陸雪梅，陳 蘭

1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院護理部，上海 200080

老年人由于機體的衰老和消化系統(tǒng)功能的退化，屬于高營養(yǎng)風險人群。當其處于病理狀態(tài)時（如患年齡相關(guān)疾?。喊柎暮Ｄ　⒛X卒中等），由于進食障礙、吞咽困難及虛弱等會進一步增加老年患者的營養(yǎng)風險［1-3］。老年危重癥患者具有身體狀況差、營養(yǎng)攝入嚴重不足等特點，存在營養(yǎng)風險的群體高達50%～70%［4-5］。存在營養(yǎng)風險的患者平均住院時間更長、并發(fā)癥發(fā)生率更高［6］。因此，患者進入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）后及時進行營養(yǎng)風險評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行分層管理，對高營養(yǎng)風險的患者給予更加精細化的營養(yǎng)支持，是改善患者營養(yǎng)狀況、提升臨床治療效果的有效措施。

現(xiàn)有的營養(yǎng)風險評估工具主要包括營養(yǎng)風險指數(shù)、主觀綜合評估、迷你營養(yǎng)評估、營養(yǎng)風險篩查2002 等。由于危重癥患者存在評估難以完成的特殊情況，如體質(zhì)量變化、進食變化和皮脂厚度等不易測量，HEYLAND 等［7］于2011 年提出了由年齡、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）、合并癥、入住ICU 之前的住院時間、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）6 個易獲得指標構(gòu)成的危重癥營養(yǎng)風險（the Nutrition Risk in the Critically Ill，NUTRIC）評分。相較于其他評估工具，NUTRIC 規(guī)避了許多不必要的復雜評估指標而保持了較好的預(yù)測價值，更適用于危重癥患者。RAHMAN 等［8］于2016 年在此基礎(chǔ)上改進得到改良NUTRIC（the modified NUTRC，mNUTRIC）評分。mNUTRIC 評分不包含IL-6 指標，進一步簡化了NUTRIC 的使用方法而更易于推廣，同時在判斷營養(yǎng)風險與臨床預(yù)后的關(guān)系方面與NUTRIC 沒有顯著差異［9］。已有研究［10］顯示，利用mNUTRIC 評分可識別存在營養(yǎng)風險的危重癥患者，提示這些患者可能面臨預(yù)后不良的風險。但對于更可能存在營養(yǎng)風險的老年危重癥患者，目前有關(guān)mNUTRIC 評分的研究較少。本研究旨在驗證mNUTRIC 評分在老年危重癥患者營養(yǎng)風險評估及預(yù)測臨床預(yù)后中的作用，探討mNUTRIC 評分對臨床營養(yǎng)管理的意義，為醫(yī)護人員在臨床工作中進行精細化營養(yǎng)管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年10 月—2021 年2 月入住上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院綜合ICU 的老年患者85 例。納入標準：年齡≥60 歲，ICU 住院時間≤24 h。排除標準：生命體征不穩(wěn)定或處于臨終狀態(tài)患者，主觀不愿參與試驗者。本研究已通過上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：2020KY230）。

1.2 研究工具

1.2.1 患者基本資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的患者基本資料調(diào)查表，包括患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、診斷、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出ICU 時間、營養(yǎng)支持方案（營養(yǎng)支持的起始時間、方式、配方）、機械通氣時間等。

1.2.2 mNUTRIC 評分 該評分包括年齡、APACHEⅡ、SOFA、合并癥、入住ICU 之前的住院時間5 個指標。每個指標計分方法如下：①年齡＜50、50～74、≥75 分別賦值0、1、2。②APACHE Ⅱ得分＜15、15～19、20～27、≥28分別賦值0、1、2、3。③SOFA得分＜6、6～9、≥10 分別賦值0、1、2。④合并癥個數(shù)≤1、≥2 分別賦值0、1。⑤入住ICU 之前的住院時間＜1 d、≥1 d 分別賦值0、1。mNUTRIC 評分最高得分9 分，≥5分代表患者有高營養(yǎng)風險。

1.3 資料收集方法及分組

本研究為前瞻性觀察性研究。研究者對符合納入標準的患者使用mNUTRIC 評分進行營養(yǎng)風險評估；將評分≥5 分的患者設(shè)為高營養(yǎng)風險組，≤4 分的患者設(shè)為低營養(yǎng)風險組。使用電子病歷系統(tǒng)獲取入組患者的基本資料。若患者開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 或腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，由研究者及責任護士每日連續(xù)記錄營養(yǎng)支持的輸注方式、配方、能量供給值等。觀察終點為患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡。

