李澤寬

（聊城市茌平縣人民醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252100）

麻醉在各類手術(shù)中使用頻繁，注射麻醉藥物后短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果，其中全麻能徹底阻斷感覺神經(jīng)，而局麻在手術(shù)期間存在牽拉感，但很少有疼痛感，全麻及局麻均是維持手術(shù)順利實(shí)施的必要前提。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在現(xiàn)代較常見，對(duì)于各類上肢手術(shù)均適用，該方案僅行局部麻醉，不會(huì)過(guò)多地影響到循環(huán)系統(tǒng)，且能維持自主呼吸，可縮短術(shù)后清醒時(shí)間[1]。以往多根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，在非直視狀態(tài)下進(jìn)行定位穿刺，確定目標(biāo)神經(jīng)位置，很難具體觀察到肌間溝臂叢神經(jīng)的位置，存在定位準(zhǔn)確度低的情況，且該措施存在阻滯不完全的情況，降低患者接受度[2]。盲穿過(guò)程中若存在針頭方向錯(cuò)誤的情況，需調(diào)整針頭，進(jìn)行多次穿刺，均會(huì)增加血管損傷，降低手術(shù)安全性。超聲引導(dǎo)方案推出后，能通過(guò)超聲圖像觀察到各神經(jīng)組織的位置，在其引導(dǎo)下可掌握穿刺針的走形，能提高穿刺精準(zhǔn)度，若存在穿刺針偏移情況，可迅速進(jìn)行調(diào)整，能保護(hù)其他神經(jīng)組織，增強(qiáng)麻醉安全性[3]。對(duì)此，研究隨機(jī)納入122例手術(shù)患者，樣本均在2020年6月—2021年6月入院，且入院后行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，旨在分析超聲引導(dǎo)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入2020年6月—2021年6月聊城市茌平縣人民醫(yī)院收治的122例手術(shù)患者，所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作，術(shù)前隨機(jī)抽簽分為超聲組和盲穿組，各61例。超聲組患者BMI為18～29 kg/m2，平均為（23.81±1.90）kg/m2；包括25例女性，36例男性；患者年齡為23～63歲，均齡（43.62±3.05）歲。盲穿組患者BMI為19～30 kg/m2，平均為（24.07±1.38）kg/m2；包括26例女性，35例男性；患者年齡為24～64歲，均齡（44.19±3.22）歲。兩組間一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行上肢手術(shù)；②患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)組織麻醉；③簽署知情同意書者；④手術(shù)時(shí)常不超過(guò)4 h；⑤意識(shí)清晰可配合各項(xiàng)麻醉方案者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肌間溝位置有破損者；②對(duì)各麻醉藥物過(guò)敏者；③手術(shù)資料不完整者；④有出血傾向者。

1.2 方法

超聲組：超聲（型號(hào)：邁瑞DC-25，廠家：武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）引導(dǎo)麻醉，該方案下需定位肌間溝位置，連接各儀器，監(jiān)測(cè)體征變化情況，完善靜脈通道的建立。患者保持仰臥位，徹底暴露出頸部，標(biāo)記胸鎖乳突肌位置，在超聲輔助下探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)靜脈具體情況，確定胸鎖乳突肌位置后，定位臂叢神經(jīng)，同時(shí)要準(zhǔn)備穿刺針，在超聲直視狀態(tài)下觀察穿刺針入爐情況，在斜角肌位置進(jìn)行穿刺，并注入各麻醉藥物。

盲穿組：穿刺前準(zhǔn)備和超聲組相同，患者暴露頸部后，標(biāo)記胸鎖乳突肌位置，準(zhǔn)備穿刺針，憑經(jīng)驗(yàn)在肩胛舌骨肌附近進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺受到阻礙時(shí)，即可注射麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉指標(biāo)：主要有穿刺時(shí)間、見效時(shí)間、阻滯時(shí)間等，還需記錄麻醉藥物用量、神經(jīng)阻滯情況。其中神經(jīng)阻滯評(píng)分如下，阻滯較徹底，未有疼痛感，0分；基本上得到阻滯，僅存在輕度疼痛感，在各手術(shù)患者耐受范圍內(nèi)，1分；阻滯效果欠佳，有中度疼痛感，增加麻醉藥物后，可順利完成上肢手術(shù)，2分；阻滯效果差，上肢手術(shù)失敗，3分。

