成子飛 來海霞 于艷慧 秦海鵬 梁達(dá)利 張麗慧

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Post operative cognitive dysfunction，POCD）是指手術(shù)麻醉后產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如意識(shí)、認(rèn)知、思維、記憶以及睡眠等方面的減退，是心血管疾病手術(shù)后常見的并發(fā)癥。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）是目前治療頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的一種外科治療方法，患者多為老年人，常合并冠心病、高血壓及糖尿病等，近年來研究顯示CEA 患者術(shù)后1 周POCD 發(fā)生率約為25%[1]。POCD 發(fā)生導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，增加住院費(fèi)用，且POCD 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果越差，影響患者生活質(zhì)量。目前POCD 的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但研究表明，其發(fā)生可能與年齡、腦供血不足、麻醉藥物和方式、術(shù)前合并癥等因素有一定關(guān)系；也可能與術(shù)中腦部血供受血管再通、手術(shù)操作(血管夾閉及開放)、血壓變化、血流重分布等因素影響而發(fā)生波動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)各種程度的腦缺血再灌注損傷有關(guān)[2]。本研究旨在探討CEA 后POCD發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和減少POCD 的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月～2020年8月?lián)衿谛蠧EA 的CAS 患者81 例，其中男54 例，女27 例，年齡56～89 歲，平均（69.3±14.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；血管造影術(shù)示單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＞70%；術(shù)前半年內(nèi)無心肌梗死，無明顯肝腎功能不全；ASA 分級(jí)：Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者；有精神系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重視力和聽力障礙者；術(shù)前認(rèn)知功能障礙者，即簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）（受教育程度≤6年）＜23 分[3]。本研究遵國(guó)家臨床研究要求，按照自愿參加的原則，所有受試者均簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方式患者均全身麻醉，術(shù)前禁食8h，開放上肢靜脈建立橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，以多功能檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、NIBP、IBP、PETCO2及體溫，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯2～3mg/kg 以及順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/mg?；颊咭话銧顟B(tài)平穩(wěn)后行氣管插管，成功后固定氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。吸呼比1∶2，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～15 次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚2～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3mg·kg-1·min-1、吸入七氟醚1.0%～2.0%、右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1，同時(shí)間斷追加順阿曲庫胺。術(shù)中調(diào)整麻醉用藥和呼吸參數(shù)，維持BIS 值在40～60、呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg。手術(shù)結(jié)束后使用新斯的明0.04mg/kg、阿托品0.02mg/kg 拮抗。術(shù)畢及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，避免嗆咳及血壓劇烈波動(dòng)。待患者完全清醒及生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前記錄患者年齡、性別、身高、體重、受教育程度、術(shù)前合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心肌梗死、腦梗死）、術(shù)前1 周他汀類藥物使用情況、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度（根據(jù)超聲報(bào)告計(jì)算）、術(shù)前基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓（MAP）、ASA 分級(jí)，MMSE 評(píng)分。術(shù)中記錄麻醉藥物右美托咪定用量、手術(shù)時(shí)間、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、阻斷期MAP、術(shù)中輸液量（晶體液、膠體液）、尿量、出血量和術(shù)后24h 疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue score,VAS）。

1.4 認(rèn)知功能測(cè)定術(shù)前1d 和術(shù)后24h 行認(rèn)知功能測(cè)試，在國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙（International study of post operative cognitive dysfunction,ISPOCD）的7 項(xiàng)測(cè)驗(yàn)中，選擇重測(cè)信度較高的5 項(xiàng)內(nèi)容[4]：①M(fèi)MSE 評(píng)分：主要評(píng)定患者定向力、計(jì)算力、回憶能力及語言功能。②數(shù)字廣度測(cè)試（順背和倒背）：給患者讀一組數(shù)字，讓其順背和倒背這組數(shù)字，按照準(zhǔn)確程度評(píng)分，測(cè)試患者注意力和記憶能力。③連線測(cè)試：給患者一張紙，讓其將紙上1～25 個(gè)數(shù)字按照從小到大的順序連接起來，記錄所用時(shí)間，測(cè)試患者視覺運(yùn)動(dòng)能力。④畫鐘測(cè)試：讓患者按照要求畫鐘表，測(cè)試患者運(yùn)動(dòng)能力和思維能力。⑤數(shù)字符合替換測(cè)驗(yàn)：給數(shù)字1～9 配上相應(yīng)的符號(hào)，讓患者將數(shù)字和符號(hào)進(jìn)行替換，按準(zhǔn)確程度評(píng)分，測(cè)試患者精神活動(dòng)速度。術(shù)后24h 利用自身對(duì)比法評(píng)定POCD，同一患者各項(xiàng)測(cè)試術(shù)前與術(shù)后的評(píng)分進(jìn)行比較計(jì)算出差值，兩項(xiàng)及以上測(cè)試項(xiàng)目差值高于術(shù)前值的20%則診斷為POCD,分為POCD 組和非POCD 組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。在服從或近似服從正態(tài)分布且方差齊的情況下，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；分類變量采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)分層資料采用卡方趨勢(shì)性檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類Logistic 多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料基線比較納入研究患者81 例，其中發(fā)生POCD 24 例，發(fā)生率為29.63%，POCD 發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高（Fisher 確切概率法，P＜0.01），為了驗(yàn)證發(fā)生率是否隨年齡呈上升趨勢(shì)，將年齡區(qū)間減小，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生率呈一定的上升趨勢(shì)，發(fā)生率差異與趨勢(shì)性檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 確切概率法，P＜0.01，P-trend＜0.01）。見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料基線比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中POCD 相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、阻斷期MAP、術(shù)中膠體液用量、術(shù)后24h VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且非POCD 阻斷期MAP 升高較術(shù)前MAP 大于20%。見表3。

