吳 雷，杜重臨，夏一夢

1.河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院麻醉科，許昌 461000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025

全身麻醉氣管插管時，喉鏡與插管對咽喉和氣管黏膜的刺激會引發(fā)心血管反應(yīng)，如心率加快、血壓升高、心肌氧供需平衡失調(diào)等［1-2］。如何保持麻醉誘導(dǎo)插管期間血流動力學(xué)平衡，預(yù)防氣管插管時的不良反應(yīng)，一直是臨床麻醉的研究熱點(diǎn)。此外，氣管插管和拔管導(dǎo)致的術(shù)后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）也大大降低了患者的滿意度和舒適度，對術(shù)后生活質(zhì)量造成了一定影響［3］。本研究將復(fù)方苗藥金喉健噴霧劑應(yīng)用于圍麻醉期，在預(yù)防插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)和控制術(shù)后咽痛等方面，與傳統(tǒng)的利多卡因氣霧劑進(jìn)行臨床療效比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020年6月20日—2021年2月20日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者100 例。按隨機(jī)數(shù)字表分為2 組：金喉健噴霧劑組（研究組）和利多卡因氣霧劑組（對照組），每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時間在2 h以內(nèi)。②無相關(guān)藥物使用禁忌和酒精（乙醇）過敏史。③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、凝血功能異常。②高血壓病史。③困難氣道或插管困難。④精神疾病史。⑤慢性咽喉部疾病史。⑥孕婦和兒童。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號為2019臨倫審23 號）。所有患者術(shù)前、麻醉前均簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均由同一麻醉團(tuán)隊(duì)實(shí)施麻醉。利多卡因氣霧劑（利舒卡）由上海信誼藥業(yè)有限公司生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字H10920107），金喉健噴霧劑由貴州宏宇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字Z20025361）。2 組患者進(jìn)入手術(shù)室后， 應(yīng)用Datex-Ohmeda Advance CS2pro 麻醉機(jī)連接五導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度探頭監(jiān)測。開放左上肢外周靜脈，留置22G 靜脈針?；颊呷⊙雠P位，安靜5 min 后（T0）測量平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），以及氧飽和度值，作為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)均采用如下方案：咪唑安定0.02 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg，以及舒芬太尼0.4 μg/kg，靜脈注射?；颊邭夤懿骞苡赏幻樽磲t(yī)師進(jìn)行操作：給藥后，面罩控制呼吸，待患者肌松完全起效后（約1 min），使用UE 可視喉鏡暴露聲門。研究組將金喉健噴霧劑對著聲門噴1 次，每次按2 撳后立即行經(jīng)口氣管插管。對照組用利多卡因氣霧劑對著聲門噴1 次，每次按2 撳，每撳4.5 mg利多卡因，立即行經(jīng)口氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

評估2 組患者的一般情況，觀察插管前（T0）、插管即刻（T1）、插管后3 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）、拔管即刻（T5）、拔管后3 min（T6）和拔管后5 min（T7）的MAP 和HR變化。記錄患者拔管前后蘇醒期躁動評分和氣管導(dǎo)管耐受度。進(jìn)行術(shù)后24 h 隨訪，觀察2 組患者的咽喉疼痛（指明顯咽喉痛或異物感）、聲音嘶啞及拔管反應(yīng)等發(fā)生率。

拔管前后蘇醒期躁動評分：0 分為合作且安靜；1 分為刺激時有掙扎，但無需按壓；2 分為無刺激時有掙扎，但無需按壓；3 分為掙扎劇烈，需多人按壓［4］。導(dǎo)管耐受程度評定：滿意，指清醒時能耐受氣管導(dǎo)管，吸痰、套囊放氣、拔管刺激無嗆咳和屏氣等反應(yīng)；可接受，指能耐受氣管導(dǎo)管，對吸痰、氣囊放氣反應(yīng)輕微，拔管時有嗆咳；不滿意，指不能耐受氣管導(dǎo)管，未刺激即有嗆咳反應(yīng)，放氣和拔管時均引起劇烈嗆咳反應(yīng)［5］。拔管反應(yīng)評定：MAP、HR 升高超過基礎(chǔ)值20%和/或出現(xiàn)中、重度嗆咳、躁動［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對資料進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab 1 General characteristics of patients in the two groups

2.2 2組患者麻醉不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)比較

2 組患者插管前（T0）MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在插管階段，即T1～T4 的各時間點(diǎn)，2 組患者M(jìn)AP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在拔管階段，即T5～T7 的各時間點(diǎn)，2 組患者M(jìn)AP和HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 2組患者麻醉不同時點(diǎn)的血流動力學(xué)比較Tab 2 Comparison of haemodynamics between the two groups at various time points

2.3 2組患者麻醉蘇醒期情況比較

2.3.1 蘇醒期躁動評分 對照組患者0 分為45 例（90.0%），1分為4例（8.0%），2分為1例（2.0%），3分無。研究組0 分為49 例（98.0%），1 分為1 例（2.0%），2 分和3 分無。2 組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

2.3.2 氣管導(dǎo)管耐受度 對照組不滿意0例，可接受5 例（2.0%），滿意45 例（90.0%）。研究組滿意率100%。2 組滿意率（P=0.021） 和可接受率（P=0.021）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 2組患者麻醉蘇醒期情況比較［n（%）］Tab 3 Comparison of awaking period state between the two groups［n（%）］