②不良事件發(fā)生率：主要有血管刺破、血腫、神經(jīng)損傷等。

③觀察穿刺前后體征變化，經(jīng)心率、血壓等兩個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估。

④麻醉優(yōu)良率：感覺傳導(dǎo)得到完全阻滯，手術(shù)期間未行輔助麻醉，患者狀態(tài)安靜，不存在疼痛感，為優(yōu)；感覺傳導(dǎo)基本得到阻滯，手術(shù)期間未行輔助麻醉或存在輕微的輔助麻醉，患者狀態(tài)安靜，僅有輕微疼痛感，為良；感覺傳導(dǎo)阻滯不徹底，患者狀態(tài)躁動(dòng)，疼痛感超出承受范圍，大量輔助麻醉后手術(shù)正常實(shí)施，為可；感覺傳導(dǎo)阻滯不徹底，患者狀態(tài)躁動(dòng)，疼痛超出承受范圍，大量輔助麻醉也無(wú)法實(shí)施手術(shù)，為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)差異

超聲組穿刺、見效時(shí)間短于盲穿組，阻滯時(shí)間長(zhǎng)于盲穿組，麻醉藥物用量以少于盲穿組，神經(jīng)阻滯評(píng)分低于盲穿組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉指標(biāo)差異（±s）

表1 兩組麻醉指標(biāo)差異（±s）

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間/min 見效時(shí)間/min 阻滯時(shí)間/h超聲組 61 2.95±0.47 9.14±2.51 6.39±1.02盲穿組 61 5.30±2.28 13.08±2.88 4.95±1.63 t 7.8843 8.0550 5.8490 P 0.0000 0.0000 0.0000組別 例數(shù) 麻醉藥物用量/mL 神經(jīng)阻滯評(píng)分/分超聲組 61 19.35±1.82 1.11±0.29盲穿組 61 25.37±6.04 1.65±0.40 t 7.4534 8.5364 P 0.0000 0.0000

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

超聲組麻醉后不良事件發(fā)生率為1.64%，顯著低于盲穿組的13.11%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 體征變化比較

麻醉前兩組患者血壓、心率等指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05）。超聲組麻醉后血壓、心率等指標(biāo)均顯著低于盲穿組低（P＜0.05），其中超聲組增長(zhǎng)幅度小，體征波動(dòng)幅度小，見表3。

表3 兩組體征變化比較（±s）

表3 兩組體征變化比較（±s）

組別 例數(shù) 舒張壓/mmHg 收縮壓/mmHg麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后超聲組 61 81.95±4.4085.09±4.12121.44±4.65125.91±4.28盲穿組 61 82.04±4.8889.54±4.67121.73±4.09129.69±4.55 t 0.1070 5.5809 0.3657 4.7262 P 0.9150 0.0000 0.7152 0.0000組別 例數(shù) 心率/（次·min-1）麻醉前 麻醉后超聲組 61 75.33±6.10 78.11±6.64盲穿組 61 75.92±6.36 84.53±6.09 t 0.5229 5.5652 P 0.6020 0.0000

2.4 麻醉優(yōu)良率比較

超聲組麻醉優(yōu)良率為96.72%，顯著高于盲穿組的83.61%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

局麻、全麻適用范圍不同，在局麻方案中，肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用較多，該方案能行上肢局部麻醉，可達(dá)到相對(duì)理想的鎮(zhèn)痛效果，能減少麻醉藥物造成的不良事件。手術(shù)期間，患者意識(shí)清晰，能避免出現(xiàn)生命風(fēng)險(xiǎn)，但該措施也有阻滯不徹底的情況，常造成牽拉疼痛感，無(wú)法保持麻醉安全性[4]。該麻醉措施以往多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，在掌握肌間溝解剖結(jié)構(gòu)后，觀察附近的神經(jīng)組織分布情況，能提高穿刺準(zhǔn)確度[5]。但該措施對(duì)經(jīng)驗(yàn)要求高，而肌間溝的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且位置較深，穿刺時(shí)很難精準(zhǔn)地達(dá)到臂叢神經(jīng)位置，有較高的穿刺失敗率，還會(huì)造成肌間溝附近的神經(jīng)組織受到損傷，常增多手術(shù)患者不良反應(yīng)。超聲技術(shù)不斷發(fā)展，并應(yīng)用在麻醉引導(dǎo)中，該儀器可觀察到各神經(jīng)組織的位置，掌握臂叢神經(jīng)的分布，能清晰地顯示出神經(jīng)組織的走形，利于降低穿刺難度，且能保護(hù)附近的神經(jīng)組織，能防止血管、神經(jīng)受到額外創(chuàng)傷[6]。

