田欽南，區(qū)瑞霞，張梓浩，黃松祥，賴 嬋

（江門市中心醫(yī)院超聲科 廣東 江門 529030）

造成痛風(fēng)的原因主要是機體內(nèi)血尿酸濃度升高后導(dǎo)致的一種異質(zhì)性疾病，主要是尿酸鹽結(jié)晶誘發(fā)的諸多炎癥性疾病之一[1-2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）具有反復(fù)發(fā)作的特點，若未及時進行治療，可累及腎臟，嚴(yán)重時誘發(fā)腎功能不全、間質(zhì)性腎炎等疾?。唤陙?，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)生率不斷升高，且出現(xiàn)年輕化的趨勢，為減輕疾病損害，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)給予患者盡早地準(zhǔn)確診斷與治療[3]。肌骨超聲已經(jīng)被應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷中，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)性理想、軟組織分辨率高等特點，可清晰顯示病變情況。本文旨在分析肌骨超聲與CT雙能量成像（DECTI）診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的價值，選取2018年7月—2021年2月在江門市中心醫(yī)院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者95例為研究對象，分別為所有患者進行肌骨超聲檢查及DECTI檢查，共存在有120個腫痛關(guān)節(jié)，評價影像學(xué)診斷情況，并實施以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2018年7月—2021年2月在江門市中心醫(yī)院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）患者95例為研究對象，分為肌骨超聲組（50例）和DECTI組（45例）。肌骨超聲組中患者年齡為37～78歲，均齡為（57.57±4.29）歲，包括男性患者39例，女性患者11例，存在60個腫痛關(guān)節(jié)；DECTI組患者年齡為33～88歲，均齡為（59.45±3.42）歲，男性患者有37例，女性患者有8例，存在60個腫痛關(guān)節(jié)。兩組患者在年齡和性別比例方面無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均知情同意本試驗。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者關(guān)節(jié)均為腫痛關(guān)節(jié)；②患者的臨床診斷均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）對于痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；③患者均無顯著的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；④存在至少1次的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史者，病情診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016中國痛風(fēng)診療指南》；⑤臨床診療資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝系統(tǒng)疾病者；②腫瘤疾病患者；③嚴(yán)重心腦血管疾病患者；④已有可見痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎者；⑤既往有關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥妊娠或者哺乳期患者；⑦合并存在其他類型關(guān)節(jié)疾病者；⑧鉛中毒者；⑨生殖系統(tǒng)疾病患者；⑩重大臟腑器官功能障礙等患者。

1.3 方法

肌骨超聲組患者接受肌骨超聲檢查，DECTI組患者接受DECTI檢查。

肌骨超聲檢查：研究所用彩色超聲診斷儀型號是日立公司的HI Vlsion Ascendustu（圖騰），選擇線陣探頭頻率為5 MHz～13 MHz。叮囑患者以坐位接受肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等檢查，以灰階超聲對各個關(guān)節(jié)的雙軌征、痛風(fēng)石形成、聚集體、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨質(zhì)破壞等情況進行觀察，以能量多普勒觀察滑膜上的血流情況，陽性征象為：①關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在無回聲區(qū)；②尿酸鹽結(jié)晶沉積，即存在痛風(fēng)石、雙軌征或聚集體（關(guān)節(jié)液或韌帶內(nèi)點狀高回聲，統(tǒng)稱聚集體）；③對比兩側(cè)關(guān)節(jié)滑膜顯示一側(cè)關(guān)節(jié)滑膜有顯著增厚情況；④滑膜內(nèi)有血流信號；⑤骨侵蝕顯示為骨表面不光滑，有局部凹陷缺損情況。

