陳 翠，金 葉，王 琳，李紅麗，萬財鳳，姜立新

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200127

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast，MBC）是一類具有細胞形態(tài)異質性的罕見惡性腫瘤，部分或完全由非腺上皮細胞或間葉細胞組成［1］。根據(jù)2012 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的分類，其包括低分化腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌、伴間葉分化的化生性癌（軟骨分化、骨分化以及其他間葉分化）、肌上皮癌、混合型化生性癌［2］。MBC的侵襲性被普遍認為強于浸潤性導管癌［3］。如今影像學檢查，尤其是超聲，是乳腺檢查的常規(guī)手段，在篩查和鑒別診斷乳腺惡性腫瘤方面的作用舉足輕重。但由于在乳腺癌的所有類型中，MBC 占比僅為0.2%～5%，并且單純化生性癌占比也只有約1%［2］，如此低的發(fā)生率使得我們對于MBC 的認識不夠全面。鑒于此，本文旨在回顧性分析MBC 的超聲、計算機X 線攝影（computed radiography， CR） 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結果，比較它們之間的差異，并通過分析各亞型MBC 的免疫表型來加深對該腫瘤的認識，協(xié)助臨床診治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月—2021年1月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院乳腺外科通過穿刺活檢和/或手術切除，并經病理科組織病理學證實的30 例MBC 病例。16 例患者（53.34%）行乳腺癌改良根治術，13 例（43.33%） 行單純乳房切除術，1 例（3.33%）行乳腺區(qū)段部分切除術。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲、彩色多普勒超聲 應用百勝Mylab 90，飛利浦IU 22 高頻線陣探頭進行檢查，探頭頻率7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙手置于頭上方，充分暴露檢查部位。對雙側乳房各個象限、乳暈區(qū)及雙側腋下按時鐘法進行掃查，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內部回聲、后方回聲、是否有鈣化點、血流分布以及腋窩淋巴結等。綜合以上信息對病灶進行乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類［4］：0 類代表不確定良惡性，需進一步影像學檢查；1～3 類考慮為良性病變；4a類及以上疑似惡性。

根據(jù)Adler 血流信號半定量分級標準［5］：病灶內未見血流信號為0 級，1～2 處點狀或短棒段血流為Ⅰ級少量血流，3～4 處點狀血流或1 根管壁清晰的血管為Ⅱ級中等血流，4 處以上點狀血流或2 根以上管壁清晰的血管為Ⅲ級豐富血流。

1.2.2 乳腺鉬靶X 線及MRI 檢查 采用GE Senographe 2000 D全數(shù)字化乳腺X線攝影機行常規(guī)乳腺頭足位 （cranial caudal， CC）、 內外斜位（mediolateral oblique，MLO）攝片。MRI 檢查采用Philips 3.0 T 超導型磁共振進行掃描。檢查時患者取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于特制的乳腺相控陣表面線圈孔內。先掃描其定位像，再行自旋回波（spin echo，SE） 序列橫斷面T1 加權像（T1 weighted imaging，T1WI）、快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE） T2WI 及精確頻率反轉恢復 （spectral presaturation attenuated inversion recovery，SPAIR）序列。在平掃后行薄層無間距動態(tài)增強掃描，采用3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D FLASH），在蒙片后肘前靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，并用20 mL生理鹽水沖管。

1.2.3 病理 腫塊標本經10%甲醛充分固定，脫水后石蠟包埋切片，常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色后，使用光學顯微鏡觀察。當化生細胞占腫瘤細胞比例大于10%，則診斷為MBC；若有至少2種化生細胞存在，則診斷為混合型MBC［1］。免疫組織化學染色采用Envision 兩步法，嚴格遵守操作說明進行。選用抗體包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）。細胞核著色率大于1%作為判斷ER、PR 陽性的標準，HER2 檢測和結果判定參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》［6］。

2 結果

2.1 患者一般資料

30例患者，其中1例有2個病灶，共計31個病灶（鱗狀細胞癌18 個，混合型化生性癌3 個，伴間葉分化的化生性癌7 個，肌上皮癌1 個，梭形細胞癌2個）?；颊呔鶠榕?，年齡33～89 歲，平均年齡（61.8±14.2）歲。

2.2 超聲檢查

術前超聲共隨訪到29 例患者，包括左乳患者16例和右乳患者13 例，其中1 例患者左乳內2 個腫塊，累計30個腫塊。各亞型超聲特征如表1所示。腫塊的最大徑101.0 mm， 最小徑6.6 mm， 中位數(shù)為25.5 mm，平均（33.1±18.5）mm。病理明確5例腋下淋巴結腫大，3 例患者存在淋巴結轉移（10.3%），且1例患者（3.3%）術后出現(xiàn)肝轉移。16個腫塊內部血流信號豐富（53.3%），5 個內部血流信號中等（16.7%），7個內部血流信號少量（23.3%）。8個腫塊BI-RADS 分類為4a（26.7%），4 個為4b（13.3%），4個為4c（13.3%），14 個為5 級（46.7%），超聲對于腫塊良惡性的診斷符合率為100%。本研究中共有16個三陰性病灶（51.6%），其中6個呈混合回聲，10個呈低回聲；病灶大小中位數(shù)為26.0 mm，邊界欠清或不清，外形不規(guī)則或呈分葉狀；14 個內部見血流信號；5 個病灶內見鈣化灶。其中1 例病灶為三陰性的患者見腋下淋巴結轉移。