表2 對(duì)調(diào)查對(duì)象年齡的趨勢(shì)性檢驗(yàn)[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)中POCD 相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫P(yáng)OCD 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析回歸分析結(jié)果顯示，年齡大于70 歲、阻斷期MAP 較基礎(chǔ)值升高＜20%、術(shù)前合并糖尿病是CEA患者POCD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)前1 周服用他汀類藥物是CEA 患者POCD 發(fā)生的保護(hù)因素。見表4。

表4 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫P(yáng)OCD Logistic 回歸分析

3 討論

本研究有24 例患者發(fā)生POCD，發(fā)生率達(dá)到29.63%，POCD 病因尚不十分明確，研究發(fā)現(xiàn)高齡是CEA 患者發(fā)生POCD 的危險(xiǎn)因素，且隨著年齡的升高發(fā)生率升高，國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組（ISPOCD）研究發(fā)現(xiàn)[5]，在非心臟手術(shù)術(shù)后3 個(gè)月60～69 歲患者POCD 發(fā)生率為7%，小于69 歲患者POCD 的發(fā)生率（14%）。有研究對(duì)接受門診小手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，超過70 歲的患者POCD 發(fā)生率明顯升高，術(shù)后1 天POCD 發(fā)生率達(dá)47%，且不同藥物發(fā)生率相同[6]。研究發(fā)現(xiàn)早期POCD 的危險(xiǎn)因素中年齡因素排在首位，而晚期POCD 發(fā)生中高齡是唯一的相關(guān)因素[7]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人神經(jīng)元樹突、髓鞘減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等生理機(jī)能調(diào)控能力下降，手術(shù)和麻醉藥物對(duì)老年患者神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能造成損失，同時(shí)高齡患者還伴有高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病，這些合并癥也會(huì)增加POCD 的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，阻斷期MAP 較基礎(chǔ)值升高＜20%是CEA 后患者POCD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈夾閉期間大腦動(dòng)脈血流速度＜72%基礎(chǔ)值的患者術(shù)后24h 發(fā)生POCD 的概率明顯高于MAP≥72%基礎(chǔ)值的患者[8]，頸動(dòng)脈夾閉期間升高血壓有利于側(cè)枝循環(huán)開放，避免腦低灌注。腦灌注在一定的血壓范圍內(nèi)具有自我調(diào)節(jié)功能，保證腦組織的充分灌注，頸動(dòng)脈狹窄患者病變區(qū)腦組織長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，小動(dòng)脈長(zhǎng)期代償性擴(kuò)張，自身調(diào)節(jié)功能受損，當(dāng)血壓降至自身調(diào)節(jié)范圍以下，腦灌注需要依靠動(dòng)脈壓的變化完成，且術(shù)后異常的腦血流也與POCD 有關(guān)。

糖尿?。―iabetic mellitus，DM）是CEA 后POCD的危險(xiǎn)因素，且DM 對(duì)CAS 患者的認(rèn)知影響可能與其導(dǎo)致的腦微血管病變有關(guān)[9]，但需要進(jìn)一步的機(jī)制研究證實(shí)。DM 作為代謝性疾病，其對(duì)認(rèn)知功能的影響還表現(xiàn)在干擾腦細(xì)胞的能量代謝，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡方面。原因可能是：在腦組織血供異常的情況下，DM 對(duì)腦組織代謝和血供的影響并沒有進(jìn)一步加重血管性認(rèn)知異常，但當(dāng)腦組織的血供部分改善時(shí)，DM 對(duì)腦細(xì)胞代謝及對(duì)微血管的影響會(huì)妨礙部分腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[10]，即表現(xiàn)為腦灌注部分改善，但認(rèn)知的改善并不明顯。在治療伴有DM 的CAS 患者時(shí)，手術(shù)治療聯(lián)合手術(shù)前后的血糖控制有可能降低POCD 的發(fā)生。但DM、CEA 及認(rèn)知功能變化三者之間的關(guān)系還需要更多的基礎(chǔ)及臨床研究來闡述。

他汀類藥物的使用是CEA 手術(shù)POCD 發(fā)生的保護(hù)因素，術(shù)前使用他汀類藥物的患者POCD 發(fā)生率較未使用者明顯降低，他汀類藥物的使用可以消退斑塊炎癥，降低頸動(dòng)脈內(nèi)中層膜的厚度，從而改善頸動(dòng)脈粥樣硬化。他汀類藥物作為羥甲基戊二酸單酰輔酶A 還原酶抑制劑[11]（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors，HMGCoA）,可降低血清膽固醇并且能夠獨(dú)立降脂，降低血液粘度和凝血因子生成，抑制載脂蛋白E 分泌、保護(hù)神經(jīng)血管、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗血栓形成等，減緩細(xì)胞的衰老和減少凋亡，達(dá)到免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗氧化的作用。Heyer 等[12]研究結(jié)果顯示，服用普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀的患者POCD 發(fā)生率較低，而且服用大劑量者優(yōu)于小劑量。

綜上所述，高齡、術(shù)前合并糖尿病、阻斷期MAP較基礎(chǔ)值升高＜20%是CEA 后POCD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于高齡患者應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的管理，針對(duì)術(shù)前合并糖尿病的患者進(jìn)行血糖控制及術(shù)后關(guān)注，密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保證大腦血流供應(yīng)，防止POCD 的發(fā)生。