周暢 欒雪峰 陳大立 陸件

兇險(xiǎn)型前置胎盤（Pernicious placenta previa,PPP）指有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，其發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。近年P(guān)PP 的發(fā)生率逐漸增高，被認(rèn)為是以往高剖宮產(chǎn)率帶來的后果。PPP 產(chǎn)婦的手術(shù)平均失血量達(dá)2 500～3 000ml，死亡率高達(dá)7%[2]。前置胎盤作為引起孕晚期產(chǎn)后出血的主要原因之一，其手術(shù)方法與產(chǎn)婦的術(shù)中出血量以及預(yù)后相關(guān)。因此，對(duì)于手術(shù)方法的選擇以及改良是目前搶救兇險(xiǎn)型前置胎盤的迫切要求[3]。本研究選取2017年4月～2020年12月在我院產(chǎn)科、由本醫(yī)療組救治的PPP 病例，以不同的手術(shù)方法為切入點(diǎn)，以術(shù)后出血量、凝血功能恢復(fù)情況、子宮是否保留、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)作為分析目標(biāo)，來探討PPP產(chǎn)婦采取不同手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料篩選2017年4月～2020年12月在我院產(chǎn)科門診接受孕期規(guī)范化管理，包括孕期積極糾正貧血、術(shù)前B 超和MRI 檢查、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈預(yù)置管等在內(nèi)的多學(xué)科系統(tǒng)化管理，并采用常規(guī)剖宮產(chǎn)方式分娩的PPP 產(chǎn)婦34 例作為對(duì)照組。篩選同期在我院接受上述孕期規(guī)范化管理，并采用常規(guī)剖宮產(chǎn)方式+子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)生產(chǎn)的PPP 產(chǎn)婦25 例作為實(shí)驗(yàn)組。PPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)后再次妊娠者超聲診斷為胎盤附著前壁疤痕處，術(shù)中證實(shí)原子宮下段疤痕處有胎盤附著，術(shù)后的子宮切除標(biāo)本病理報(bào)告有胎盤植入。常規(guī)手術(shù)方式包括：多種止血縫合法（“U”形縫合、“8”字縫合、B-lynch 縫合）、Bakri 球囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)通過縱向壓迫子宮弓狀血管，使血流減少、局部血栓形成而止血。其操作要點(diǎn)：進(jìn)腹后，子宮切開胎兒娩出前下推膀胱至宮頸內(nèi)口，充分暴露子宮下段，由子宮頸內(nèi)口處或超過宮頸內(nèi)口、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5～1cm 處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至子宮后壁相應(yīng)位置肌層內(nèi)，在肌層內(nèi)垂直向上潛行1～2cm 后自前壁出針，自下而上，可縫合2～3 針，針針交S 鎖。同法縫合對(duì)側(cè)后分別打結(jié)。

1.2 方法將兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎盤厚度、胎盤植入評(píng)分（PIS）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后出血量、子宮保留率和術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)婦凝血指標(biāo)（PT、APTT、Fib、FDP、AT-Ⅲ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 和Office 2007 Excel統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間均數(shù)比較采用方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果兩組樣本數(shù)據(jù)方差分析不具有方差齊性，則使用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)一步校正。兩組率的比較使用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)（Fisher 精確概率法）。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周和胎盤厚度相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦的PIS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

組別年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 孕周（天） 胎盤厚度（mm） PIS 評(píng)分（分）對(duì)照組（n=34） 32.2±5.6 3.4±1.1 2.1±0.5 253.1±10.4 41.7±13.3 4.3±2.2實(shí)驗(yàn)組（n=25） 31.4±4.7 3.5±1.4 2.1±0.5 252.9±9.9 42.7±9.8 5.9±2.2 F 0.478 0.120 0.944 0.864 0.536 0.982 P 0.543 0.857 0.940 0.754 0.462 0.026

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血結(jié)果比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后的PT、APTT、Fib 和FDP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦術(shù)后的AT-Ⅲ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后Fib、FDP 和AT-Ⅲ與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后FDP 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后凝血結(jié)果比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后凝血結(jié)果比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） Fib（g/L） FDP（mg/L） AT-Ⅲ（%）對(duì)照組（n=34）術(shù)前 11.45±0.66 29.29±2.79 3.46±0.51 11.87±2.39 85.73±10.51術(shù)后 13.15±2.54 37.49±15.94 2.16±0.99 32.85±64.03 57.11±22.55 F 0.412 0.151 0.092 0.724 0.212 P 0.558 0.126 0.042 0.021 0.026實(shí)驗(yàn)組（n=25）術(shù)前 11.37±0.77 30.10±3.68 3.28±0.80 13.12±11.20 89.31±7.73術(shù)后 12.63±1.34 33.49±4.09 2.56±0.72 24.45±25.89 70.13±15.69 F 0.304 0.548 0.135 0.486 0.843 0.653 0.426 0.097 0.035 0.098 F 組間術(shù)前 0.259 0.191 0.020 0.054 0.434 P 組間術(shù)前 0.696 0.344 0.274 0.117 0.158 F 組間術(shù)后 0.339 0.114 0.041 0.137 0.124 P 組間術(shù)后 0.339 0.552 0.224 0.616 0.035 P