DECTI檢查：研究所用診斷儀器型號是雙源128層CT（型號為SIEMENS SOMATOM Force），對患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等進行檢查，檢查時管電壓為80 kV與140 kV，管電流為234 mAs（膝、足）、170 mAs、56 mAs與40 mAs，旋轉(zhuǎn)速度為2 r/s，準(zhǔn)直器是64×0.6 mm，螺距為0.7 mm，視野為260 mm，矩陣是512×512，平均加權(quán)系數(shù)為0.3（根據(jù)70% 140數(shù)據(jù)和30% 80的數(shù)據(jù)比率均進行計算），卷積核值為D30f，啟動時動態(tài)曝光是CARE Dose4D。應(yīng)用Syngom-mvv VE 23 A工作站進行重建，重建時的參數(shù)包括：間隔為0.5 mm，層厚是0.75 mm，獲取140 kV、80 kV和平均加權(quán)數(shù)據(jù)，將雙能量數(shù)據(jù)傳送至工作站并開啟Gout分析軟件，通過冠狀、矢狀、軸位與AR技術(shù)進行顯示[5]。陽性征象為：關(guān)節(jié)腔或周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，即雙能量成像偽彩圖中關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)綠色沉積。

1.4 觀察指標(biāo)

①診斷結(jié)果：對各個關(guān)節(jié)的病變情況實施分析。②診斷準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度：計算對比肌骨超聲、DECTI檢查診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度數(shù)據(jù)。③各種關(guān)節(jié)病變數(shù)量的診斷情況：對各種關(guān)節(jié)病變的數(shù)量進行分析，主要是尿酸鹽結(jié)晶（肌骨超聲則表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石或聚集體）、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨質(zhì)破壞等關(guān)節(jié)病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以t檢驗，用（±s）表示；計數(shù)資料以χ2檢驗，用率（%）表示。P＜0.05時代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果分析

肌骨超聲組的金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果為腫痛關(guān)節(jié)有56個符合GA，包括踝關(guān)節(jié)18個、膝關(guān)節(jié)13個、肩關(guān)節(jié)1個、近端指間關(guān)節(jié)4個、跖趾關(guān)節(jié)14個、肘關(guān)節(jié)6個。肌骨超聲檢查有53個關(guān)節(jié)診斷符合GA，與金標(biāo)準(zhǔn)對比后發(fā)現(xiàn)漏診3例，誤診1例。

DECTI組金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果為腫痛關(guān)節(jié)有53個符合GA，包括踝關(guān)節(jié)17個、膝關(guān)節(jié)11個、肩關(guān)節(jié)1個、近端指間關(guān)節(jié)4個、跖趾關(guān)節(jié)14個、肘關(guān)節(jié)6個。DECTI檢查有52個關(guān)節(jié)診斷符合GA，與金標(biāo)準(zhǔn)對比后發(fā)現(xiàn)漏診3例，誤診2例。

2.2 兩組診斷效能比較

肌骨超聲與DECTI檢查的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 各種關(guān)節(jié)病變數(shù)量的診斷情況

肌骨超聲顯示，確診的56個關(guān)節(jié)中，均存在尿酸鹽結(jié)晶56個（雙軌征49個，痛風(fēng)石31個，聚集體8個），雙軌征、痛風(fēng)石或點狀強回聲三者至少出現(xiàn)一種；骨侵蝕24個，關(guān)節(jié)積液23個、滑膜增厚36個、血流信號27個。而DECT檢查顯示，確診的54個關(guān)節(jié)中，尿酸鹽結(jié)晶有54個（骨侵蝕26個，關(guān)節(jié)積液23個、滑膜增厚14個）。兩組間對于尿酸鹽結(jié)晶（肌骨超聲則表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石或聚集體）、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的檢出率均無顯著差異（P＞0.05）；而對于滑膜增厚、血流信號的檢出率則存在顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 各種關(guān)節(jié)病變數(shù)量診斷情況[n（%）]

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為骨科常見疾病，主要發(fā)生于40歲以上的人群，因關(guān)節(jié)組織中尿酸鹽沉積后導(dǎo)致炎癥與組織損傷，嘌呤代謝障礙、血尿酸異常、遺傳均為病因。若患者未及時接受治療，可造成關(guān)節(jié)部位疼痛、活動障礙等，嚴(yán)重時可誘發(fā)腎衰竭等，對于機體生命安全存在嚴(yán)重威脅[6]。因此，早期準(zhǔn)確診斷并治療GA，是提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后的關(guān)鍵內(nèi)容。目前，在GA的診斷中國，肌骨超聲得到了推廣應(yīng)用，該種診斷方式對于軟組織的分辨率較高，可清晰顯示早期骨關(guān)節(jié)病灶侵蝕情況。

