陸如平，高 慧，蔣琳娜，陳曉亞，彭 紅，沈 輝，范 青

1.上海市民政第一精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201105；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心康復(fù)科，上海 200030

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)［1］。精神分裂癥急性期治療后，進(jìn)入穩(wěn)定期，此時(shí)患者陽(yáng)性癥狀不再突出，主要存在陰性癥狀及認(rèn)知功能障礙等［2］。

20 世紀(jì)50 年代，吉賽爾· 蘇比昂（Giselle Soubiran） 女士在巴黎亨利羅塞爾圣安娜醫(yī)院（Henri Rousselle）的精神病學(xué)科研究室與朱利安·阿杰利亞吉爾（Julian de Ajuriaguerra）醫(yī)師共同創(chuàng)建了精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)（psychomotor therapy）臨床分支及精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)診療室。這是一種把人體運(yùn)動(dòng)功能和腦部功能（認(rèn)知、情感與心理表征）相結(jié)合的綜合性康復(fù)手段，是針對(duì)患者身體機(jī)能運(yùn)動(dòng)與大腦間的聯(lián)系而采取的非藥物治療措施［3-4］。共情、適應(yīng)、關(guān)系和非語(yǔ)言交流是精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)的四大理念，旨在讓患者與其家人能真正主動(dòng)參與到康復(fù)中［5-6］。自2019 年10 月27 日始，上海市心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)專科分會(huì)、上海市精神衛(wèi)生中心和法國(guó)宜世高等精神運(yùn)動(dòng)與康復(fù)學(xué)院共同主辦了“中法精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)師資連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目”，為國(guó)內(nèi)精神疾病康復(fù)治療領(lǐng)域帶來了全新的治療方法。國(guó)外研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)能促進(jìn)非精神病患者身體素質(zhì)的改善，緩解慢性疼痛，并能改善抑郁癥及精神分裂癥患者的精神癥狀。本研究將精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)引入到國(guó)內(nèi)精神科臨床治療中，探究其對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者的陰性癥狀及認(rèn)知功能的干預(yù)效應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020 年7 月—12 月在上海市民政第一精神衛(wèi)生中心的精神分裂癥住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合國(guó)際疾病分類第 10 版 （International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10） 中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②精神癥狀平穩(wěn)，處于穩(wěn)定期。③年齡20～60 歲。④家屬或監(jiān)護(hù)人同意參加本研究，并簽署相應(yīng)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①共病其他精神障礙者。②聽力障礙。③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。④合并其他嚴(yán)重軀體疾患、腦器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)上海市民政第一精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)文號(hào)：YJZXLL2019003）。共有64 例男性（上海市民政第一精神衛(wèi)生中心目前僅收住男性患者）患者入組，采用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組及對(duì)照組，各32例。

