賀興 李冬梅 孫家駒

深Ⅱ度燒傷屬于重度燒傷，患者真皮層受損，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)水泡，觸痛明顯，嚴重者甚至引起關節(jié)屈曲變形，導致預后不良[1]。在臨床治療方面，早期清除壞死組織、包扎換藥使創(chuàng)面永久封閉是緩解患者痛苦的關鍵。近年來，異種皮、DR 脫細胞異種皮等敷料在四肢深Ⅱ度燒傷患者中的應用優(yōu)勢逐漸凸顯，包扎后可迅速與創(chuàng)面粘合，加速創(chuàng)面封閉[2，3]。此外，國內(nèi)研制出的重組牛堿性成纖維細胞生長因子（Recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）凝膠被證實有利于促進燒傷創(chuàng)面局部內(nèi)皮細胞及纖維細胞的增殖和分化，能明顯提高創(chuàng)面損傷治愈率[4]。但目前關于DR 脫細胞異種皮移植術與rb-bFGF 聯(lián)合治療四肢深Ⅱ度燒傷的研究報道較少，既往以兩者單獨治療燒傷創(chuàng)面的報道為主?；诖?，本研究選取2019年3月～2020年3月我院收治的60 例四肢深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，觀察DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rb-bFGF治療四肢深Ⅱ度燒傷的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月～2020年3月我院收治的60 例四肢深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標準：①年齡25～45 歲；②燒傷面積為15%～35%，燒傷部位均為四肢；③符合燒傷分度中深Ⅱ度燒傷的診斷標準[5]；④燒傷原因均為熱力燒傷；⑤預計生存時間＞1年；⑥臨床資料完整；⑦患者和（或）家屬依從性高。排除標準：①精神疾病或嚴重意識障礙者；②肝、腎、心、肺等重要臟器功能嚴重不全者；③存在凝血功能障礙者；④對本研究用藥過敏者；⑤參加其他臨床試驗研究者。對照組中男17 例，女13 例；年齡26～45 歲，平均（34.26±6.82）歲；致傷原因：熱液燙傷12 例，火焰燒傷16 例，其他2 例；燒傷面積（23.65±3.87）%。觀察組中男19 例，女11 例；年齡27～43 歲，平均（34.93±6.44）歲；致傷原因：熱液燙傷10 例，火焰燒傷17 例，其他3 例；燒傷面積（22.79±4.13）%。兩組患者性別、年齡、致傷原因、燒傷面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法對照組實施清創(chuàng)治療：患者入院后立即清理創(chuàng)面，評估患者燒傷程度，并給予營養(yǎng)支持、抗感染等治療。在燒傷后48h 內(nèi)處理創(chuàng)面，消毒并去除全部腐皮，若存在不易清除的壞死痂皮，可采用鋼絲球輕柔摩擦或采用刀片刮除壞死組織。所有腐皮清除完畢后采用H2O2溶液進行沖洗、消毒，隨后將紗布浸泡在腎上腺素與生理鹽水比例為1∶25 000 的稀釋液中，用于濕敷包扎，定期更換。觀察組采用DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rb-bFGF治療，清創(chuàng)處理與對照組一致，腐皮全部去除后，將rb-bFGF 凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn)）輕柔、均勻地涂抹于燒傷創(chuàng)面，每1%燒傷面積使用1 支。待rb-bFGF 凝膠充分浸潤后，將DR 脫細胞異種皮（天津市托福醫(yī)用原子能科技有限公司生產(chǎn)）貼敷于燒傷創(chuàng)面，使用醫(yī)用繃帶固定，松緊度適宜。固定后留意是否有滲血，以無菌敷料包扎外層，3d 后去除敷料，觀察異種皮與創(chuàng)面粘合情況，并繼續(xù)涂抹rb-bFGF 凝膠，每3d 換藥1 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間，并采用瘢痕形成評分標準[6]評估兩組患者瘢痕形成情況：①瘢痕厚度：瘢痕無明顯突出，計1 分；局部有瘢痕，稍微隆起，計2 分；瘢痕明顯突出，厚度＞0.5cm，計3 分；②瘙癢：無瘙癢，計1 分；偶爾瘙癢，計2 分；經(jīng)常瘙癢，計3 分；③水泡：無水泡，計1 分；偶有水泡，計2 分；水泡多，局部有破潰，計3 分；④瘢痕軟硬程度：類似正常皮膚一樣軟，計1 分；瘢痕較韌，計2 分；瘢痕硬如皮革，計3 分；⑤對功能的影響：無影響，計1分；有明顯影響，計2 分；影響關鍵功能，計3 分。

1.3.2 比較兩組患者不同時間點血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平。分別在治療1d、3d、6d、10d 采集兩組患者空腹狀態(tài)下靜脈血5ml，離心處理后保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定IL-6、TNF-α 水平，采用全自動免疫熒光分析儀測定PCT 水平，檢測過程均嚴格按照配套試劑盒說明書進行。

1.3.3 采用《美觀滿意度調(diào)查問卷》[7]在治療結(jié)束后對兩組患者滿意度進行調(diào)查，均由患者自行填寫，分為滿意、基本滿意、不滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。本研究共發(fā)放60 份問卷，有效回收60 份，回收率為100%。

1.3.4 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括色素沉著、創(chuàng)面感染、瘢痕增生等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和瘢痕形成評分比較觀察組患者創(chuàng)面愈合時間短于對照組，瘢痕形成評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和瘢痕形成評分比較（±s）

