梁 瑩

（北京市健宮醫(yī)院超聲科 北京 100054）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism, PE）簡稱為肺栓塞，是機(jī)體因?yàn)椴煌梢虻乃ㄗ幼璧K肺動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈分支進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病的一類臨床疾病的總稱，是臨床中第三位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。阻礙肺動(dòng)脈的栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，目前認(rèn)為肺動(dòng)脈栓子主要來源于下肢靜脈和盆腔靜脈血栓脫落。肺栓塞的癥狀和體征各種各樣，均為非特異性的，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡。各種臨床表現(xiàn)多與缺氧及肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、右心衰竭）密切相關(guān)。肺栓塞具有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，及時(shí)診斷肺栓塞并早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。因其缺乏特異性的臨床表征，因此誤診率或漏診率均較高，將近30%的患者未得到及時(shí)的救治而出現(xiàn)死亡，若患者能夠得到早期診斷和治療，能夠?qū)⒒颊叩牟∷缆式抵?0%左右。雖然目前對于肺栓塞的診斷主要依賴于綜合性的檢查方法，但超聲仍是第一線的篩選性的診斷手段，在提示診斷、預(yù)后評估及排除其他心血管疾病方面有著重要的價(jià)值，具有最實(shí)用、最及時(shí)的特點(diǎn)[1]。

本研究回顧性分析在我院進(jìn)行診斷的肺栓塞患者的臨床資料，對所有患者實(shí)施心臟及外周血管超聲檢查，探討患者肺栓塞的直接表征、間接表征以及下肢血管超聲檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年12月在北京市健宮醫(yī)院進(jìn)行診斷的肺栓塞患者72例的臨床資料。72例患者中男性41例，女性31例，年齡為29～75歲，平均年齡（57.52±2.34）歲，所有患者均滿足肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，均進(jìn)行心臟及外周血管超聲檢查。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中以及其他已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者。本次研究所有患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

原理：血液中存在的眾多紅細(xì)胞能夠反射和散射出超聲，可以將此現(xiàn)象認(rèn)作微小的聲源。多普勒超聲心動(dòng)圖的探頭放置于患者的肋間隙不動(dòng)，然后發(fā)射一定的超聲波，此時(shí)心臟或大血管流動(dòng)時(shí)內(nèi)部的紅細(xì)胞伴隨著大量的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致散射的聲頻也會發(fā)生一定的改變。當(dāng)紅細(xì)胞朝著心動(dòng)圖的探頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，紅細(xì)胞的反射聲頻會出現(xiàn)增高的現(xiàn)象；當(dāng)紅細(xì)胞反向遠(yuǎn)離心動(dòng)圖的探頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，紅細(xì)胞的反射聲頻會出現(xiàn)降低的現(xiàn)象。這種在紅細(xì)胞與探頭發(fā)生作用之間所產(chǎn)生聲頻的差值被叫作多普勒頻移，它能夠顯示出血流的速度、方向和血流的性質(zhì)。

采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷，使用型號X5-1的四維探頭并將檢測探頭的工作頻率設(shè)置在1.0 MHz～5.0 MHz（成人單晶體矩陣探頭），矩陣探頭實(shí)現(xiàn)0～360 °任意平面顯像。引導(dǎo)患者取左側(cè)臥位進(jìn)行診斷，危重的患者可以采取平臥位，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查患者的左心室（長軸、短軸、心尖）和大動(dòng)脈的短軸，觀察并測量到心臟和大血管的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)情況、心臟瓣膜形態(tài)和啟閉活動(dòng)情況、心臟血液流動(dòng)情況等。同時(shí)需要檢查患者胸骨旁以及上窩位置，對肺動(dòng)脈等進(jìn)行檢查，并測量相關(guān)參數(shù)。

下肢靜脈檢測能夠?qū)梢苫颊咝屑訅红o脈超聲成像（CUS），靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為下肢靜脈血栓的特定征象。受檢查者先取仰臥位，患肢髖關(guān)節(jié)略外旋，大腿輕度外展且膝關(guān)節(jié)略曲，使整個(gè)下肢呈松弛狀態(tài)，自上而下順序檢查髂外、股總等；后患者取俯臥位，檢查靜脈及小腿靜脈；將探頭置于患者劍下偏向右側(cè)，掃描平面與下腔靜脈平行，觀察患者的右房、下腔靜脈及肝靜脈[2-3]。

1.3 效果評價(jià)

①對所有患者的右心系統(tǒng)血栓征象和右心功能異常進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

②女性左心房直徑不超過35 mm，男性不超過40 mm；女性舒張期的左心室大小為35～50 mm，男性為35～55 mm；右心房和右心室應(yīng)分別略小于左心房和左心室；

③射血分?jǐn)?shù)是評估心臟收縮功能的一個(gè)指標(biāo)，正常范圍是55%～75%，當(dāng)分?jǐn)?shù)結(jié)果低于55%時(shí)，說明心臟的收縮功能降低，此項(xiàng)指標(biāo)能夠顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能大致正常。

