趙玲 陳星 余琴 周泓羽 袁虹 劉秀梅 曹毅

自上世紀70年代開始，宮腔鏡技術因其創(chuàng)傷小、恢復快、檢查同時即可治療等優(yōu)勢快速應用于臨床[1]，傳統(tǒng)操作常在住院全麻下進行，耗時長、費用高，同時全麻相關呼吸抑制、誤吸、急性水中毒等風險高。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及衛(wèi)生經濟學要求的提高，越來越多的宮腔鏡技術可在門診局麻下完成[2，3]，但單純局麻常導致患者術中及術后疼痛[4，5]，嚴重影響患者的舒適度和滿意度。有研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合利多卡因對部分宮腔鏡手術患者具有明顯的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[6]，為探討該方案在宮腔鏡檢查中是否具有同樣的鎮(zhèn)痛效果，本研究通過隨機對照法觀察地佐辛聯(lián)合利多卡因局麻在門診宮腔鏡檢查中的鎮(zhèn)痛有效性和安全性，旨在為門診宮腔鏡檢查鎮(zhèn)痛方案的制定提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①年齡20～55 歲，女性；②體重45～70kg；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；④對本研究知情同意并簽署知情同意書，自愿參加。

1.1.2 排除標準 ①已知對地佐辛注射液中的主藥或任何一種輔料過敏者；②顱內壓升高或頭部損傷者；③急慢性酒精中毒者；④麻痹性腸梗阻者；⑤低血壓、甲狀腺機能減退、哮喘急性發(fā)作期以及癲癇者；⑥患有COPD，既往有高血壓病史，血壓大于160/100mmHg 者；⑦術前肝腎功能指標異常增高，超過正常值1.5 倍者；⑧對阿片類藥物成癮以及耐藥者；⑨15日內服用過單胺氧化酶抑制藥物或抗抑郁藥物者；⑩入選前3 個月參加過其他藥物實驗者?不適宜參加本研究者。

1.2 一般資料經醫(yī)院倫理委員會批準并根據(jù)上述納入和排除標準，納入我院2020年3～7月于婦科門診行宮腔鏡檢查患者共138 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各69 例。兩組患者年齡、體重、ASA 分級及生育史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法兩組患者宮腔鏡檢查均由同一位經驗豐富的主治醫(yī)師進行，術中使用外鞘直徑為5mm 的檢查鏡；術前由專人培訓患者使用VAS 疼痛評分表，術中專人對患者各項觀察指標進行登記并電話隨訪其術后6h 情況。

鎮(zhèn)痛方法：術前半小時觀察組給予地佐辛注射液0.1mg/kg 臀部肌肉注射，對照組為1ml 生理鹽水臀部肌肉注射，術中在消毒陰道后兩組均聯(lián)合1%利多卡因進行宮頸局部麻醉。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛有效性指標 采用VAS 疼痛評分法量化患者疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果觀察至術后6h。在此期間，分別記錄術前30min 注射藥物時(T0)、檢查鏡進入宮頸內口時(T1)、手術操作時（T2）、手術結束時（T3）以及術后6h 的患者VAS 評分。以T0 時的VAS 評分作為患者的基礎疼痛閾值，T2 時的以患者最高VAS 評分為準。

1.4.2 藥物安全性指標 監(jiān)測患者T0、T1、T2、T3 時的心率、血氧飽和度，評估用藥安全性；藥物不良反應指標包括術中及術后惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢及注射部位出血等，由專人對患者檢查期間以及術后6h 內不良反應發(fā)生率、嚴重程度以及對日常生活的影響程度進行記錄，如發(fā)生不良事件，需嚴密觀察，必要時給予相應處理。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 地佐辛聯(lián)合利多卡因在門診宮腔鏡檢查中的鎮(zhèn)痛有效性兩組患者宮腔鏡操作時間及操作類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組患者在T0 時的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組在T1、T2、T3 時的VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，在單純宮腔鏡檢查及宮腔鏡下診斷性刮宮患者中，觀察組T1、T2、T3 時的VAS 評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4、5。

表2 兩組宮腔鏡操作時間及類型比較

表3 兩組VAS 評分比較（±s）

表3 兩組VAS 評分比較（±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 術后6h觀察組 69 2.04±1.70 1.57±1.56 2.04±1.70 1.41±1.44 0.23±0.46對照組 69 1.95±1.66 3.83±2.36 4.72±2.29 3.20±2.10 0.35±0.61 t 0.329 -6.615 -7.831 -5.837 -1.257 P 0.742 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.211

表4 兩組單純宮腔鏡檢查患者VAS 評分比較（±s）

表4 兩組單純宮腔鏡檢查患者VAS 評分比較（±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 術后6h觀察組 33 2.15±1.82 1.56±1.62 1.62±1.53 1.12±1.39 0.15±0.36對照組 36 2.26±1.86 4.17±2.30 4.28±2.08 3.17±1.66 0.44±0.88 t-0.253 -5.398 -5.992 -5.518 -1.840 P 0.401 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.072

表5 兩組宮腔鏡下診斷性刮宮患者VAS 評分比較（±s）

表5 兩組宮腔鏡下診斷性刮宮患者VAS 評分比較（±s）

組別 n T0 T1 T2 T3 術后6h觀察組 27 1.74±1.53 1.48±1.58 2.07±1.69 1.52±1.31 0.22±0.42對照組 21 1.57±1.29 3.52±2.32 5.71±2.28 3.74±2.81 0.52±1.17 t 0.406 -3.630 -6.358 -3.348 -1.128 P 0.686 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.270

