宋育明 楊映暉 廖育榮 董春萍

非結(jié)核分枝桿菌病通常指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌感染引起的一類疾病。非結(jié)核分枝桿菌(Nontuberculous mycobacteria，NTM)種類繁多，廣泛存在于水、泥土和灰塵等自然環(huán)境中，部分菌種感染可危及人類生命，死亡率高[1]。NTM 最常侵犯肺部，也常累及皮膚黏膜、胃腸道、淋巴結(jié)和關(guān)節(jié)等。非結(jié)核分枝桿菌肺病常繼發(fā)于有基礎(chǔ)肺病或免疫功能低下者[2]，其臨床癥狀、影像學(xué)及病理學(xué)特征等與肺結(jié)核極其相似，易被誤診，兩者治療方案也有很大區(qū)別，且NTM耐藥性較強，臨床診療非常棘手[3]。隨著檢驗技術(shù)的不斷提高和普及，NTM 檢出率明顯增加，在一些國家和地區(qū)已成為威脅健康的公共衛(wèi)生問題[4]。本研究總結(jié)分析我院2019～2020年分離培養(yǎng)的NTM情況及其藥敏結(jié)果，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料我院2019～2020年分離培養(yǎng)NTM 114 株，標本來源于NTM 感染患者，其中男67 例（67 株），占58.8%，女47 例（47 株），占41.2%；年齡16～89 歲，平均（63±12.5）歲。

1.2 方法與試劑依據(jù)《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》的要求，用4%的NaOH 溶液與pH 為6.8 的磷酸緩沖液等消化去污染劑對標本進行處理，后接種于羅氏雙相培養(yǎng)基。由銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供藥敏試劑，按說明書嚴格操作，所包含藥物有亞胺培南/西司他?。↖M/CI）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）、利福布?。≧IB）、磺胺甲唑（SMX）、頭孢西丁（FOX）、加替沙星（GAT）、莫西沙星（MOX）、多西環(huán)素（DOX）、米諾環(huán)素（MNO）、利奈唑胺（LNZ）、妥布霉素（TOB）、阿米卡星（AMK）、克拉霉素（CLR）和阿奇霉素（AZM）。

1.3 診斷標準依據(jù)2012年《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[5]標準，結(jié)合患者流行病學(xué)資料、臨床特征、實驗室檢查、病理和影像學(xué)特征等對疾病進行診療。常見臨床表現(xiàn)有氣促、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、消瘦等，部分患者可無明顯癥狀；影像學(xué)特征復(fù)雜多樣，常見有支氣管擴張、支氣管炎、薄壁空洞、胸膜增厚粘連、腔內(nèi)積液少等；病理上可有空洞及壞死形成，呈多房性或多發(fā)性，可侵及雙肺、胸膜下，空洞薄壁，壞死層厚而稀軟。

1.4 納入與排除標準納入標準：依從性好，能正確留取標本或由臨床醫(yī)師行肺泡灌洗術(shù)獲取灌洗液等；行胸部CT 檢查，標本做涂片、培養(yǎng)鑒定與藥敏試驗等。排除標準：污染等不合格標本，復(fù)合菌感染(影響藥敏結(jié)果的準確判斷)，未進行藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 NTM 的分布共檢出NTM 114 株，檢出菌株數(shù)較多的為胞內(nèi)分枝桿菌60 株、龜/膿腫分枝桿菌21 株和鳥分枝桿菌14 株；年齡集中在61～70 歲(占36.8%)和51～60 歲(占25.4%)，見表1。

表1 114 株NTM 的構(gòu)成和分布情況（n）

2.2 NTM 的耐藥種數(shù)NTM 耐藥最嚴重的是龜/膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，大多對10 種以上藥物耐藥；鳥分枝桿菌多數(shù)對8～9 種藥物耐藥；胞內(nèi)分枝桿菌耐藥種數(shù)多為7～9 種，見表2。

表2 114 株NTM 的耐藥種數(shù)[n（%）]

2.3 NTM 的耐藥譜NTM 總耐藥率較高的有EMB、IM/CI、SMX 和MNO。耐藥率超過85.0%：胞內(nèi)分枝桿菌有IM/CI、SMX、EMB 和MNO；鳥分枝桿菌有EMB、IM/CI、SMX 和MNO；龜/膿腫分枝桿菌有EMB、IM/CI、MNO、TOB、DOX、GAT、SMX 和RFP；堪薩斯分枝桿菌有EMB、IM/CI、SMX、DOX 和FOX，見表3。