1.4 臨床診斷

1.4.1右心擴(kuò)大判定肺栓塞癥 在四腔心切面，當(dāng)右室和左室的前后徑比值＞0.5時(shí)、右室和左室橫徑（右房/左房橫徑）的比值＞1.1、左心室收縮末期和舒張末期徑均減?。恢卸葦U(kuò)張時(shí)右室＞2/3左室；嚴(yán)重?cái)U(kuò)張時(shí)右室大于左室，尤以舒張末期為主時(shí)，可以判定肺栓塞，右心擴(kuò)大可以作為最特異的超聲心動(dòng)圖特征。

1.4.2右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低判定肺栓塞癥 正常情況的右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度范圍是＞5 mm，右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度范圍是＞8 mm，右室壁基底部至游離部運(yùn)動(dòng)幅度減低，甚至消失，可以判定肺栓塞。

1.4.3肺動(dòng)脈增寬判定肺栓塞癥 正常的主肺動(dòng)脈直徑范圍是＜30 mm，左肺動(dòng)脈&右肺動(dòng)脈范圍是＜20 mm；慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的主肺動(dòng)脈直徑擴(kuò)張則更加明顯。

1.4.4下腔靜脈增寬伴隨吸氣塌陷率減小判定肺栓塞癥 正常狀態(tài)時(shí)，下腔靜脈伴隨深吸氣出現(xiàn)明顯的塌陷，下腔靜脈直徑≤2.1 cm，且吸氣塌陷率＞50%，即3 mmHg。當(dāng)右房壓升高時(shí)，直徑可＞2.1 cm和/或吸氣塌陷率＜50%，即15 mmHg。在下腔靜脈直徑和塌陷率不適合此標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可取中間值8 mmHg[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者心臟超聲檢查結(jié)果情況

本次72例患者中心臟超聲檢查結(jié)果存在肺栓塞直接征象（右心系統(tǒng)血栓征象）的患者共計(jì)37例（51.39%），其中左右分支血栓14例，右心室活動(dòng)性血栓6例，肺動(dòng)脈主干血栓17例；心臟超聲檢查結(jié)果存在肺栓塞間接征象（右心功能異常）的患者共計(jì)66例（91.67%），其中右心室擴(kuò)大61例，右心室游離壁增厚35例，右房室瓣反流57例，肺動(dòng)脈擴(kuò)張62例，右心房擴(kuò)大53例；左、右心室舒張末期左右徑和前后徑，患者的右房室瓣反流速度提高，平均（4.25±0.71）m/s，肺動(dòng)脈壓（63.59±22.07）mmHg表現(xiàn)為增加，右心室的射血分?jǐn)?shù)下降，平均為（44.98±12.55）%，右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度下降，平均為（5.14±2.32）mm，見表1、表2。

表1 所有患者心臟超聲檢查結(jié)果情況

表2 所有患者心臟超聲檢查指標(biāo)情況

2.2 所有患者下肢血管超聲檢查結(jié)果情況

外周血管超聲診斷結(jié)果顯示，本次72例患者中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓現(xiàn)象的共計(jì)56例（77.78%），其中下腔靜脈塌陷39例（69.64%），下肢靜脈血栓17例（30.36%），下肢靜脈血栓中血栓慢性期5例（29.41%），亞急性期12例（70.59%）。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞指的是全身靜脈系統(tǒng)及右心腔內(nèi)各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征，是一種較為常見且危害較大的肺血管疾病。肺動(dòng)脈栓塞已經(jīng)成為繼冠心病和高血壓這兩大心血管疾病之后的第3位疾病，其病死率僅次于冠心病及腫瘤，此外，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，肺栓塞的真正發(fā)生率很難估測。此外，除大面積和次大面積以外的肺栓塞患者均屬于低危肺栓塞，常不伴有右室功能障礙和心肌損傷，早期病死率小于1%，不需入院治療。急性肺栓塞可分為大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞和低危肺栓塞，作為一種高危肺栓塞，早期病死率極高，超過15%，一般要求緊急予以溶栓治療或血栓切除術(shù)。盡管急性肺栓塞的病死率非常高，但大多數(shù)患者的死亡是因?yàn)闆]有得到及時(shí)的診斷而延誤了治療。同時(shí)在左右心室的病理生理變化過程中，超聲心動(dòng)圖可非常準(zhǔn)確地估測肺動(dòng)脈壓力，評估右室的結(jié)構(gòu)、功能和室間隔運(yùn)動(dòng)的情況，因此能夠用來早期識別和及時(shí)治療這些高?；颊?，可降低病死率，改善預(yù)后。

