王汲文 朱秀英 張成新

重癥創(chuàng)傷性失血為常見危急重癥，有病死率高、進(jìn)展快、病情復(fù)雜、起病急等多個特點(diǎn)[1]。目前，輸血是臨床救治嚴(yán)重失血者的主要方式，以往常規(guī)性輸血是以血漿、紅細(xì)胞（Red blood cell，RBC）等懸液輸注為主，但在臨床實際應(yīng)用中存在限制[2]，故需尋找更為有效的治療方案。研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷者在大量輸血后具有凝血功能降低的風(fēng)險，使出血量無法得到有效控制，凝血功能異常發(fā)生概率較高，極易導(dǎo)致血液浪費(fèi)[3]。新鮮冰凍血漿在特定條件下融化至少量冰渣時取出，離心移除上層血漿，遺留難以溶解的白色沉淀物為冷沉淀（Cryoprecipitate，CP），而輸注上述沉淀物即為CP 輸注[4]。CP 內(nèi)含多種凝血因子，可預(yù)防凝血功能異常，故輸注血液時輔以CP 效果更佳[5]。目前臨床關(guān)于CP 輸注時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)研究較少。本研究選取重癥創(chuàng)傷性失血者113 例，旨在分析不同輸注時間間隔的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我中心血站2019年1月～2020年11月113 例重癥創(chuàng)傷性失血患者的臨床資料，依據(jù)不同CP 輸注時間分成A 組和B 組，A 組（56 例）：第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間間隔≥3h；B 組（57 例）：第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間間隔＜3h。A 組：男28 例，女28 例，年齡33～55 歲，平均（44.17±5.20）歲，15例顱腦外傷、30 例多發(fā)外傷、11 例肝脾破裂，失血量1 151.1～1 266.3ml/24h，平均（1 208.67±28.76）ml/24h；B 組：男27 例，女30 例，年齡33～54 歲，平均（43.26±4.95）歲，13 例顱腦外傷、32 例多發(fā)外傷、12 例肝脾破裂，失血量1 155.3～1 275.6ml/24h，平均（1 215.41±29.95）ml/24h。兩組年齡、性別、創(chuàng)傷種類、失血量等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重創(chuàng)傷史者，且發(fā)病3h 內(nèi)出血量超出50%血容量或者24h內(nèi)丟失1 個自身血容量者；需要輸血，且治療前未采取相關(guān)抗凝干預(yù)者；受傷至入院20min～2h 者；年齡大于18 歲者；病歷資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴顯著凝血功能障礙者；合并糖耐量異?；蛱悄虿≌撸恍?、腎、肝等臟器功能顯著異常者；妊娠期或哺乳期女性；處在無法復(fù)蘇的臨床狀況者；預(yù)計生存時間＜24h 者。

1.3 方法兩組在入院后實施常規(guī)急救處理，即快速建立靜脈通道，予以有效吸氧，給予心電圖、脈搏等多個生命體征監(jiān)測，同時給予降壓、限制性液體復(fù)蘇、抗感染、手術(shù)等治療?；谏鲜黾本忍幚泶胧嵤〤P 輸注（我中心血站制備），分別自200ml、300ml、400ml 全血中將血漿分離，制備有效CP，分別裝至每袋1U、1.5U、2U，容量控制在20～30ml；將制備好的CP 儲存待用，注意儲存時間不可超過12個月；CP 輸注前，選取血型相同的CP 放置在37℃融漿機(jī)內(nèi)融化，維持5～10min；由輸血科對CP 予以核對，確認(rèn)無誤后由輸血責(zé)任人員取走，同時予以輸注治療。兩組均為入院2h，且RBC 懸液的輸注時間無差異，但兩組CP 輸注時間不同。輸注期密切觀察患者病情變化、出血狀況以及凝血指標(biāo)變化等。

1.4 觀察指標(biāo)對比兩組輸注6h 的止血成功率、病死率。止血成功標(biāo)準(zhǔn)：出血停止、病情穩(wěn)定，否則為未成功止血。對比兩組24h 輸血量（即RBC 懸液用量與血漿用量）、并發(fā)癥發(fā)生率[即急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（Dessiminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）]。對比兩組輸注前，輸注3h、6h 凝血四項指標(biāo)變化，即血小板計數(shù)（Platelet count，PLT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）。檢測方法：收集晨起空腹2ml 靜脈血，高速離心，全自動凝血分析儀測定凝血指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，方差齊并近似符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病死率和止血成功率比較B 組病死率為1.75%，低于A 組的16.07%，止血成功率為96.49%高于A 組的82.14%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病死率、止血成功率比較[n(%)]