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和瘢痕形成評分比較（±s）

組別 n 創(chuàng)面愈合時間（d） 瘢痕形成評分（分）對照組 30 27.16±4.28 8.84±2.37觀察組 30 22.53±3.97 5.09±1.24 t 4.344 7.679 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時間點血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較治療1d 時，兩組患者IL-6、TNF-α、PCT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3d 時，兩組患者IL-6、TNF-α、PCT 水平均升高，但觀察組IL-6、TNF-α、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療6d、10d 時，兩組患者IL-6、TNF-α、PCT 水平呈下降趨勢，且觀察組IL-6、TNF-α、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血清IL-6、TNF-α、PCT 水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點血清IL-6、TNF-α、PCT 水平比較（±s）

注：與對照組同時間點比較，*P＜0.05

組別 時間 IL-6（ng/ml） TNF-α（ng/ml） PCT（ng/L）對照組 治療1d 0.47±0.13 1.26±0.42 2.43±0.75治療3d 0.68±0.23 1.91±0.58 4.56±1.62治療6d 0.57±0.19 1.68±0.46 3.34±0.98治療10d 0.42±0.08 1.54±0.42 2.87±0.67觀察組 治療1d 0.46±0.15 1.27±0.40 2.39±0.78治療3d 0.51±0.16* 1.52±0.38* 3.71±1.34*治療6d 0.43±0.09* 1.34±0.35* 2.54±0.82*治療10d 0.29±0.07* 1.26±0.32* 2.11±0.54*

2.3 兩組患者美觀滿意度比較觀察組患者美觀滿意度為93.3%（28/30），高于對照組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者美觀滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組色素沉著、創(chuàng)面感染、瘢痕增生發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國工業(yè)機械化生產(chǎn)的不斷發(fā)展，四肢燒傷的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，給患者日?；顒幽芰?、心理健康帶來極大的影響。四肢深Ⅱ度燒傷是燒傷外科臨床治療的難點，促進創(chuàng)面愈合、減輕機體過度炎癥反應是改善患者預后的關鍵[8]。目前，臨床對于四肢深Ⅱ度燒傷的治療原則主要為[9]：①早期清除創(chuàng)面壞死組織，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，減少創(chuàng)面感染和炎癥反應；②選取合適的敷料促進創(chuàng)面盡快愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。DR 脫細胞異種皮為一種經(jīng)脫細胞處理的自然生物敷料，與人體組織間的生物相容性良好，且無抗原性干擾，可有效促進創(chuàng)面愈合[10]。李波等[11]研究指出，與單純磨痂術相比，磨痂術后應用DR 脫細胞異種皮移植術治療四肢深Ⅱ度燒傷可顯著縮短創(chuàng)面愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果與其一致。

近年來，rb-bFGF 在四肢燒傷患者清創(chuàng)后的包扎換藥中應用較多且效果較好。rb-bFGF 是一種多功能細胞生長因子凝膠，來源于上皮細胞、真皮細胞以及成纖維細胞等中胚層和外胚層細胞，具有促進修復、再生的功效[12]。在國內(nèi)的一項研究中，孟素玉等[13]選取50 例深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，隨機分組后分別給予常規(guī)綜合治療和聯(lián)合rb-bFGF凝膠治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合rb-bFGF 治療的患者創(chuàng)面愈合時間、VAS 評分以及色素沉著發(fā)生率均低于常規(guī)綜合治療患者（P＜0.05）。本研究中，對照組進行常規(guī)清創(chuàng)治療，觀察組在此基礎上給予DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rb-bFGF 治療。結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間更短、瘢痕形成評分更低、美觀滿意度更高（P＜0.05），提示DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rb-bFGF 可加速創(chuàng)面愈合，提高愈合后美觀度?？赡茉驗椋簩b-bFGF 凝膠涂抹于創(chuàng)面后可促進毛細血管再生，進而改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面細胞的增殖與分化，促進愈合；同時，DR 脫細胞異種皮的使用可以有效保護創(chuàng)面，防止蛋白質(zhì)、熱量、水電解質(zhì)的丟失，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

重度燒傷后的過度應激反應或感染可能引起失控性炎癥的發(fā)生，導致全身炎癥反應綜合征，進一步可造成肝、心、腎等重要臟器功能損傷。因此，密切監(jiān)測燒傷患者機體炎癥因子是評估患者病情變化的重要手段。IL-6、TNF-α、PCT 等炎癥因子具有廣泛的生物學活性，是引起機體多種炎癥的重要遞質(zhì)[14]。胡以信等[15]研究指出，重度燒傷患者早期會出現(xiàn)劇烈的全身炎癥反應，IL-6、IL-8、TNF-α 等大量釋放，表現(xiàn)為血清炎癥因子水平升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療3d、6d、10d時血清IL-6、TNF-α、PCT 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），說明DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rbbFGF 有助于減輕四肢深Ⅱ度燒傷患者機體炎癥反應。另外，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比結(jié)果顯示，觀察組患者色素沉著、創(chuàng)面感染、瘢痕增生發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。由此可見，DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rb-bFGF 對四肢深Ⅱ度燒傷具有較好的臨床治療效果和安全性，可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，DR 脫細胞異種皮移植術聯(lián)合rbbFGF 治療四肢深Ⅱ度燒傷效果顯著，可有效促進創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面美觀滿意度，并且有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。