1.2 方法

1.2.1 精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法 2組均進(jìn)行常規(guī)治療、護(hù)理及日?？祻?fù)；研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，干預(yù)周期為10 周，每周2 次，共20次，每次45 min。運(yùn)用各種方式（如體操、放松療法、肢體表達(dá)等）對(duì)精神運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行訓(xùn)練，制定20 次訓(xùn)練方案。訓(xùn)練方案來源于“中法精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)師資連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目”。訓(xùn)練內(nèi)容主要涉及精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估、聲音與情緒、非言語(yǔ)溝通、肌張力的控制與變化、肌張力對(duì)話、運(yùn)動(dòng)機(jī)能、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為、軀體識(shí)別、身體感知和身體表征、空間和時(shí)間感知等方面。具體20 次訓(xùn)練課程設(shè)置如下。①精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估Ⅰ：觸碰與肌張力對(duì)話，竹竿連接練習(xí)。②精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估Ⅱ：面部表情與對(duì)話，戴無表情面具交流練習(xí)。③精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估Ⅲ：面部表情與對(duì)話，啞劇游戲?qū)嵺`。④聲音與情緒：氣球連接練習(xí)。⑤非言語(yǔ)溝通：眼神練習(xí)（傳球）。⑥肌張力的控制與變化：瑜伽墊體驗(yàn)。⑦肌張力對(duì)話：網(wǎng)球接力拋接練習(xí)。⑧運(yùn)動(dòng)機(jī)能Ⅰ：擺造型實(shí)踐。⑨運(yùn)動(dòng)機(jī)能Ⅱ：多人造型連接實(shí)踐。⑩運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)練習(xí)操。?基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為Ⅰ：節(jié)律動(dòng)作傳遞練習(xí)。?基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為Ⅱ：?jiǎn)。▌?dòng)作傳遞）。?基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為Ⅲ：左右手寫字體驗(yàn)。?基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為Ⅳ：撲克牌分發(fā)體驗(yàn)。?基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)行為Ⅴ：憑空寫字練習(xí)。?軀體識(shí)別：說出身體部位、自畫像。?身體感知和身體表征Ⅰ：按摩球、小型健身球體驗(yàn)。?身體感知和身體表征Ⅱ：身體拓印體驗(yàn)。?空間感知：方位行走練習(xí)。?時(shí)間感知：長(zhǎng)短節(jié)律敲擊練習(xí)。在上述課程基礎(chǔ)上每節(jié)課均進(jìn)行健身體操練習(xí)。

1.2.2 量表評(píng)估 所有量表評(píng)定由3名經(jīng)過精神科量表規(guī)范化培訓(xùn)的主治醫(yī)師完成，在評(píng)定前通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，共在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心預(yù)測(cè)20 名研究對(duì)象。陽(yáng)性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 的ICC 為0.982、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini Mental State Examination，MMSE）的ICC 為0.973、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status， RBANS）的ICC 為0.956，一致性程度高。評(píng)定人員不參與治療干預(yù)。分別于治療前、治療10 周（治療結(jié)束）時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)定。

（1）PANSS 由KAY等［9］于1987年編制，主要用于評(píng)定精神癥狀的有無及嚴(yán)重程度。分7 級(jí)評(píng)分，分別為1～7 分，包含陽(yáng)性癥狀分量表7 項(xiàng)、陰性癥狀分量表7項(xiàng)，以及一般精神病理癥狀分量表16項(xiàng)，共30個(gè)子項(xiàng)目。

（2）MMSE 由FOLSTEIN 于1975 年編制，是最具影響力的認(rèn)知缺陷篩查工具之一，總共有30 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不答計(jì)0 分，評(píng)分范圍為0～30分。本研究使用的是張明園等［10］修訂的中文版。

（3）RBANS 該測(cè)驗(yàn)由RANDOLPH 等［11］于1998 年編制，在國(guó)內(nèi)外已被廣泛用于精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、腦梗死和帕金森病等的認(rèn)知評(píng)定，包含12 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，可概括成即刻記憶、視覺廣度、言語(yǔ)功能、注意、延遲記憶5 組神經(jīng)心理狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用±s進(jìn)行描述，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，并進(jìn)一步做簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

2 組對(duì)象年齡、病程、住院時(shí)間、受教育年限及服用抗精神病藥物劑量等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。其中，服用抗精神病藥物劑量，是通過折合成氯丙嗪的相對(duì)效價(jià)進(jìn)行比較的（氯丙嗪是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥的藥物，目前的主流方法仍然是以氯丙嗪的當(dāng)量作為基線，比較其他抗精神病藥物的劑量［12］）。所有患者均為單一用藥，其中研究組服用阿立哌唑片1 例、氨磺必利片3 例、奧氮平片9 例、氟哌啶醇片1 例、喹硫平片3 例、利培酮片6 例、氯丙嗪片3 例、氯氮平片6 例；對(duì)照組服用阿立哌唑片3 例、氨磺必利片2 例、奧氮平片3 例、喹硫平片5 例、利培酮片7例、氯丙嗪片5 例、氯氮平片7 例。2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。研究組有1 例患者因患泌尿系結(jié)石、1 例因出院而脫落，最終完成30 例；對(duì)照組1 例中途出院、1 例因患腦血管意外而脫落，最終完成30 例。