2.2 兩組24h 輸血量比較B 組24h 血漿用量、RBC懸液用量均少于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組24h 輸血量比較(±s，U)

表2 兩組24h 輸血量比較(±s，U)

注：剔除死亡病例

組別 例數(shù) 血漿用量 RBC 懸液用量A 組 47 9.53±1.41 9.19±1.50 B 組 56 8.14±1.42 8.01±1.13 t 5.198 4.702 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組凝血四項指標(biāo)比較輸注前兩組PLT、TT、APTT、PT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組輸注3h、6h 的PLT 高于A 組，TT、APTT、PT 低于A 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輸注前，輸注3h、6h 凝血四項指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組輸注前，輸注3h、6h 凝血四項指標(biāo)比較(±s)

注：剔除死亡病例

組別 例數(shù) PLT（×109/L） TT（s）輸注前 輸注3h 輸注6h 輸注前 輸注3h 輸注6h A 組 47 39.50±8.68 46.28±5.09 55.16±6.11 29.78±5.21 23.56±3.35 18.62±3.98 B 組 56 38.62±7.31 56.12±5.27 63.87±6.54 30.02±4.69 20.61±3.18 14.30±3.56 t 0.559 9.586 7.283 0.246 4.576 5.812 P 0.578 ＜0.001 ＜0.001 0.906 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) APTT（s） PT（s）輸注前 輸注3h 輸注6h 輸注前 輸注3h 輸注6h A 組 47 80.63±8.30 67.14±5.99 49.71±8.75 24.63±3.89 20.24±2.76 17.04±3.31 B 組 56 81.50±7.82 59.66±6.48 39.42±9.54 25.75±4.11 17.38±2.95 12.11±3.02 t 0.547 6.039 5.661 1.411 5.046 7.898 P 0.586 ＜0.001 ＜0.001 0.161 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較B 組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與A 組的6.38%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

重癥創(chuàng)傷性失血為臨床常見病，以血容量下降、大量出血為主要臨床表現(xiàn)，需大量輸液和輸注RBC 來增加血容量，以免發(fā)生休克[6]。以往常規(guī)輸血極易下調(diào)稀釋性血小板、凝血因子等，致凝血障礙，提高止血難度，浪費(fèi)血液，而CP 內(nèi)富含纖維粘連蛋白、纖維蛋白原及血管性血友病因子等，其在大量出血者輸注止血治療中發(fā)揮積極輔助效果，充分補(bǔ)充凝血因子，調(diào)節(jié)凝血作用，挽救患者生命[7，8]。重癥創(chuàng)傷性失血者失血量較多，凝血因子被大量消耗與丟失，在輸血治療期間，庫存的血液中有少量不穩(wěn)定凝血因子極易隨保存期延長而喪失活性，導(dǎo)致止血效果欠佳。CP 輸注通過補(bǔ)充多個凝血因子，糾正異常凝血，提高單核巨噬細(xì)胞清除免疫復(fù)合物和細(xì)胞等物質(zhì)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。目前重癥創(chuàng)傷性失血者在輸血時關(guān)于CP 輸注時間的研究仍然較少，仍具有CP 輸注時間以及不同輸注時間的作用機(jī)制不明等不足。

第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間的間隔＜3h 更能確保CP 中凝血因子活性的有效性，從而發(fā)揮更為有效的凝血功能，同時增加血小板黏附作用，加快可溶性纖維蛋白變?yōu)楣虪罾w維蛋白，提高血漿內(nèi)凝血因子水平，增加血小板凝聚效果，從而有效控制出血，保障療效，降低病死率。故間隔＜3h 應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血者的輸血治療，可提高止血成功率，降低病死率，同時改善凝血功能。第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間的間隔＜3h 能明顯優(yōu)化血小板作用，降低凝血功能障礙的發(fā)生率，便于控制出血，減少輸血量；而間隔時間≥3h 對凝血功能改善作用較弱，無法有效控制出血，使RBC懸液用量和血漿用量增多。因此第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間的間隔＜3h 應(yīng)用于重癥創(chuàng)傷性失血者輸血治療能明顯減少RBC 懸液與血漿用量，避免血液浪費(fèi)。此外，本研究顯示，間隔無論是≥3h 還是＜3h 均無明顯并發(fā)癥，安全性較高。

綜上所述，第1 袋RBC 懸液與第1 單位CP 輸注時間間隔＜3h 治療重癥創(chuàng)傷性失血者可提高止血成功率，優(yōu)化凝血功能，減少輸血量，降低死亡率，同時保障安全性。但本研究為回顧性研究，以病歷資料為主，缺少臨床前瞻性動態(tài)監(jiān)測結(jié)果。