2.2 地佐辛聯(lián)合利多卡因在門診宮腔鏡檢查中的安全性兩組患者T0、T1、T2、T3 時的血氧飽和度及心率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。藥物不良反應對比發(fā)現(xiàn)，觀察組頭暈發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及注射部位出血等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表6 兩組心率及血氧飽和度比較（±s）

表6 兩組心率及血氧飽和度比較（±s）

組別 n 心率（次/min） 血氧飽和度（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀察組 69 89±14 81±15 79±14 78±14 99±1 98±1 99±1 99±1對照組 69 90±11 79±13 77±12 76±11 99±0 98±1 99±1 99±1 t-0.406 0.919 1.046 1.014 -0.764 -1.664 -0.723 -0.422 P 0.686 0.360 0.298 0.312 0.446 0.098 0.471 0.674

表7 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

宮腔鏡技術是診治宮腔內疾病的金標準，目前已被廣泛應用于臨床。作為微創(chuàng)技術，尤其是診斷性宮腔鏡檢查被認為無痛或輕微疼痛[7，8]，然而，研究發(fā)現(xiàn)局麻下診斷性宮腔鏡檢查中VAS 評分≥4分的患者占21%～88%，部分患者的中位VAS 評分達到6 分[9，10]，本研究也發(fā)現(xiàn)，在對照組宮腔鏡診斷性刮宮過程中，患者平均VAS 評分為（5.71±2.28）分。疼痛的產生往往與操作者經驗水平、患者自身因素、宮腔鏡尺寸和特性、膨宮液溫度、等待時間、操作時間、宮頸擴張、宮腔內操作等因素密切相關[11，12]，盡管在過去20年醫(yī)師操作技術水平大大提升，器械孔徑越來越小，麻醉方案日益改善，但疼痛控制仍是宮腔鏡技術中亟需解決的問題。

門診宮腔鏡疼痛的管理主要包括藥物及非藥物干預。常見的非藥物干預包括經皮神經電刺激治療、子宮加壓按摩療法、灌流液升溫、催眠療法、音樂療法以及陰道內鏡檢查等[12，13]；而藥物干預常用鎮(zhèn)痛方案包括宮頸內或宮頸旁局麻阻滯、非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、苯二氮卓類、阿片類單用或聯(lián)合使用[14]。

在臨床實踐中，阿片類藥物作為醫(yī)學疼痛治療的基石，其聯(lián)合宮頸局部阻滯麻醉的應用較為廣泛。經典的鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼等，但因其呼吸抑制、藥物耐受、成癮性以及濫用風險等使其不利于臨床治療[15]；而人工合成的混合阿片受體激動/拮抗劑地佐辛可部分激動κ阿片受體和μ阿片受體，且比嗎啡的鎮(zhèn)痛作用強，但其呼吸抑制作用較嗎啡弱；其次，其不產生典型的μ受體依賴性，因而成癮性??；同時，常規(guī)劑量對血壓和心臟功能無顯著影響[16]。因其鎮(zhèn)痛效果可靠，副作用小，使用不受管制，目前在國內術后鎮(zhèn)痛中應用廣泛，并復合用于輔助區(qū)域麻醉、超前鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛等領域。

本研究采用隨機對照方法對地佐辛聯(lián)合利多卡因在門診宮腔鏡檢查患者中鎮(zhèn)痛有效性及安全性進行探討，結果發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛有效性方面，以T0時的VAS 評分作為患者的基礎疼痛閾值，發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛敏感性無明顯差異，同時影響患者疼痛的其他因素（如操作者經驗、宮腔鏡尺寸、操作時間等）在兩組間具有可比性；對比兩組患者在T1、T2以及T3 時的VAS 評分發(fā)現(xiàn)，觀察組患者均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進行分層分析發(fā)現(xiàn)，單純宮腔鏡檢查及宮腔鏡診斷性刮宮患者中，T1、T2、T3 時觀察組患者VAS 評分顯著低于對照組。以上結果提示地佐辛聯(lián)合利多卡因對單純宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮患者具有較好的鎮(zhèn)痛作用，效果顯著。

地佐辛作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，仍具有藥物相關不良反應，如過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，但因其不激動μ2受體，故其呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和藥物依賴發(fā)生率較低[15]。本研究中不同時間點觀察組與對照組患者血氧飽和度和心率變化無顯著差異，提示地佐辛對患者無明顯呼吸抑制作用；觀察組患者惡心、嘔吐發(fā)生率與對照組比較無顯著差異，這可能與地佐辛本身能松弛胃腸道平滑肌從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生有關；而頭暈是地佐辛常見的不良反應，觀察組頭暈發(fā)生率較對照組顯著增加，但反應均較輕，不影響患者正常生活；此外，本研究中部分患者出現(xiàn)皮膚瘙癢及注射部位出血，但發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，地佐辛用于宮腔鏡檢查中具有較好的安全性。

隨著技術的進步，局麻下門診宮腔鏡檢查的開展將成為主流，良好的鎮(zhèn)痛管理將大大提升患者的滿意度及舒適度。2020年《地佐辛臨床鎮(zhèn)痛專家共識》明確推薦地佐辛復合咪達唑侖或丙泊酚可用于門診腔鏡（如纖維支氣管鏡、胃鏡、結腸鏡或膀胱鏡）檢查，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，術后蘇醒快，使用安全[17]。本研究發(fā)現(xiàn)地佐辛聯(lián)合利多卡因局麻對門診宮腔鏡檢查患者鎮(zhèn)痛效果同樣較好，安全性高，為局麻下門診宮腔鏡檢查的疼痛管理提供一定的參考。