1.4 觀察指標

1.4.1 能量供給值 能量預(yù)測目標值按照相關(guān)指南［11］推薦估算法，每日20～25 kcal/kg（1 kcal=4 184 J）計算患者所需能量的目標值。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2患者按照實際體質(zhì)量計算，BMI≥30 kg/m2的患者按校正體質(zhì)量計算。計算方法：校正體質(zhì)量=（實際體質(zhì)量－理想體質(zhì)量）×0.33+理想體質(zhì)量，理想體質(zhì)量為基于實際身高和BMI 為25 kg/m2得出的體質(zhì)量。實際能量供給值為患者每日實際獲得的能量值，當其達到預(yù)測目標值的80%及以上為能量供給達標［11］。

1.4.2 預(yù)后情況 采用ICU 停留時長、機械通氣維持時間、28 d病死率表明患者的預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的定量資料使用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料使用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗；定性資料使用頻數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共納入患者85 例，平均mNUTRIC 得分為（4.73±1.89）分。高營養(yǎng)風險組患者44 例（51.8%），平均年齡（75.89±9.25）歲；低營養(yǎng)風險組患者41 例（48.2%），平均年齡（71.56±8.38）歲?；颊呋€資料如表1所示。

表1 2組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 2組患者的營養(yǎng)支持情況

如表2所示，比較2組患者的營養(yǎng)支持方式、EN及PN 開始的時間，差異無統(tǒng)計學意義，但數(shù)據(jù)趨勢顯示低營養(yǎng)風險組的患者較早開始進行EN，高營養(yǎng)風險組的患者較早開始進行PN。85 例患者中有64 例接受了營養(yǎng)支持，2 組患者能量達標情況的差異無統(tǒng)計學意義，但低營養(yǎng)風險組的能量達標率高于高營養(yǎng)風險組14.5%，提示低營養(yǎng)風險的老年危重癥患者更易達到營養(yǎng)目標。

表2 2組患者營養(yǎng)支持情況比較Tab 2 Comparison of nutritional support between the two groups

2.3 2組患者的預(yù)后情況

高營養(yǎng)風險組患者的機械通氣時間及28 d病死率高于低營養(yǎng)風險組（P=0.018，P=0.001）；但2 組患者ICU停留時間，差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 2組患者預(yù)后情況比較Tab 3 Comparison of clinical prognosis between the two groups

3 討論

營養(yǎng)風險是指有關(guān)營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、生存期等）造成不利影響的風險，且這種風險可以通過及時充分的營養(yǎng)支持來預(yù)防［12］。營養(yǎng)風險評估即通過評估工具對患者營養(yǎng)風險程度進行判斷的方法。危重癥患者普遍存在營養(yǎng)風險的問題，在應(yīng)用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估量表時，均無法進行細致的營養(yǎng)風險區(qū)分，因此通常無法進行個性化的營養(yǎng)支持。相較于其他評估工具，mNUTRIC 評分指標簡單，從急性、慢性2 個方面反映了患者可能的營養(yǎng)受損情況，識別出潛在的營養(yǎng)風險，并能有效區(qū)分營養(yǎng)支持獲益更多的患者，因此更適合危重癥患者。

老年人具有基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)差、進食減少、消化與吸收功能弱等特點［13］。歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學會相關(guān)指南［14］指出，對于所有的老年患者都應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)狀況監(jiān)測，并給予個性化的營養(yǎng)干預(yù)。本研究在老年危重癥患者中使用mNUTRIC 評分進行營養(yǎng)風險評估，患者的平均得分為（4.73±1.89）分，其中高營養(yǎng)風險患者占51.8%，比其他年齡段高營養(yǎng)風險的發(fā)生率（20%～40%）［15］高，表明ICU 中的老年患者相較于其他年齡群體，有更大可能發(fā)生高營養(yǎng)風險。這提示在臨床工作中，應(yīng)更加關(guān)注ICU中老年群體的營養(yǎng)狀況、準確評估其營養(yǎng)風險，從而改善其營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后。

