黃艷齊, 陳柯豫, 張玲利

黃艷齊, 陳柯豫, 張玲利, 鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科 河南省鄭州市 450052

黃艷齊, 鄭州大學第一附屬醫(yī)院碩士研究生在讀, 主要研究方向為消化內科學.

0 引言

Gardner綜合征在臨床上非常罕見的疾病, 是一種常染色體顯性遺傳病, 以多發(fā)結直腸道息肉、多發(fā)性骨瘤、皮膚和軟組織腫瘤三聯(lián)征為特征. 本文報道1例Gardner綜合征患者, 通過回顧相關文獻并結合該病人的臨床表現(xiàn), 來提升對該疾病的認知.

1 病例簡介

男, 39歲, 因“發(fā)現(xiàn)黑便4月余, 伴惡心、嘔吐20余天”入院. 患者4月前因黑便、貧血就診于當?shù)蒯t(yī)院, 2021-02-03于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查結果示: (1)胃多發(fā)粘膜隆起(皮棘綜合征); (2)十二指腸球部粘膜隆起, 十二指腸降段占位. 病理報告顯示: (1)十二指腸降段管狀腺瘤; (2)胃底腺息肉. 2021-02-26行胸部CT結果示: (1)十二指腸降段、水平段不規(guī)則軟組織腫塊; (2)腸系膜間隙密度稍增高、條索影, 腫塊型脂膜炎可能, 不除外其他. 患者于2021-06-20入我院治療, 查體發(fā)現(xiàn)腹部平臍偏左側可觸及一大小為3.0 cm×3.0 cm的包塊, 質硬, 活動度可. 實驗室檢查結果顯示血紅蛋白濃度下降(50.00 g/L), 平均紅細胞體積下降(55.50 fl), 平均紅細胞血紅蛋白下降(258.00 g/L). 余實驗室常規(guī)檢查未見明顯異常. 患者于我院行無痛電子胃鏡檢查結果顯示賁門下、全胃可見滿天星樣息肉, 息肉大小為0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm, 表面光滑. 十二指腸降部乳頭下2 cm可見巨大息肉, 大小為1.0 cm×2.0 cm, 表面輕度發(fā)紅, 呈條索狀(見圖1). 病理診斷為(1)(胃底活檢)黏膜慢性炎; (2)(十二指腸降段活檢)管狀腺瘤. 患者于2021-06-26行無痛腸鏡檢查可見回盲部至直腸粘膜遍布息肉, 于橫結腸處活檢2塊, 見乙狀結腸處有一結節(jié)隆起樣病變, 取活檢3塊(見圖2). 病理結果示: (1)(橫結腸活檢)管狀腺瘤; (2)(乙狀結腸活檢)管狀腺瘤; SPECT結果示: (1)右側骶髂關節(jié)、右側髂骨骨代謝活躍, 建議結合其他檢查; (2)下頜骨骨代謝活躍, 多考慮炎性病變(見圖3). CT檢查結果示: (1)十二指腸降部、水平部壁增厚, 建議結合鏡檢; (2)腸系膜間軟組織占位, 考慮腸系膜脂膜炎可能大(見圖4); (3)右側腰背部, 右側髂骨及髖骨旁肌肉軟組織內多發(fā)高密度影, 出血？請結合臨床. 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)結果示: (1)所示腰骶椎體椎體、骨盆諸骨、雙側股骨干彌漫骨髓異常信號, 請結合臨床及實驗室檢查協(xié)診; (2)雙髖關節(jié)退行性變; (3)雙側髖關節(jié)腔少量積液. 為明確左下腹腫塊性質行超聲引導下腹部腫塊穿刺, 病理提示腹部梭形細胞瘤或病變, 細胞無明顯異型性, 傾向為浸潤性纖維瘤病. 免疫組化結果顯示CD34(血管+)、β-catenin(-)、S-100(-)、SMA(-)、結蛋白(-)、CD68(-)、Ki-67(極少數(shù)+). 給予患者輸血、補液等對癥支持治療, 患者一般情況好轉后于我院行十二指腸降段巨大腺瘤切除術及結腸多發(fā)腺瘤切除術, 術后考慮診斷: (1)Gardner綜合征; (2)十二指腸息肉切除術后; (3)結腸息肉切除術后; (4)小細胞低色素性貧血. 追問其家庭史, 患者未婚, 發(fā)現(xiàn)患者有一姐姐存在類似頭暈、貧血癥狀, 暫未進行相關檢驗檢查, 其余家屬暫未出現(xiàn)相似癥狀.