本研究中，超聲組的穿刺時(shí)間、見效時(shí)間以及阻滯評(píng)分分別是（2.95±0.47）min、（9.14±2.51）min、（1.11±0.29）分，均優(yōu)于盲穿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。周潔剛[7]的研究中，觀察組的穿刺時(shí)間、見效時(shí)間以及阻滯評(píng)分分別是（3.04±0.84）min、（9.85±2.67）min、（1.05±0.32）分，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)有顯著價(jià)值，可縮短穿刺時(shí)間，提高麻醉效果，且能維持良好的神經(jīng)阻滯效果，能保證各手術(shù)的正常實(shí)施。分析發(fā)現(xiàn)，盲穿過(guò)程中可能存在穿刺失敗的情況，為保證徹底的神經(jīng)組織效果，需退出穿刺針進(jìn)行二次穿刺，此時(shí)會(huì)消耗較多的穿刺時(shí)間，也會(huì)延長(zhǎng)麻醉藥物的見效時(shí)間，會(huì)降低麻醉效果[8]。超聲引導(dǎo)穿刺有較多優(yōu)勢(shì)，穿刺過(guò)程中能維持較清晰的術(shù)野，可掌握穿刺針的置入情況、走形等，可及時(shí)調(diào)整穿刺針進(jìn)針情況，能保證穿刺準(zhǔn)確性，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時(shí)間，減輕患者機(jī)體損傷[9]。

本研究中，超聲組麻醉后不良事件發(fā)生率為1.64%，顯著低于盲穿組的13.11%（P＜0.05），且超聲組體征波動(dòng)幅度小于盲穿組。趙淑芳[10]等的研究中，觀察組麻醉后不良事件發(fā)生率為4.00%，顯著低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯有更高的安全性。分析發(fā)現(xiàn)，盲穿過(guò)程中術(shù)者無(wú)法觀察到患者的血管走形，會(huì)降低麻醉藥物注射的精準(zhǔn)度，還可能存在藥物劑量調(diào)控不當(dāng)?shù)那闆r，在穿刺過(guò)程中若穿刺針未按照標(biāo)記路線入路，常會(huì)造成血管損傷，出現(xiàn)較多不良事件[11]。而在超聲輔助下進(jìn)行麻醉可清楚地觀察到血管狀態(tài)，能為穿刺針的進(jìn)入提供參考和引導(dǎo)，減少此類事件，且能保持穩(wěn)定的體征，不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的大幅波動(dòng)，可提升穿刺安全性，也能減少麻醉藥物使用量，在達(dá)到感覺神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，減少麻醉不良事件的發(fā)生[12]。

本研究中，超聲組麻醉優(yōu)良率為96.72%，顯著高于盲穿組的83.61%（P＜0.05）。陳媚等[13]學(xué)者的研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率93.33%顯著高于對(duì)照組的63.33%（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)可獲得較高的神經(jīng)阻滯優(yōu)良率。分析發(fā)現(xiàn)，盲穿過(guò)程中很難觀察到麻醉藥物的分布情況，僅能通過(guò)患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)等判斷麻醉效果，很難精準(zhǔn)地調(diào)控藥物使用，可能會(huì)出現(xiàn)麻醉不徹底的情況，無(wú)法達(dá)到良好的神經(jīng)阻滯效果[14]。而超聲引導(dǎo)的實(shí)施，能在麻醉藥物注射后，觀察到各藥物的擴(kuò)散情況，能調(diào)整藥物注射速度、范圍等，以調(diào)整麻醉藥物作用區(qū)域，可保持麻醉藥物的均勻分布，能充分麻醉臂叢位置的各神經(jīng)組織，此時(shí)能強(qiáng)化麻醉效果，提高神經(jīng)阻滯徹底性[15]。

綜上，超聲引導(dǎo)的清晰度高，可縮短麻醉穿刺時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，減少機(jī)體損傷，且能減少麻醉藥物用量，安全性高。