安東 楊通江 黃萍 田維明

微波治療被廣泛應(yīng)用于慢性非細(xì)菌性炎癥、軟組織損傷等疾病，是現(xiàn)代康復(fù)的常規(guī)物理治療手段，但因其在高頻電磁場(chǎng)下組織產(chǎn)生內(nèi)源熱的特性，一旦發(fā)生燙傷則相較于常規(guī)熱輻射損傷，其累及深度更深且創(chuàng)面恢復(fù)緩慢。近年來(lái)，體外沖擊波療法（Extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在創(chuàng)面修復(fù)及瘢痕調(diào)控方面顯示出了較好的臨床療效，將ESWT 應(yīng)用于微波全層燙傷后創(chuàng)面的治療是治療燒傷的一種新嘗試。本研究報(bào)道了1 例肌筋膜炎微波治療后燙傷進(jìn)而形成難治性潰瘍伴感染病例，應(yīng)用體外沖擊波治療后取得了良好的臨床轉(zhuǎn)歸，為難治性燒傷創(chuàng)面提供了新的治療思路。

1 臨床資料

患者，男，54 歲，因“腦出血術(shù)后右側(cè)肢體無(wú)力2月伴右臀部疼痛1 周”入院。入院前2月患者因“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”曾行“開(kāi)窗減壓術(shù)”，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留右側(cè)肢體偏癱。出院后患者活動(dòng)少，不能獨(dú)坐，臥床時(shí)間長(zhǎng)，于入院前1 周感覺(jué)右側(cè)臀部疼痛，在翻身等體位改變后有所緩解。高血壓病史10 余年。查體右髂后上嵴處壓痛明顯，右側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。右上肢肌力1 級(jí)，右下肢近端肌力2 級(jí)、遠(yuǎn)端肌力1 級(jí)，右上肢肌張力下降，右側(cè)深感覺(jué)、淺感覺(jué)減退。門(mén)診髖部CT 未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：①右臀部肌筋膜炎；②腦出血恢復(fù)期（左側(cè)基底節(jié)）；③高血壓3 級(jí)（極高危）。給予右髂后上嵴處微波熱療（重慶蜀明科技，HYJ-3 型；18～23W，距離5～7cm，20min/次，1 次/d）改善疼痛，同時(shí)予電子生物反饋療法、電針、中頻脈沖電治療（右側(cè)上下肢，每日1 次）促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)。

經(jīng)微波局部照射治療后，患者右臀部疼痛減輕。至第7 次微波治療后，右髂后上嵴區(qū)域出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，無(wú)皮膚破損及滲液，范圍約2.5cm×3.0cm，有明顯燒灼痛?？紤]發(fā)生了微波燙傷，立即停用微波治療，予Ⅲ型安爾碘消毒后外涂濕潤(rùn)燒傷膏。此后2 天，傷處皮膚發(fā)紅加深后再逐漸變淺、色白，有輕微凹陷，無(wú)滲出。至第4 天，燙傷處皮膚表皮出現(xiàn)缺損，創(chuàng)面可見(jiàn)少許淡黃色滲液，加用醫(yī)用生物膠體分散劑促進(jìn)上皮生成等治療后效果不明顯，予百多邦及生長(zhǎng)因子紗布覆蓋，隔日換藥（安爾碘Ⅲ型）。至燙傷后6 天，傷口面積未繼續(xù)擴(kuò)大，約2.0cm×2.2cm，但創(chuàng)面出現(xiàn)白色壞死組織，淡黃色滲液增多，此后創(chuàng)面逐漸加深形成潰瘍，改為每日換藥，清除壞死殘留物，同時(shí)予百多邦及生長(zhǎng)因子紗布覆蓋。隨著壞死組織的清理，雖創(chuàng)緣可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面仍逐漸加深。持續(xù)換藥至燙傷后第11天，創(chuàng)緣紅腫消退，潰瘍面深及深筋膜至肌肉表面，可見(jiàn)新鮮炎性肉芽組織及少量白色膿性分泌物。取壞死組織及分泌物培養(yǎng)均未見(jiàn)明確致病菌，hs-CRP：9.36mg/L，PCT：0.12ng/ml，WBC：8.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分含量（NEU%）：79.4%，單核細(xì)胞百分含量（MON%）：10.6%，淋巴細(xì)胞數(shù)量（LYM）：0.72×109/L。燙傷創(chuàng)面已形成深部潰瘍伴感染，擬行外科清創(chuàng)清除深部壞死及感染組織后間斷縫合創(chuàng)面，但患者強(qiáng)烈拒絕手術(shù)。加用廣譜抗生素（頭孢硫脒2g，bid），繼續(xù)每日1 次換藥，換藥時(shí)清理壞死組織后予濃鹽水（10%NaCl）紗條填塞潰瘍腔?？股貞?yīng)用6d 后，創(chuàng)面壞死組織減少，但仍有膿性分泌物，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)仍未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。