超聲心動(dòng)圖可提供急性肺栓塞的直接征象和間接征象。肺栓塞的直接表征為右心系統(tǒng)和主肺動(dòng)脈及分叉處形成血栓，若臨床表現(xiàn)疑似發(fā)生急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。直接表征表現(xiàn)為血栓的形態(tài)多種多樣，主要是以長條狀和團(tuán)塊狀為主，低回聲或者中等回聲，作為最直接和最明確的表現(xiàn)，可以直接結(jié)合臨床表現(xiàn)明確是否患有肺栓塞，一旦獲得直接征象，結(jié)合臨床表現(xiàn)就可以明確肺栓塞的診斷，應(yīng)該立刻建議患者進(jìn)行治療。血栓多在附壁血栓，但也有活動(dòng)性的血栓，新鮮的血栓多表現(xiàn)出管狀或者指狀，密度低、活動(dòng)度較高；而陳舊性的血栓多表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則或呈現(xiàn)出蚯蚓狀，密度相對較高，活動(dòng)度較差，臨床上多有慢性肺動(dòng)脈高壓的癥狀和體征，當(dāng)血栓較大時(shí)，肺動(dòng)脈腔內(nèi)可無明顯血流信號。當(dāng)考慮肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，應(yīng)對患者的右心房及下腔靜脈進(jìn)行仔細(xì)探查，部分患者可在此發(fā)現(xiàn)血栓殘留，這類患者血栓容易再次脫落造成新的肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞的間接表征為出現(xiàn)右房室瓣反流以及右心系統(tǒng)形態(tài)改變的現(xiàn)象，是由于右心室負(fù)荷過重和功能出現(xiàn)障礙，并進(jìn)一步限制左心室充盈而產(chǎn)生的一系列病變，表現(xiàn)為右房室瓣反流以及右心系統(tǒng)形態(tài)出現(xiàn)改變。肺動(dòng)脈栓塞的間接征象雖然不能作為肺動(dòng)脈栓塞診斷的直接依據(jù)，但可以幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷，是診斷的有力佐證，表現(xiàn)包括：①右心室擴(kuò)大，在四腔心切面，正常右室＜2/3左室，中度擴(kuò)張時(shí)右室＞2/3左室，嚴(yán)重?cái)U(kuò)張時(shí)右室大于左室。另一個(gè)重要參數(shù)是在心尖鑒定優(yōu)勢腔室，右室擴(kuò)張時(shí)代替左室在心尖變?yōu)閮?yōu)勢腔室。②右室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減小，在出現(xiàn)較重的肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，由于右室負(fù)荷急劇增加和心肌氧耗加重，可以出現(xiàn)右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減小甚至消失，有時(shí)出現(xiàn)右心室游離壁基底段活動(dòng)減弱而心尖部活動(dòng)增強(qiáng)現(xiàn)象。③室間隔形態(tài)、運(yùn)動(dòng)異常，正常情況下在收縮期和舒張期室間隔凸向右室心腔，當(dāng)右心室壓力增大時(shí)，如僅在收縮期發(fā)生壓力增大，可見室間隔反常運(yùn)動(dòng)。④肺動(dòng)脈增寬與頻譜改變，肺動(dòng)脈主干在急性肺動(dòng)脈栓塞時(shí)多數(shù)擴(kuò)張不明顯，在亞急性或慢性患者，肺動(dòng)脈主干及左、右分支可出現(xiàn)擴(kuò)張。⑤三尖瓣反流，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，可測量三尖瓣最高反流速度，根據(jù)反流壓差估測肺動(dòng)脈收縮壓，為肺動(dòng)脈栓塞的診斷提供重要信息[4]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者中心臟超聲檢查結(jié)果存在肺栓塞直接征象的患者共計(jì)37例（51.39%）；所有患者中心臟超聲檢查結(jié)果存在肺栓塞間接征象的患者共計(jì)66例（91.67%）；所有患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓現(xiàn)象的共計(jì)56例（77.78%）。本文研究顯示，心臟超聲檢查右心功能異常的患者共計(jì)66例（91.67%），主要原因是右心系統(tǒng)承載的壓力負(fù)荷增大的原因，右房室瓣反流速度為（4.25±0.71）m/s。彩色多普勒超聲具有多種優(yōu)點(diǎn)：一是具有很高的特異性和敏感性、檢查方法無創(chuàng)、操作簡便、有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、便于推廣應(yīng)用。此外，彩色多普勒超聲檢查心臟和下肢深靜脈血栓形成后綜合征具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，能夠通過檢查充分了解血管內(nèi)外的解剖學(xué)改變，觀察靜脈管壁、血流充盈等程度以及血栓的溶液情況，可直觀地觀察到血流動(dòng)力學(xué)改變，對于評估危險(xiǎn)分層、血流動(dòng)力學(xué)變化和治療效果等方面具有非常重要的作用。二是超聲檢查可通過多種方法評估肺動(dòng)脈收縮壓，一般使用三尖瓣反流法測定，另外，還可以用來了解主動(dòng)脈、左心和心包的情況，除與急性肺栓塞相混淆的緊急臨床情況外，如主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死和心臟壓塞。如果患者是急性肺栓塞，那么超聲檢查還可以用于識別高?；颊?。三是超聲檢查可以用來指導(dǎo)肺栓塞患者進(jìn)行治療和評估療效，對于高危肺栓塞患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓或者血栓切除術(shù)的方法，如果治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右室大小和功能恢復(fù)正常、右室流出道血流加速時(shí)間正常、肺動(dòng)脈收縮壓降低和血栓消失，將提示治療有效，所以具有很高的使用價(jià)值[5]。因此，對于肺栓塞患者采用心臟及外周血管超聲檢查方法值得臨床推廣和應(yīng)用。