痛風(fēng)是一種晶體性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的代謝性疾病，主要癥狀為疼痛，研究數(shù)據(jù)顯示，我國痛風(fēng)患者數(shù)量達(dá)到了150萬，在酸性環(huán)境下，血液內(nèi)過高的尿酸會析出結(jié)晶并大量的沉積與關(guān)節(jié)、皮下組織，尿酸單鈉結(jié)晶可被中性粒細(xì)胞吞噬，部分細(xì)胞因子釋放，可造成關(guān)節(jié)局部炎癥形成，最終發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[7]。臨床中，判定痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)就是對關(guān)節(jié)液的尿酸鹽結(jié)晶進行檢查，借助關(guān)節(jié)穿刺偏光顯微鏡對關(guān)節(jié)液內(nèi)的雙折光進行觀察，可為早期診斷提供有價值的參考依據(jù)，但狹小關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液獲取難度較大，因而在臨床診斷中的應(yīng)用率并不高[8]。而隨著影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，肌骨超聲、MRI、CT、X線等技術(shù)均具有一定的診斷效果[9]。X線所需費用并不高，但同樣可檢出關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重病變的情況，但此時患者損傷已經(jīng)不可逆，直接增加了臨床治療難度[10]。MRI可將關(guān)節(jié)周邊的軟組織受損狀況清晰地顯示出來，尤其是對滑膜炎的程度做出客觀評估，然而無法將骨質(zhì)浸潤的程度顯示出來，而且實際掃描檢查的成本相對較高，耗費時間較長，直接影響其應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的效果。而肌骨超聲檢查較以上檢查方法有明顯的優(yōu)勢，具有重復(fù)性好、無輻射、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點[11]。此新型超聲技術(shù)借助線陣探頭對各個關(guān)節(jié)和周圍軟組織進行檢查，并且將關(guān)節(jié)病變、炎癥、軟骨形態(tài)、血流和滑膜增生程度等清晰顯示出來[12]，痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體均是肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)，另外，可清晰顯示出骨皮質(zhì)表面，觀察是否存在骨侵蝕；再者可清晰顯示關(guān)節(jié)腔滑膜情況，并予以能量多普勒觀察血流信號，進而判斷炎癥的嚴(yán)重程度[13]。相較于肌骨超聲，DECTI檢查時憑借對尿酸鹽結(jié)晶的高度敏感性，也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種較為理想的診斷方式，而且通過計算尿酸鹽結(jié)晶量評估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情，進而調(diào)整臨床的治療方案，但是該種診斷方式存在價格昂貴、有輻射等不足之處，且對于滑膜增生、血流信號等反映軟組織炎癥的指標(biāo)的敏感性明顯不如肌骨超聲[14]。在本次研究中，DECTI檢查確診53個關(guān)節(jié)病變，準(zhǔn)確性為93.33%，靈敏度為94.64%，特異度為75.00%；肌骨超聲檢查確診52個關(guān)節(jié)病變，準(zhǔn)確性為91.67%，靈敏度為94.34%，特異度為71.43%，兩種檢查方式對尿酸鹽結(jié)晶、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的檢出率均無顯著差異，對滑膜增厚、血流信號的檢出率存在顯著差異，結(jié)果證實了肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的價值，可明顯提高診斷滑膜增厚與血流信號的檢出率，有利于臨床診療疾病。因此，聯(lián)合肌骨超聲及DECTI檢查，充分發(fā)揮兩種技術(shù)的優(yōu)勢，可彌補單獨診斷的不足，能夠為臨床診斷與治療方案的調(diào)整提供更為客觀、詳細(xì)的數(shù)據(jù)[15]。

綜上所述，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷中，肌骨超聲比DECTI檢查更加理想，可進一步提高病變關(guān)節(jié)的檢出率，且具有更高的靈敏度與特異度，主要體現(xiàn)在滑膜增厚與血流信號的檢查中，故該種診斷方式對于診療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有更為理想的效果，可在臨床推廣。