圖1 胃鏡檢查. A: 賁門下可見多發(fā)息肉; B: 胃底可見滿天星樣息肉; C: 胃體可見滿天星樣息肉, 息肉大小為0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm; D: 十二指腸降部乳頭下2 cm可見巨大息肉, 大小為1.0 cm×2.0 cm.

圖2 腸鏡檢查. A: 乙狀結腸處有一結節(jié)隆起樣病變; B: 直腸粘膜遍布直徑約0.2 cm×0.2 cm-0.8 cm×0.8 cm的息肉.

圖3 SPECT結果: 右側骶髂關節(jié)、右側髂骨骨代謝活躍; 下頜骨骨代謝活躍, 多考慮炎性病變.

圖4 CT檢查. A: 腸系膜間軟組織占位(箭頭所指); B: CT增強后腸系膜間軟組織占位未見明顯強化(箭頭所指).

2 最終診斷

(1)Gardner綜合征; (2)十二指腸息肉切除術后; (3)結腸息肉切除術后; (4)小細胞低色素性貧血.

3 治療

該病人入院后實驗室檢查結果顯示血紅蛋白50.00 g/L, 為重度貧血, 平均紅細胞體積為55.50 fL, 平均紅細胞血紅蛋白14.30 pg, 平均紅細胞血紅蛋白濃度為258.00 g/L, 提示患者小細胞低色素性貧血, 考慮消化道失血導致的缺鐵性貧血, 給予患者輸注懸浮紅細胞共6U, 復查血常規(guī)顯示血紅蛋白升高至79.0 g/L, 患者一般情況好轉后行胃腸鏡檢查可見胃腸道多發(fā)息肉(見圖1、2); 完善CT、MRI、SPECT檢查結果提示右側骶髂關節(jié)、右側髂骨骨代謝活躍, 下頜骨骨代謝活躍. 結合以上檢驗檢查結果, 患者存在貧血癥狀、結腸多發(fā)息肉以及骨代謝異常, 同時體格檢查未發(fā)現(xiàn)特征性的皮膚黏膜色素沉著, 且息肉病理診斷為管狀腺瘤, 因此可排除黑斑息肉綜合征, 初步考慮為Gardner綜合征. 患者左下腹部包塊性質不明, 為了明確包塊性質和疾病診斷, 對患者行超聲引導下腹部包塊穿刺病理檢查, 病理結果及免疫組化提示良性梭形細胞腫瘤, 傾向于浸潤性纖維瘤病, 更加證實了Gardner綜合征這一診斷. Gardner綜合征發(fā)病與結腸腺瘤樣息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突變有關, 基因檢測對疾病的診斷有重要作用, 但該病人因為資金有限未能進行基因檢測. 檢查結果回示暫未發(fā)現(xiàn)患者息肉癌變, 同時由于內鏡下息肉切除是防止其癌變最主要也是最有效的治療方式, 因此在完善患者各項術前必要檢查并排除禁忌癥后, 我院醫(yī)生立即對患者行十二指腸降段巨大腺瘤切除術及結腸多發(fā)腺瘤切除術, 術后病理回示: (十二指腸降段)絨毛-管狀腺瘤; (直腸活檢)絨毛-管狀腺瘤. 患者術后觀察無不良反應, 無惡心嘔吐癥狀, 黑便緩解, 復查血紅蛋白72.0 g/L, 貧血癥狀較治療前有所好轉. 囑咐患者院外注意事項如定期復查血常規(guī)、胃腸鏡檢查、定期服用補鐵、補充維生素藥物治療后予以辦理出院, 并囑其直系親屬來院全面檢查并長期隨訪.

4 結果和隨訪 治療效果和術后隨訪

術后隨訪患者貧血癥狀改善, 無頭暈、頭痛、腹痛癥狀, 未訴惡心、嘔吐, 黑便癥狀有所緩解, 囑咐患者定期復查血常規(guī)和胃腸鏡, 如有異常及時進行治療.

5 討論

Gardner綜合征為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyps, FAP)的一種特殊亞型, 是一種常染色體顯性遺傳病, 其發(fā)病與結腸腺瘤樣息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突變有關. Gardner綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣, 累及多系統(tǒng)改變, 包括多發(fā)性胃腸道息肉、軟組織腫瘤、骨腫瘤、表皮樣囊腫、纖維瘤和脂肪瘤等, 腸外病變以硬纖維瘤為主. 結腸多發(fā)息肉、骨瘤、軟組織腫瘤為Gardner綜合征三大主要特征.