表1 2組精神分裂癥患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data between the two groups of schizophrenic patients（±s）

表1 2組精神分裂癥患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data between the two groups of schizophrenic patients（±s）

Project Age/year Course of disease/year Length of stay/year Years of education/year Dosage/mg Research group（n=32）57.34±6.87 32.72±6.07 13.72±7.37 10.00±1.97 321.88±124.39 Control group（n=32）58.47±6.89 32.75±6.34 13.09±6.83 10.59±2.15 310.94±122.96 t value-0.654-0.020 0.352-1.152 0.354 P value 0.515 0.984 0.726 0.254 0.725

2.2 入組時(shí)2組間各量表得分比較

入組時(shí)2 組間PANSS 總分及各分量表得分、MMSE得分及RBANS得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患者治療前后各量表得分比較

研究組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)上各量表得分情況經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示（表2），PANSS 量表中陽(yáng)性癥狀分量表得分的時(shí)間主效應(yīng)、分組主效應(yīng)、時(shí)間×組別的交互項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PANSS 量表中陰性癥狀分量表、MMSE、RBANS 得分的時(shí)間主效應(yīng)（均P=0.000）、分組主效應(yīng)（P=0.031，P=0.043，P=0.048）、時(shí)間×組別的交互項(xiàng)（P=0.000，P=0.008，P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PANSS 量表中一般精神病理癥狀分量表得分和PANSS 總分存在時(shí)間主效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；且PANSS 總分存在時(shí)間×組別的交互項(xiàng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表2 2組患者前后各量表比較（±s）Tab 2 Comparison of scales between the two groups before and after treatment（±s）

表2 2組患者前后各量表比較（±s）Tab 2 Comparison of scales between the two groups before and after treatment（±s）

Group Time×Group n Item Group Time P value F value F value P value F value P value 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 PANSS：positive 0.051 0.131 3.976 0.920 0.010 0.718 82.129 PANSS：negative 0.000 0.031 86.063 0.000 0.473 PANSS：commonly 0.000 1.652 0.204 0.523 0.000 1.229 PANSS：total score 27.234 52.905 0.000 0.272 0.043 55.596 7.440 4.286 MMSE 0.008 0.000 17.452 Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group RBANS 74.217 0.048 0.000 54.116 0.000 Point of time Before intervention（0 week）/score 11.40±4.65 11.33±5.71 23.90±5.01 23.60±4.62 31.40±6.12 32.20±7.29 66.70±12.19 67.13±14.21 27.07±2.16 26.57±2.22 83.47±18.07 80.87±15.10 After intervention（10 week）/score 11.10±4.24 10.90±5.81 18.20±4.24 23.67±4.81 29.70±5.72 31.30±6.90 59.00±11.31 65.87±13.95 28.93±1.08 27.43±2.26 95.73±15.45 81.83±15.68 4.901 4.069

進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示：以分組為自變量的效應(yīng)分析，干預(yù)10 周后，PANSS 的陰性癥狀分量表得分、PANSS 總分均低于對(duì)照組，而MMSE、RBANS 得分高于對(duì)照組；以時(shí)間為自變量的效應(yīng)分析，10 周后研究組的PANSS 陰性癥狀分量表及一般精神病理癥狀分量表低于治療前，而MMSE、RBANS得分高于治療前（均P＜0.05）。