微波燙傷后第21 天，經(jīng)持續(xù)換藥、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素等治療后創(chuàng)面紅腫有消退，但創(chuàng)緣炎性機(jī)化，潰瘍?nèi)陨罴吧罱钅?，感染未完全控制。加用體外沖擊波治療，調(diào)節(jié)體外沖擊波治療儀（翔宇醫(yī)療，XY-K-500 型）的沖擊波參數(shù)（脈沖2 000，50Hz，能量密度≤0.63mJ/mm2），自體外沖擊潰瘍感染創(chuàng)面。揭去創(chuàng)面外層紗布敷料后以中號(hào)醫(yī)用3M貼膜覆蓋，在創(chuàng)緣50mm 范圍內(nèi)輕柔涂擦耦合劑，將沖擊波探頭（型號(hào)：R15）酒精消毒后置于創(chuàng)面四周沖擊治療，每3 天1 次，持續(xù)2 周，每次沖擊波治療后均輕柔去除3M 貼膜，而后換藥。應(yīng)用ESWT 后第3 天，創(chuàng)面縮小至約1.4cm×1.8cm，新生肉芽組織明顯增多，膿性分泌物顯著減少，第5 天時(shí)已無(wú)膿性分泌物，停用抗生素。持續(xù)應(yīng)用ESWT 及換藥，潰瘍周?chē)暗撞咳庋拷M織逐漸向中心及向外生長(zhǎng)并填補(bǔ)缺損。9 天后潰瘍邊緣明顯收縮變小，約0.4cm×0.6cm，潰瘍面色素沉著，新生健康肉芽組織持續(xù)長(zhǎng)出，潰瘍深度到達(dá)皮下。至第12 天，創(chuàng)面已基本完成上皮化，且無(wú)明顯疼痛。最終，微波燙傷創(chuàng)面在應(yīng)用體外沖擊波治療5 次后完全愈合。見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用體外沖擊波治療后燙傷創(chuàng)面修復(fù)評(píng)價(jià)

針對(duì)燙傷創(chuàng)面治療的同時(shí)，患者右側(cè)肢體肌力也在電子生物反饋療法、電針、中頻脈沖電等治療后得到改善。至出院時(shí)，右上肢肌力2+級(jí)，右下肢近端肌力3 級(jí)、遠(yuǎn)端肌力2 級(jí)。隨訪6 個(gè)月，微波燙傷創(chuàng)面完全愈合且未見(jiàn)病理性瘢痕形成，無(wú)疼痛瘙癢。ESWT 治療前后微波燙傷創(chuàng)面見(jiàn)圖1。

圖1 應(yīng)用ESWT 治療前后創(chuàng)面對(duì)比

2 討論

2.1 微波治療生物學(xué)效應(yīng)微波理療在臨床康復(fù)治療中應(yīng)用廣泛，是一項(xiàng)重要的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)。微波對(duì)組織的治療作用主要通過(guò)熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)實(shí)現(xiàn)。熱效應(yīng)是指機(jī)體組織在微波照射后，由于組織電阻作用吸收由自由電荷或離子在交變電磁場(chǎng)作用下形成的傳導(dǎo)電流的熱能，以及由于組織粘滯作用吸收偶極子隨電磁場(chǎng)頻率轉(zhuǎn)動(dòng)而產(chǎn)生的傳導(dǎo)電流的熱能，二者共同作用改善局部血液循環(huán)，加速組織生長(zhǎng)修復(fù)，增強(qiáng)代謝功能[1，2]。而非熱效應(yīng)主要指在微波電磁場(chǎng)作用下，偶極子及膠體粒子振動(dòng)旋轉(zhuǎn)，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、電荷及細(xì)胞通透性改變，組織尚未升溫而產(chǎn)生的較明顯的生物學(xué)效應(yīng)，可表現(xiàn)為抗炎、抗菌等多重作用[3]。