Gardner綜合征表現(xiàn)主要由腸內表現(xiàn)和腸外表現(xiàn)兩部分組成. 腹部不適、腹痛、不同程度便血、貧血、大便次數(shù)增多和腸梗阻等結直腸外表現(xiàn)可作為該疾病的首發(fā)癥狀, 由于腸道息肉惡變率較高, 早期對疾病做出準確診斷以及盡早采取治療措施對疾病的預后有著關鍵的作用, 因此及時行胃鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)結直腸外表現(xiàn)對疾病早期確診具有重要意義. 該病例中, 患者首發(fā)癥狀為黑便和貧血, 行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸管狀腺瘤及乙狀結腸管狀腺瘤, 同時我們還進行了胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降段管狀腺瘤和胃多發(fā)息肉, 該結果對疾病的早期診斷具有重要意義, 提示我們在臨床中同樣不能忽略了患者的腸外表現(xiàn), 如果發(fā)現(xiàn)癌變應及早行外科手術治療. 腸外表現(xiàn)如骨瘤發(fā)生在46%-93%的Gardner綜合征患者中, 其發(fā)病率是普通人群的4-20倍. 骨瘤大多數(shù)是良性的, 多發(fā)生在顱骨、上頜骨及下頜骨. 70% Gardner綜合征病人會出現(xiàn)阻生牙、多生牙、牙源性囊腫、牙源性腫瘤和廣泛的壞齲等表現(xiàn). 軟組織腫瘤有皮脂囊腫、皮樣囊腫及纖維性腫瘤, 也可見脂肪瘤和平滑肌瘤等. 上皮樣囊腫好發(fā)于面部及軀干四肢. 硬纖維瘤常發(fā)生在腹壁外、腹壁及腹腔內, 多發(fā)生于腸系膜處, 有時會因腫塊壓迫導致輸尿管及腸管狹窄, 通常行手術切除治療, 但極易復發(fā). 此外, 臨床上也會發(fā)現(xiàn)一些患者的臨床癥狀并不是很典型, 比如有的患者只存在息肉病表現(xiàn)但沒有胃腸道外的病變發(fā)生, 還有一些患者可能只有胃腸道外的病變表現(xiàn)而沒有息肉病. 如臨床高度懷疑Gardner綜合征, 應及時行腹部彩超、CT及口腔X線檢查全面評估病情.

Gardner綜合征主要與家族性息肉病和黑斑息肉綜合征相鑒別. 黑斑息肉綜合征以皮膚黏膜色素沉著和胃腸道多發(fā)息肉為主要特點, 色素沉著主要見于口唇及其四周、面頰部和手指皮膚等, 胃腸鏡檢提示息肉病理為錯構瘤即可明確診斷; 家族性腺瘤性息肉病典型表現(xiàn)為鏡檢發(fā)現(xiàn)結腸和直腸出現(xiàn)成百上千的息肉, 小腸內通常無息肉. 疾病的診斷主要依據家族病史、結直腸多發(fā)息肉以及活組織檢查為腺瘤.

6 結論

綜上, 通過對此病例的學習以及相關文獻的復習, 我們了解到目前Gardner綜合征臨床比較少見, 相關報道也不是很多, 但因其有著極高的惡變率, 早期診斷和早期治療對患者的預后有著極其重要的作用, 這就要求醫(yī)生應該對該疾病有著全面的認知. 該患者直系親屬中暫未發(fā)現(xiàn)患有同樣疾病的人, 但由于Gardner綜合征是一種常染色體顯性遺傳病, 因此建議患者家族成員盡早行基因篩查和胃腸鏡檢查, 若胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期病變應予以內鏡下切除, 同時積極宣教并加強患者及其家屬對該疾病的認知, 做到早發(fā)現(xiàn)、早治療, 這對于提高患者生存期和生存質量, 降低疾病并發(fā)癥有著重要作用. 由于預防性手術治療可以有效防止癌變, 醫(yī)生可以在綜合考慮患者病情輕重、患者意愿、年齡、生活質量等的基礎上, 對手術方式和治療方案進行個體化選擇. 目前對于硬纖維瘤的主要治療方式仍是以手術切除為主, 但其復發(fā)率較高.