表1 MBC各亞型超聲特征Tab 1 Ultrasound features of MBC subtypes

2.3 MRI、CR及與超聲檢查的對比

6 例患者在超聲檢查的同時行MRI 平掃加增強。超聲診斷其中5 個病灶為BI-RADS 5 類，1 個病灶為BI-RADS 4a 類；圖像表現(xiàn)的共同點為結節(jié)邊界不清楚。結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、內部及周邊血流信號豐富、內部伴鈣化點都是將這些結節(jié)歸類為偏惡性病灶的因素（示例如圖1A、D）。6 個病灶經MRI 均評為BIRADS 5 類，圖像均表現(xiàn)為T1WI、T2WI 低信號，強化后呈不均勻信號，邊緣欠光整，呈分葉或毛刺樣（示例如圖1B、C、E、F）。MRI提示其中3例患者分別存在鄰近胸大肌侵犯、累及皮膚和乳頭以及右側腋下淋巴結轉移可能；除1 例胸大肌侵犯經病理證實，另外2例均未得到病理支持。

圖1 2例鱗狀細胞癌超聲與MRI圖像對比Fig 1 Ultrasound and MRI imaging features about two cases of squamous cell carcinoma

8 例患者同時行超聲及CR 檢查。9 個病灶在CR下表現(xiàn)為分葉狀、團塊狀或不對稱外形，邊界欠清或不清，部分病灶內可見粗大不均質或細沙樣鈣化。其中8 個病灶被評為BI-RADS 4a 類及以上，1 個評級為0類。

4 例患者同時行CR、MRI 和超聲檢查，結果對比如表2 所示。超聲圖像的共同特點表現(xiàn)為結節(jié)以低回聲為主，結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內伴血流信號（示例如圖2A、B）；CR圖像的共同特點表現(xiàn)為邊界不清的不規(guī)則致密影（示例如圖2C）；MRI圖像的共同特點表現(xiàn)為低T1、低T2 不均勻強化，邊界欠清/不光整（示例如圖2D、E）。CR對其中1個病灶分類為0 類，代表不確定良惡性；MRI和超聲進一步檢查均判斷為BI-RADS 5 類。超聲及CR 顯示了2 例病灶中的微小鈣化，但MRI 未顯示。CR 及MRI 對1 例患者的雙側腋下腫大淋巴結均有顯示，但超聲只顯示了一側，對另一側未顯示。

圖2 1例鱗狀細胞化生性癌的超聲、CR及MRI圖像對比Fig 2 Ultrasound，CR and MRI imaging features of one squamous cell carcinoma case

表2 4例MBC患者CR、MRI、超聲影像對比Tab 2 CR，MRI and ultrasound features of four MBC cases

Continued Tab

2.4 病理

31 個病灶中，16 個病灶為三陰性，三陰性率為51.6%。ER/PR 表達率達32.2%（10 個），HER2 過表達率為25.8%（8個）。三陰性病灶在鱗狀細胞癌中占比為55.6%（10個），在肌上皮癌中占比為0，在梭形細胞癌中占比為50%（1 個），在伴間葉分化的亞型中占比為42.9% （3 個），在混合型中占比為66.7%（2個）。

3 討論

MBC 是1973 年由HUVOS 等［7］首次發(fā)現(xiàn)，它作為少見的乳腺惡性腫瘤，直到21 世紀才被歸為一種獨特的病理類型［8］。根據(jù)成分構成不同，其影像學表現(xiàn)也各異［9］，但沒有特異性，有時它還可表現(xiàn)出良性特征［10］。既往研究表明，MBC 的MRI 圖像表現(xiàn)為T2WI 中等到高信號，T1WI 等信號，邊緣不光整呈毛刺樣［11］；CR 圖像表現(xiàn)為不規(guī)則和/或邊緣毛刺樣的高回聲腫塊［12］；超聲圖像表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲以及混合回聲腫塊［13］。50%鱗狀細胞癌可發(fā)生囊性變或壞死，此類病灶則表現(xiàn)為混合回聲［14］。本研究中的30 個病灶在超聲下表現(xiàn)各異，11 個腫塊呈混合回聲，其余腫塊均呈低回聲；腫塊表現(xiàn)為分葉狀、蟹足狀、欠規(guī)則狀，但也有部分表現(xiàn)為規(guī)則的外形，邊界均欠清或不清，部分內部可見細小鈣化。CR 顯示病灶呈分葉狀或不對稱外形，邊界欠清或不清，部分內部可見粗大不均質或細沙樣鈣化。MRI 圖像均表現(xiàn)為T1WI、T2WI 低信號，強化后呈不均勻信號，邊緣欠光整，呈分葉或毛刺樣。這些影像學表現(xiàn)均與既往研究類似。