高頻微波作用于人體時(shí)，人體內(nèi)血液、肌肉組織含水量多、介電常數(shù)較高，較容易被加熱，同時(shí)血液的流動(dòng)幫助局部散熱，照射時(shí)，輻射器與病患部位皮膚間的距離不應(yīng)超過(guò)5～10cm,以減少電磁波向四周輻射。通常，含水量及介電常數(shù)較低的脂肪組織對(duì)微波的吸收較少，不會(huì)產(chǎn)生“脂肪過(guò)熱”的現(xiàn)象[1]。

2.2 微波治療罕見(jiàn)會(huì)引起燙傷用于軟組織康復(fù)治療的微波熱量較小，通常不會(huì)引起局部燙傷，但在神經(jīng)感覺(jué)減退、皮膚菲薄、肌骨界面淺等特殊病例中，仍可能因操作失誤、參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足等導(dǎo)致皮膚燙傷。高頻電磁場(chǎng)作用使得微波在透射范圍內(nèi)全層均能產(chǎn)生熱效應(yīng)，在發(fā)生燙傷時(shí)深度較深，可使廣泛的蛋白變性、纖維破壞、組織壞死，形成潰瘍時(shí)通常難以愈合。在本例治療過(guò)程中，作用于該患者的微波為厘米波，厘米波穿透組織的有效作用深度為3～5cm，3 級(jí)治療劑量，微波輻射距離、時(shí)間、輻射量均在安全范圍，但仍然引起了醫(yī)源性微波燙傷。分析可能的因素有：①患者腦出血術(shù)后，臥床時(shí)間長(zhǎng)，血液循環(huán)不良致散熱減低，組織熱傳導(dǎo)能力下降，微波作用時(shí)熱量積聚；②患者右側(cè)肢體感覺(jué)減退，對(duì)溫度感知覺(jué)下降，熱反饋降低；③該儀器參數(shù)調(diào)節(jié)時(shí)功率雖符合要求，但使用時(shí)實(shí)際功率可能不一致，需要提前校正；④治療過(guò)程中，患者認(rèn)為微波照射溫度越高、時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好，可能擅自降低微波照射頭，調(diào)整照射距離及時(shí)間。

2.3 沖擊波生物學(xué)效應(yīng)沖擊波作為新的燒傷治療技術(shù)在燒傷創(chuàng)面及瘢痕治療中應(yīng)用廣泛，發(fā)展迅速。沖擊波的機(jī)械振動(dòng)作用于組織后一方面通過(guò)細(xì)胞機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)作用于細(xì)胞核，影響基因蛋白表達(dá)和生物學(xué)行為[4，5]，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖、分化，促進(jìn)組織再生及上皮化過(guò)程，從而加速創(chuàng)面的愈合[6]；另一方面，體外沖擊波可調(diào)控炎癥反應(yīng)，影響細(xì)菌增殖及侵襲性，抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng)，上調(diào)促血管生成因子促進(jìn)血管生成，增加創(chuàng)面血流灌注，改善血供，加快創(chuàng)面愈合速度[7]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)沖擊波作用于燒傷后的瘢痕處，一方面通過(guò)影響膠原原纖維的形成和排列，以及因空化效應(yīng)崩解瘢痕纖維，從而軟化瘢痕組織，降低神經(jīng)敏感性來(lái)緩解瘙癢、疼痛[8]；另一方面通過(guò)細(xì)胞機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，調(diào)控細(xì)胞微環(huán)境及生物學(xué)行為抑制增生性瘢痕[9]。