有營養(yǎng)風險的住院患者，可能由于急性或慢性營養(yǎng)攝入不足、機體炎癥狀態(tài)、器官功能障礙等因素，發(fā)生不良事件的概率較大。危重癥患者受急性損傷和高分解代謝的影響，存在營養(yǎng)風險的可能性較大，可以通過營養(yǎng)支持來保護重要的器官系統(tǒng)功能，改善臨床結(jié)局。本研究通過比較2 組不同營養(yǎng)風險患者的臨床預(yù)后指標，驗證營養(yǎng)風險與臨床預(yù)后的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，在相同營養(yǎng)支持方案下，高營養(yǎng)風險組患者機械通氣時間的中位數(shù)為5.00 d，28 d 病死率達到47.7%，比低營養(yǎng)風險組老年患者的機械通氣時間更長、病死率更高；表明在老年危重癥患者中，mNUTRIC 評分可以有效識別高營養(yǎng)風險的群體，并且證實了營養(yǎng)風險越高的患者臨床預(yù)后越差。2 組患者的ICU停留時間的中位數(shù)均在10 d以上，差異無統(tǒng)計學意義，可能與老年危重癥患者整體狀況差、合并癥多、疾病治療效果緩慢有關(guān)，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

在臨床實際工作中，考慮到患者的個體情況、血流動力學穩(wěn)定狀況以及對于營養(yǎng)支持的耐受情況等，對于營養(yǎng)的供給往往采取循序漸進的步驟，尤其是老年患者的腸道功能更加脆弱，營養(yǎng)的給予不可過于激進。本研究通過對老年危重癥患者的營養(yǎng)支持方案進行連續(xù)性觀察記錄，并依據(jù)指南建議的能量達標標準，計算每日實際供給能量值并與患者依據(jù)體質(zhì)量所得到的目標能量值進行對比，記錄2 組患者的能量達標率及達到能量目標的時間。研究結(jié)果顯示，高營養(yǎng)風險組達到營養(yǎng)目標的中位數(shù)為9.00 d，低營養(yǎng)風險組為5.00 d，低營養(yǎng)風險組的能量達標率高于高營養(yǎng)風險組；雖然差異無統(tǒng)計學意義，但還是提示在臨床實際工作中，低營養(yǎng)風險的老年危重癥患者更易達到營養(yǎng)目標。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)mNUTRIC 評分所得患者營養(yǎng)風險等級，對老年危重癥患者進行分層管理，為高營養(yǎng)風險的老年患者制訂營養(yǎng)支持方案時，可適當延長能量達標所需時間，采取循序漸進的方案，以保證更多能量攝入；低營養(yǎng)風險的老年患者在血流動力學穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡快開展EN，幫助其腸道功能恢復，同時在既定能量目標下縮短達標所需時間，以便患者更快達到能量目標，改善其臨床預(yù)后。

老年危重癥患者由于合并癥多、基礎(chǔ)狀況差、胃腸道功能差等原因，在營養(yǎng)支持的過程中更易出現(xiàn)感染、代謝綜合征、EN 不耐受等并發(fā)癥。已有研究顯示，在進行營養(yǎng)支持的老年患者中，可以通過改變EN 配方［16-17］、臨床護理路徑［18］、延續(xù)性營養(yǎng)護理［19］等方式提升營養(yǎng)支持效果，改善患者營養(yǎng)狀況。本研究為觀察性研究，對于不同營養(yǎng)風險的老年危重癥患者均給予了常規(guī)營養(yǎng)支持及相關(guān)護理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在相同營養(yǎng)支持方案下，高營養(yǎng)風險的老年危重癥患者更難達到營養(yǎng)目標。這提示在臨床實際工作中，責任護士可對不同營養(yǎng)風險的患者進行病情觀察，監(jiān)測營養(yǎng)支持效果及并發(fā)癥情況，通過營養(yǎng)分層管理及相對應(yīng)的護理，更加精準地為醫(yī)師或營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供資料，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡早達到能量目標，改善患者臨床預(yù)后。

本研究有以下局限性。第一，本研究為觀察性研究，研究結(jié)果的解釋力度較為有限，對于營養(yǎng)風險、營養(yǎng)支持與臨床預(yù)后之間的關(guān)系還需要高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。第二，本研究為單中心、小樣本研究，研究對象為綜合ICU的老年患者，疾病種類復雜多樣，研究結(jié)果可能適用于各種專科ICU 老年患者，但還需多中心、大樣本的研究來驗證。

綜上所述，在老年危重癥患者中可以使用mNUTRIC 評分來進行營養(yǎng)風險的評估，評估結(jié)果可用于預(yù)測老年危重癥患者的臨床預(yù)后，并指導臨床分層營養(yǎng)管理。建議對不同營養(yǎng)風險的老年危重癥患者提供更個性化、更精細化的營養(yǎng)支持方案，用以改善高營養(yǎng)風險的老年危重癥患者的臨床預(yù)后。