類截點(diǎn)，4A 是否納入陽性及患者選擇偏倚有關(guān)，選擇的是已經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者，臨床人群中還存在未發(fā)現(xiàn)、未手術(shù)的漏診MBC 患者。

綜上所述，MBC 好發(fā)中老年，超聲影像表現(xiàn)以不規(guī)則中等及偏強(qiáng)回聲、不伴鈣化、后方回聲增強(qiáng)及無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為明顯征象，位于腺體邊緣、突入脂肪層的規(guī)則或淺分葉的病灶也要提防黏液癌的可能。本研究中局限于病例數(shù)有限，未對單純黏液腺癌和混合型黏液腺癌做進(jìn)一步分組研究，有待于今后再做詳細(xì)深入研究。