2.4 沖擊波應(yīng)用于燒燙傷目前的微波燙傷文獻(xiàn)中，多用燒傷膏、抗生素、換藥、外科清創(chuàng)縫合等治療燙傷創(chuàng)面，但愈合時(shí)間均較長(zhǎng)，較大面積燙傷愈合約4 周，淺表輕微燙傷愈合也需10 天左右[10，11]。自2005年第1 例體外沖擊波治療燒傷創(chuàng)面的報(bào)道[12]以來(lái)，沖擊波治療燒傷的積極作用得到了廣泛認(rèn)可并迅速推廣。多項(xiàng)研究表明體外沖擊波療法可以提高燒燙傷創(chuàng)面的愈合速度，同時(shí)還可抑制燒燙傷后的病理性瘢痕[13，14]。

沖擊波對(duì)本例患者的創(chuàng)面愈合及瘢痕抑制療效明顯。在微波燙傷后，患者創(chuàng)面迅速全層壞死形成潰瘍，因長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫力下降及微循環(huán)血流減慢等創(chuàng)面修復(fù)功能減弱。后期繼發(fā)創(chuàng)面感染，多次取分泌物及壞死組織作細(xì)菌學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)明確致病菌，無(wú)法準(zhǔn)確應(yīng)用敏感性抗生素。在常規(guī)換藥、廣譜抗生素抗菌、醫(yī)用生物膠體分散劑及生長(zhǎng)因子促進(jìn)愈合、濃鹽水紗條填塞等常規(guī)創(chuàng)面處理無(wú)效時(shí)，體外沖擊波療法因其抗菌、促進(jìn)燒燙傷創(chuàng)面愈合及減少增生性瘢痕等作用從而提供了一種全新且快速的治療方式。應(yīng)用沖擊波3 天后即有效地控制了感染，9 天后顯著促進(jìn)了微波燙傷創(chuàng)面的愈合，創(chuàng)面修復(fù)率達(dá)到93%，2 周后達(dá)到了完全愈合。同時(shí)，患者創(chuàng)面的疼痛感也得到了較好的抑制。在隨訪6 個(gè)月時(shí)，創(chuàng)面平整無(wú)病理性瘢痕及瘙癢疼痛感也佐證了體外沖擊波的療效。

本例微波燙傷患者因未能在創(chuàng)面找到明確感染細(xì)菌而經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，單獨(dú)應(yīng)用抗生素及常規(guī)換藥10 天創(chuàng)面感染仍控制不佳。加用體外沖擊波治療后1 周抗菌及收縮創(chuàng)面作用顯著，而前4 天為抗生素及沖擊波共同應(yīng)用，抗生素可能單獨(dú)或協(xié)同沖擊波治療促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。沖擊波軟化了創(chuàng)面的炎性機(jī)化硬化組織，增加局部血供，加速了整個(gè)愈合過(guò)程。但目前沖擊波對(duì)燒燙傷創(chuàng)面的治療尚無(wú)規(guī)范性治療指南，缺乏統(tǒng)一的治療參數(shù)，在實(shí)際應(yīng)用中能量參數(shù)對(duì)療效的具體影響仍需要更多的臨床探究。

3 總結(jié)及展望

微波照射后溫?zé)嵝?yīng)特點(diǎn)為“內(nèi)源”熱，即組織吸收電能后轉(zhuǎn)變的“內(nèi)生”熱，微波燙傷后，損傷程度深，創(chuàng)面愈合緩慢。治療中盡可能避免燙傷的發(fā)生，定期檢查儀器的性能，年老及感覺(jué)減退的患者降低照射功率，注意照射距離及時(shí)間。體外沖擊波療法用于微波深度燙傷伴感染創(chuàng)面的治療目前應(yīng)用極少，本例患者沖擊波的應(yīng)用加快了創(chuàng)面修復(fù)速度，取得了顯著的臨床療效。體外沖擊波療法為深度燒傷后難治性潰瘍伴感染的治療提供了新的選擇。因本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，對(duì)燙傷后潰瘍深度、感染程度、細(xì)菌種類(lèi)等沖擊波治療的最佳適應(yīng)范圍尚有待探索，同時(shí)，對(duì)該類(lèi)患者沖擊波治療的脈沖次數(shù)、能量密度、頻率等治療參數(shù)未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需未來(lái)進(jìn)一步研究。