本研究共有8 例患者同時行CR 與超聲檢查，對于腫塊的邊界、鈣化、邊緣、外形的辨別均無明顯差異，但腫塊大小的測量值略有差別；考慮是由于超聲可實時動態(tài)立體地對內部回聲、血供、相鄰組織進行觀察，相較于平面的CR 圖像，能夠更全面、多方位地對腫塊進行評價。CR 和超聲將其中7 例都歸類為惡性可能性大，僅有1 例病灶經CR 評級為BI-RADS 0 類，通過進一步超聲和MRI檢查，該病灶均被評為BI-RADS 5 類。共有6 例患者同時行超聲和MRI 檢查，MRI對3 例患者提示分別存在周圍組織侵犯及腋下淋巴結轉移可能，其中1 例胸大肌可疑侵犯經術后病理證實，但超聲均未提示，表明MRI 對于如皮膚增厚，腫塊與周圍組織分界欠清晰等改變較敏感，不受掃查深度影響，尤其是乳腺深部的肌層改變，并且MRI 具有如快速自旋回波T1 加權序列（fast spin echo T1 weighted sequence，T1FSE）、精確頻率反轉恢復T2 壓脂序列（spectral presaturation attenuated inversion recovery T2 fat saturation sequence，T2Spair）等多種成像序列觀察目標組織進行定性分析，但高頻超聲則受限于有限的穿透力，以及早期受侵犯的肌層回聲改變不明顯，由此MRI 可以很好地補充超聲所獲得的信息。

在以往不同的研究中，各亞型MBC 的發(fā)生率各異。ZEIN 等［1］的研究中最常見的亞型是伴間葉分化的化生性癌（37%），其次是梭形細胞癌（30.4%）和鱗狀細胞癌（26.1%）。RAKHA 等［15］發(fā)現(xiàn)西方最常見的亞型是梭形細胞癌（34%），而東方則是鱗狀細胞癌（34%）。LUINI 等［16］發(fā)現(xiàn)歐洲最常見的亞型是伴間葉分化的化生性癌。ZHANG 等［17］報道梭形細胞癌是中國患者最常見的亞型。而本研究中鱗狀細胞癌最多（58.1%），其次是伴間葉分化的化生性癌（22.6%），與上述研究結果均不同。這些差異可能是由于研究樣本量相對較小、亞型分類方法不同、組織病理學標本觀察者間差異以及不同區(qū)域人口組成差異所致。

MBC 的惡性程度與腫塊大小、生長速度和腫瘤的轉移方式有關。MBC 病灶在發(fā)現(xiàn)時通常都較大［18］，如混合上皮/伴間葉分化的化生性癌在就診時直徑常大于50 mm，可能是由于MBC 病灶的生長速度更快所致［12］。BAE 等［13］通過分析47 例MBC與1 346 例浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）發(fā)現(xiàn)，MBC 腫塊大小中位數(shù)為25 mm，最大為60 mm，而IDC 腫塊大小中位數(shù)為18 mm。本研究中所有病灶大小中位數(shù)為25.5 mm，與上述研究的結果相近，甚至最大一例長徑達101.0 mm。以往研究普遍認為MBC 更多通過血行轉移而局部淋巴結擴散少，最常受累的器官是肺和脾臟，而腦、肝臟和骨骼轉移不常見［19］，且根據(jù)亞型的不同，MBC淋巴結受累率在6%～26%，其中最常見的是癌肉瘤［13］。本研究中淋巴結受累率為10.3%（3 例），皆為鱗狀細胞癌，且有1 例（3.3%）患者在術后出現(xiàn)了肝轉移。

對于大病灶的術式，臨床傾向于選擇改良根治術，術后2～5 年的局部復發(fā)率為35%～62%［17］。據(jù)統(tǒng)計，保乳術和根治術的術后生存率沒有明顯差異［20］。本研究中16 例患者（53.34%）施行改良根治術，13 例（43.33%） 施行單純切除術，1 例（3.33%）行局部腫塊切除術。術后僅有1 例出現(xiàn)切口處皮下復發(fā)，病理結果為間葉來源化生性癌，且ER、PR 及HER2 均呈陰性。研究［13］也顯示MBC 的ER/PR 表達率低至0～17%，HER2 過表達率為4%～16%，三陰性率為77%～96%。本研究中三陰性率低于上述研究結果，為51.6%，而ER/PR 表達率（32.2%）及HER2 表達率（25.8%）均較之更高。臨床上有時將三陰性MBC 歸類到三陰性乳腺癌一類中，但由于三陰性MBC 與其他非特殊類型三陰性侵襲性導管癌相比，其侵襲性更強，對化學治療的反應性更差，預后更差［21］，所以對于本病需要更深更全面的認識。

綜上所述，本研究中，MBC 并未在影像上表現(xiàn)出以往認為的傾向良性腫瘤的形態(tài)學，這可能得益于超聲儀器的高分辨率以及診斷者的經驗。影像學檢查能夠協(xié)助MBC 的診斷，且超聲、CR 與MRI 聯(lián)合檢查可以相輔相成，提高對于其惡性程度判斷的準確性。