表3 114 株NTM 的耐藥譜（%）

3 討論

NTM 多為腐生寄生菌，常寄生于呼吸系統(tǒng)而不發(fā)病，當(dāng)機體免疫力下降時，可誘發(fā)肺部、淋巴結(jié)等部位的感染性疾病[6]。NTM 較大危害還有院內(nèi)感染，污染的水源曾引起多次醫(yī)院感染的爆發(fā)流行[7]。

3.1 NTM 的分布本研究檢出率較高的NTM 為胞內(nèi)分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和鳥分枝桿菌，與相關(guān)報道相近[6～8]，提示引起人類感染的常見NTM 基本相同。除龜/膿腫分枝桿菌女性略多于男性，其他NTM 均為男性較多，與曹培明等[9]研究結(jié)果相似，可能因男性應(yīng)酬多，活動范圍廣，壓力大，暴露于煙、酒等機會較多。NTM 感染患者年齡主要集中在61～70 歲和51～60 歲，分別占36.8%和25.4%；20 歲以下感染者較少，可能因其代謝旺盛，抵抗力強，與相關(guān)研究相似[6，9]；71 歲以上老年人抵抗力雖有下降，但外出活動少，生活相對規(guī)律，接觸病原菌機會較少。

3.2 NTM 的耐藥種數(shù)葉偉南等[10]研究顯示9 種傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥率高于70%有7 種；潘建華等[11]研究中有8 種傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥率超過70%；說明NTM 對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物的耐藥程度非常嚴重，已基本失效。本研究顯示我院胞內(nèi)分枝桿菌耐藥性相對較強，對4 種以下抗NTM 藥耐藥只占11.6%。龜/膿腫分枝桿菌耐藥程度最嚴重，耐藥種數(shù)大多超過10 種；鳥分枝桿菌則多數(shù)對8～9 種藥物耐藥；胞內(nèi)分枝桿菌的耐藥種數(shù)也大多超過7 種，1 株全部耐藥，提示NTM 耐藥嚴重且多重耐藥者居多。長期應(yīng)用激素或抗菌藥物、機械通氣、侵入性操作或有糖尿病史等是多重耐藥細菌感染的危險因素。長期應(yīng)用抗菌藥物或激素會抑制機體免疫功能，誘發(fā)菌群失調(diào)；機械通氣和侵入性操作易損傷機體生理屏障；糖尿病者高血糖是病原菌生存和繁殖的有利條件，這些均可能增加病原菌感染和耐藥性增強幾率[12]。

3.3 NTM 的耐藥率NTM 對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥率超過80%[7，8]。本研究耐藥率最高的NTM 為龜/膿腫分枝桿菌，對8 種抗菌藥物耐藥率超過85.0%，分別為EMB、IM/CI、DOX、TOB、MNO、GAT、RFP 和SMX；鳥分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌對IM/CI、EMB 和SMX 完全耐藥；胞內(nèi)分枝桿菌耐藥率也較高，大于85.0%的有IM/CI、SMX、EMB 和MNO。王斌等[4]研究顯示NTM 對CYC、SMX、INH、FOX、MEM 和CPM 天然耐藥，EMB、SM 和PI 耐藥率超過80%，說明NTM 的耐藥率較高。盲目用藥、長期用藥、隨意更換抗菌藥物、不重視輔助治療和抗菌藥物配伍不當(dāng)是導(dǎo)致其耐藥性高的重要原因之一[8]。SMX、IM/CI 和EMB 對NTM 天然耐藥，已不適用于NTM 的治療，可能與NTM 細胞表面的高疏水性、細胞壁通透屏障或長期使用抗結(jié)核藥物治療誘導(dǎo)細菌耐藥基因突變有關(guān)[7]。本研究中僅有RIB、FOX、AMK、MOX 和CLR 耐藥率低于30.0%，可作為抗NTM的首選用藥，但不同的NTM 對MOX、FOX、AZM、DOX、TOB、RFP、AMK 和RIB 等藥物的耐藥譜明顯不同，與相關(guān)研究相似[4]，提示不同NTM 對抗菌藥物的耐藥性有顯著差異，藥敏試驗對臨床用藥具有指導(dǎo)意義，臨床醫(yī)師應(yīng)制定個性化方案，聯(lián)合多種藥物治療，且NTM 轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用藥1年以上，以降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，NTM 耐藥程度較嚴重，不同NTM 的耐藥譜差異較大，且傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物已基本失效，藥敏結(jié)果對臨床治療具有較高的指導(dǎo)價值。