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量及住院時(shí)間比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后出血量和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、輸血量、出血量以及住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、輸血量、出血量以及住院時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中輸血量（ml） 術(shù)后出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=34） 82.8±37.9 1674.3±1170.9 1171.8±742.3 202.9±96.9 6.7±1.9實(shí)驗(yàn)組（n=25） 100.5±58.8 2464.6±2176.2 1724.8±1234.5 117.9±196.9 5.4±1.6 F 0.095 0.022 0.034 0.661 0.238 P 0.167 0.184 0.096 0.032 0.012

2.4 兩組產(chǎn)婦子宮保留情況比較對(duì)照組有6 例行子宮切除，實(shí)驗(yàn)組子宮全部保留，兩組的子宮保留率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦子宮保留情況（n）

3 討論

對(duì)于PPP 手術(shù)方法的選擇，我院既往采用多種止血縫合法，包括：“U”形縫合、“8”字縫合、B-lynch縫合、Bakri 球囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等多種術(shù)式相結(jié)合的方法，雖然取得了良好效果，但是患者的術(shù)中出血量以及子宮保留率始終未控制在理想范圍。近年來，我科對(duì)于PPP 產(chǎn)婦開始嘗試使用常規(guī)手術(shù)+子宮下段平行垂直壓迫縫合相結(jié)合的手術(shù)方法，力求PPP 產(chǎn)婦獲得臨床最佳預(yù)后。本研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的病例均為2017年以后同一醫(yī)療組施行的手術(shù)病例，去除了手術(shù)人員技術(shù)水平參差不齊的混雜因素，并將術(shù)中和術(shù)后的數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計(jì)和整理，比較此聯(lián)合手術(shù)方式相對(duì)于單純常規(guī)手術(shù)方法是否具有優(yōu)越性。

本研究中，術(shù)前對(duì)PPP 進(jìn)行PIS 評(píng)分，嚴(yán)格執(zhí)行病例入組的篩選標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組中PIS 評(píng)分略高于對(duì)照組，一方面是由于樣本入組時(shí)根據(jù)PIS 評(píng)分結(jié)果選擇的術(shù)式有關(guān)，另一方面也說明了新術(shù)式對(duì)于處置高風(fēng)險(xiǎn)PPP 的優(yōu)越性。除了根據(jù)PIS 評(píng)分對(duì)兩組病例進(jìn)行入組篩選，本研究還對(duì)入組后的產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行了歸納和總結(jié)，使得兩組的樣本基線在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，從方法上嚴(yán)控兩組在術(shù)前的差異，而使對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后的比較更具有臨床意義。

AT-Ⅲ是血液系統(tǒng)中重要的抗凝物質(zhì)，是一種由肝產(chǎn)生的糖蛋白，其水平高低通常反映了疾病的嚴(yán)重程度和凝血功能的恢復(fù)情況[4]。冼肖英等[5]發(fā)現(xiàn)，孕中期、孕晚期、待產(chǎn)期婦女的AT-Ⅲ均低于非孕婦，并且孕晚期、待產(chǎn)期婦女的AT-Ⅲ均低于孕早期、孕中期婦女，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后的AT-Ⅲ的水平可以反映其機(jī)體的康復(fù)情況。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的AT-Ⅲ水平較對(duì)照組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。除此之外，將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)前與術(shù)后的凝血情況相比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后的Fib 和FDP 與術(shù)前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的Fib 未見明顯下降，并且FDP 雖然與術(shù)前比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是其升高的幅度要比對(duì)照組小，說明PPP 對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后的凝血功能有著明顯影響。但是如果在術(shù)中采取子宮下段平行垂直壓迫縫合的方法，會(huì)減少對(duì)凝血功能的影響。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前與術(shù)后的AT-Ⅲ水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)方式對(duì)于產(chǎn)婦的凝血功能不會(huì)造成明顯波動(dòng)和影響。此外，本研究將兩組產(chǎn)婦的術(shù)中和術(shù)后情況進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均較對(duì)照組有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與實(shí)驗(yàn)組PIS 評(píng)分略高有關(guān)[6]。而實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后出血量和住院時(shí)間與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)方式可以減少PPP 產(chǎn)婦的術(shù)后出血量，對(duì)于患者的預(yù)后有明顯的改善作用。吳曉等[7]也發(fā)現(xiàn)，采用新型子宮下段平行垂直壓迫縫合能明顯減少產(chǎn)婦的術(shù)中出血量和術(shù)后輸血量，并且能加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。由于術(shù)后出血量的減少以及凝血功能的快速恢復(fù)，產(chǎn)婦的術(shù)后住院時(shí)間也隨之縮短，這對(duì)于減少患者的醫(yī)療費(fèi)用支出、減輕國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)以及加速患者的產(chǎn)后康復(fù)都有積極的推動(dòng)作用。

子宮對(duì)育齡女性非常重要，不僅能維持生育和內(nèi)分泌功能，也參與人體免疫[8]。隨著國家三胎政策的放開，育齡期婦女繼續(xù)生產(chǎn)的可能性大大增加，因此產(chǎn)后保留子宮具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究中，實(shí)驗(yàn)組PPP 產(chǎn)婦的子宮保留率要明顯高于對(duì)照組，說明子宮下段平行垂直壓迫縫合能明顯減少由于胎盤前置而導(dǎo)致的大出血等并發(fā)癥，讓更多的PPP 產(chǎn)婦保留子宮，保持正常的生理結(jié)構(gòu)和機(jī)能。

綜上所述，PPP 產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中除了常規(guī)手術(shù)方式外，行子宮下段平行垂直壓迫縫合是安全、有效的，有一定的臨床推廣價(jià)值。