2.4 術(shù)后24 h并發(fā)癥

對照組有3例（6.0%）發(fā)生拔管反應(yīng)，研究組無患者發(fā)生拔管反應(yīng)。對照組有1例（2.0%）患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，研究組無患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞。對照組7例（14.0%）出現(xiàn)術(shù)后咽喉部疼痛，研究組僅為1 例（2.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。詳見表4。

表4 2組患者術(shù)后24 h并發(fā)癥比較［n（%）］Tab 4 Comparison of 24 h postoperative complications between the two groups［n（%）］

3 討論

氣管插管是臨床麻醉最常見的操作。插管和拔管期間，由于導(dǎo)管對神經(jīng)分布豐富的氣管壁、聲門及咽喉部的刺激，機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體系統(tǒng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高，HR 加快，增加了心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險［7］。因氣管導(dǎo)管對聲門等部位的損傷，術(shù)后患者常伴聲嘶、咽喉腫痛等不適，這也是術(shù)后躁動的主要原因之一［8］。因此，選取切實(shí)可行的方法減輕血液動力學(xué)波動和術(shù)后咽痛意義重大。

目前，臨床可采用氣管內(nèi)表面麻醉、加深麻醉、使用鈣離子拮抗劑等方法［6］。有文獻(xiàn)［9-11］報道，插管前用利多卡因氣霧劑（主要成分為7%利多卡因）作咽喉部表面麻醉，具有安全、效果好、血壓與心率穩(wěn)定且操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。因該氣霧劑含較高濃度利多卡因，一般每次用于喉頭噴霧時給予2～8 撳（9～36 mg）即可［9］，具有起效快、彌散廣、通透性強(qiáng)、無明顯血管擴(kuò)張等特點(diǎn)。然而，這種方法仍難避免導(dǎo)管對聲門等部位的損傷［12］和全身麻醉蘇醒期因難以耐受氣管導(dǎo)管導(dǎo)致的躁動不安［13］。值得注意的是，近年來利多卡因引起過敏反應(yīng)的報道逐漸增多，引起過敏性休克也時有發(fā)生［14-16］。

金喉健是一種復(fù)方苗藥制劑，主要成分為艾納香油、大果木姜子油、薄荷腦、甘草酸單胺鹽和冰片，有降血壓、消腫、抗感染、鎮(zhèn)痛作用［17］。其中，艾納香油是冰片提取過程中產(chǎn)生的揮發(fā)油，具擴(kuò)張血管、降低血壓、抑制交感神經(jīng)的作用；大果木姜子油有抗菌、抗氧化及抗過敏等作用［18］；冰片含右旋龍腦，局部應(yīng)用有清熱止痛、消腫之功效［19］。薄荷為中醫(yī)咽喉口齒病良藥［20］，具祛風(fēng)解毒、消腫止痛、清咽利喉之功效。雖然說明書上未列出不良反應(yīng)和禁忌，但作為復(fù)方制劑，圍術(shù)期使用時仍需注意如下幾點(diǎn)：①該復(fù)方制劑含乙醇，使用時應(yīng)避免接觸眼睛，切勿置于近火及高溫處且嚴(yán)禁劇烈碰撞，使用時勿近明火（因此本研究排除了行頭面頸部和咽喉部手術(shù)的患者）。②對乙醇和相關(guān)成分過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。③該藥孕婦慎用，兒童需遵兒科醫(yī)師醫(yī)囑。④注意制劑對肝腎功能的損傷。⑤注意神經(jīng)、消化和循環(huán)系統(tǒng)的損害。

既往研究［10］發(fā)現(xiàn)，對照組（噴生理鹽水）在插管即刻，插管后l min、3 min和5 min血壓和HR 明顯升高，表明氣管插管過程中存在明顯的心血管反應(yīng)，而利多卡因組的心血管應(yīng)激反應(yīng)則基本得到控制，這與本試驗(yàn)利多卡因組的結(jié)果一致?？紤]為利多卡因產(chǎn)生局部麻醉作用，抑制了插管刺激引起的心血管興奮性，減少兒茶酚胺的釋放，減弱心血管應(yīng)激反應(yīng)。我們還發(fā)現(xiàn)，金喉健組與利多卡因組的MAP 和HR 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與復(fù)方金喉健制劑中的艾納香油抑制交感神經(jīng)的作用有關(guān)。

本研究評估患者導(dǎo)管耐受程度后發(fā)現(xiàn)，金喉健組患者滿意度和可接受度明顯高于利多卡因組?？紤]與金喉健中的冰片和薄荷有消腫止痛作用、大果木姜子油有抗過敏以緩解聲門損傷作用有關(guān)。術(shù)后24 h隨訪患者，金喉健組咽喉痛發(fā)生率也明顯低于利多卡因組。參考相關(guān)文獻(xiàn)后［21-22］，考慮為該藥作用于咽喉部區(qū)域的血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)，降低血管壁通透性，使損傷病灶炎癥區(qū)域抗體增多，從而達(dá)到抗感染、消腫及鎮(zhèn)痛目的。

綜上所述，金喉健噴霧劑應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)全身麻醉氣管插管能有效降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對氣管導(dǎo)管的耐受度，降低術(shù)后咽喉部疼痛的發(fā)生率。