3 討論

2 組對(duì)象治療前后的重復(fù)測(cè)量方差分析提示，研究組通過10 周的精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)，PANSS 總分及陰性癥狀得分均低于對(duì)照組；同時(shí)提示，治療后研究組的PANSS 總分及陰性癥狀得分均低于治療前。綜合分析PANSS 總分及各分量表得分，研究組對(duì)象PANSS總分的改善主要體現(xiàn)在陰性癥狀分量表得分的降低。由此可得出，通過精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，精神分裂癥患者的陰性癥狀得到了改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者王莉等［13-14］的研究同樣提示精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)緩解了以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者的臨床癥狀。精神分裂癥的陰性癥狀主要特征是功能的喪失，包括快感缺乏、社交、主動(dòng)性和情感遲鈍等。與陽(yáng)性癥狀相比，陰性癥狀與整體功能惡化和抗精神病藥物反應(yīng)較差有關(guān)。一方面陰性癥狀是由于其疾病本身引起，但另一方面為繼發(fā)性陰性癥狀，如合并嚴(yán)重的抑郁癥狀或抗精神病藥物的不良反應(yīng)。精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)是研究身體與精神之間的雙向影響，是一種特殊的以身體為媒介調(diào)整心理、情緒和神經(jīng)功能再造的康復(fù)過程［15-16］。目前看來，以心理社會(huì)治療與藥物治療相結(jié)合是治療精神分裂癥陰性癥狀最有效的方法［17-18］。針對(duì)精神分裂癥陰性癥狀的治療具有很強(qiáng)的挑戰(zhàn)性，而將精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入穩(wěn)定期精神分裂癥的治療體系中，是治療其陰性癥狀的有益嘗試。

本研究顯示，通過10 周的精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，研究組對(duì)象MMSE 以及RBANS 得分均高于對(duì)照組（P=0.043，P=0.048）；同時(shí)，研究組治療后MMSE、RBANS 得分均高于治療前（均P=0.000）。故而提示通過精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能得到了改善。MMSE是經(jīng)典的認(rèn)知功能初篩工具［11］，在臨床上普遍使用；而RBANS 是評(píng)定精神分裂癥認(rèn)知功能最普遍的工具之一。國(guó)內(nèi)王瓊等［19］的研究也提示精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有助于改善老年癡呆患者部分認(rèn)知功能。精神分裂癥的認(rèn)知癥狀是其核心癥狀之一，嚴(yán)重影響其預(yù)后［20］。神經(jīng)認(rèn)知功能包括注意力、學(xué)習(xí)和執(zhí)行能力等，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能，其隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸出現(xiàn)退化。精神分裂癥患者存在注意障礙、記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等認(rèn)知功能障礙［21］。精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)是通過對(duì)患者的精神運(yùn)動(dòng)功能——情緒肌張力、記憶、時(shí)空組織、身體運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)、身體感知和身體表征以及執(zhí)行功能等方面的評(píng)估，并制定相應(yīng)的治療方案；這些治療方法對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的恢復(fù)起到了關(guān)鍵的作用［22-24］。

綜上所述，精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善穩(wěn)定期精神分裂癥患者的陰性癥狀，提高其認(rèn)知功能水平。

本研究還存在一些不足，如因研究單位收治患者的限制導(dǎo)致本研究的對(duì)象均為男性，另外研究對(duì)象年齡偏大、精神分裂癥病程相對(duì)偏長(zhǎng)，這些都造成了研究的局限性。不足之處將在今后的研究中予以完善。

利益沖突聲明 本研究無任何利益沖突。

致謝 感謝“中法精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)師資連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目”，感謝法國(guó)宜世高等精神運(yùn)動(dòng)與康復(fù)學(xué)院（Institut Supérieur de Rééducation Psychomotrice）、中-法精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)建設(shè)中心，感謝精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)講師索尼婭·弗萊斯（Sonia Fraisse）老師，以及法國(guó)宜世高等精神運(yùn)動(dòng)與康復(fù)學(xué)院大中華區(qū)負(fù)責(zé)人劉丹女士對(duì)本研究的大力支持。