駱喜寶 白巖 張旭 廖年有

宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、簡單有效、顯微化、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于婦科[1]。但宮腔鏡手術(shù)中擴(kuò)張牽拉宮頸、膨脹宮腔、宮內(nèi)操作易引發(fā)疼痛和不適，需加以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以提高患者舒適度。隨著人們對(duì)舒適化醫(yī)療的需求不斷增加，無痛化診療已逐漸成為普遍接受的醫(yī)療方法[2]。常用的麻醉藥物如丙泊酚具有入睡、蘇醒迅速，麻醉期間睡眠質(zhì)量好的優(yōu)點(diǎn)，常用于短小手術(shù)，目前已被廣泛認(rèn)可，能安全應(yīng)用于麻醉無痛診療。依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，常用于循環(huán)功能差的患者[3]。但單純應(yīng)用依托咪酯或丙泊酚會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如丙泊酚會(huì)引起注射痛、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制，依托咪酯可能會(huì)加重患者肌肉震顫、僵硬及術(shù)后惡心嘔吐癥狀，這些不良反應(yīng)不僅給麻醉醫(yī)生的術(shù)中管理帶來困難，也會(huì)影響手術(shù)醫(yī)生的操作[4]。近年來，依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合用于門診無痛診療已越來越廣泛，有研究表明，依托咪酯復(fù)合丙泊酚可安全有效地應(yīng)用于無痛胃腸鏡、無痛人流以及無痛氣管鏡檢查，不良反應(yīng)較單獨(dú)使用時(shí)少[5，6]。本研究觀察依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用于老年患者宮腔鏡手術(shù)的療效，并與單純應(yīng)用依托咪酯或丙泊酚相比較，以探索更合適的宮腔鏡手術(shù)麻醉方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選取2020年4月～2021年1月在我院行宮腔鏡手術(shù)的老年患者150 例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡65～80 歲，體重40～66kg。手術(shù)原因包括異常子宮出血65 例、宮腔粘連32 例、宮內(nèi)節(jié)育器的定位及取出14 例，進(jìn)一步評(píng)估超聲檢查異常的宮腔回聲及占位性病變等39例。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高脂血癥、不能控制的高血壓；近期有急性呼吸道感染；有長期服用抗精神疾病藥物史或癡呆史；有麻醉藥物過敏史；急性哮喘反復(fù)發(fā)作史；伴有嚴(yán)重心臟病、肝病、肺功能受限、腎功能障礙；酗酒；癌癥、精神疾病、神經(jīng)肌肉疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為依托咪酯組（E 組）、丙泊酚組(P 組)和依托咪酯聯(lián)合丙泊酚組(EP 組)，每組50 例。

1.2 麻醉方法本研究采用雙盲對(duì)照方法，觀察者和患者對(duì)分組及用藥情況不知情。患者入室后三方安全核查后，靜脈輸液以補(bǔ)充血容量，取截石位，予麻醉面罩吸氧（氧氣3～5L/min），接多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。待手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾完畢后開始麻醉，所有患者先靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg（江蘇九旭藥業(yè)，批號(hào)：20200405）、舒芬太尼5μg（宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)：01A07031），1min 后E 組、P 組、EP 組患者分別靜脈緩慢注射依托咪酯0.3mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)公司，批號(hào)：YT200833）、丙泊酚1.5mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：5A200613）、EP 混合液(依托咪酯20mg 和丙泊酚100mg，容量比1∶1 混合)0.2ml/kg。注藥后1min，觀察患者完全入睡、意識(shí)消失后開始手術(shù)操作。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程每5min 或發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)單次追加藥物，E 組追加2%依托咪酯3ml，P 組追加1%丙泊酚3ml，EP 組追加上述EP 混合液3ml。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)SpO2低于90%，予抬高下頜、面罩給氧；當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)（血壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90mmHg），靜脈給予麻黃堿10mg；當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)（HR 低于50 次/min），靜脈給予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄各組患者年齡、體重、誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間；②記錄各組患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、擴(kuò)張宮口時(shí)（T2）、宮內(nèi)手術(shù)時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的HR、MAP、SpO2變化；③記錄各組麻醉過程中肌肉震顫、惡心嘔吐、體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過緩等情況；④記錄各組術(shù)前1d、術(shù)后1h 以及術(shù)后1d 的MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分[7]，由一名固定且經(jīng)過專門訓(xùn)練的資深醫(yī)師對(duì)患者行MMSE評(píng)分。根據(jù)MMSE 評(píng)分判斷術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）并分級(jí)：＜27 分表示認(rèn)知功能障礙；21～27 分表示輕度認(rèn)知功能障礙；9～21 分表示中度認(rèn)知功能障礙；＜9 分表示重度認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組不同時(shí)間點(diǎn)資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況及誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間比較三組患者年齡、體重、誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般情況及誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間比較（±s，n=50）

表1 三組患者一般情況及誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間比較（±s，n=50）

組別年齡（歲）體重(kg)誘導(dǎo)時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min)E 組P 組EP 組66.3±4.7 67.4±4.6 66.1±5.5 51.2±11.3 53.1±8.3 52.2±9.3 1.8±1.3 2.0±1.2 2.1±1.1 16.2±2.8 17.0±2.6 16.5±3.1 4.9±1.6 5.2±1.9 5.3±1.5

2.2 三組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較三組患者麻醉前MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0 比較，P 組患者T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 均下降（P＜0.05），但清醒時(shí)MAP、HR基本恢復(fù)正常。與E 組、EP 組比較，P 組T1、T2 時(shí)間點(diǎn)MAP 及T1 時(shí)間點(diǎn)HR 下降明顯（P＜0.05）；三組患者麻醉誘導(dǎo)后血氧飽和度下降不明顯，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三者患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2 比較（±s，n=50）

表2 三者患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2 比較（±s，n=50）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與E組、EP 組比較，※P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）E 組P 組EP 組E 組P 組EP 組E 組P 組EP 組90.3±11.0 90.2±10.2 89.2±11.2 69.3±10.5 73.8±11.3 73.6±12.1 99.3±1.0 98.4±1.1 99.2±1.4 87.6±9.5 79.8±8.6#※86.1±8.5 70.2±10.2 66.2±9.2#※71.8±10.2 96.3±1.5 97.3±1.1 98.3±1.5 88.5±10.8 81.4±9.8#※85.4±10.5 70.0±10.3 68.1±10.2#72.2±10.8 97.6±1.1 98.3±1.0 99.0±0.8 90.8±10.5 84.0±9.7#86.5±10.5 71.6±9.2 68.2±10.5#72.5±9.8 97.3±1.1 99.3±1.0 99.3±0.2 91.2±12.0 89.2±10.9 90.5±10.9 71.4±10.8 72.5±10.5 72.3±9.9 98.3±0.5 98.3±0.8 99.2±0.4

2.3 三組不良反應(yīng)比較P 組和EP 組肌肉震顫、惡心嘔吐和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率均低于E 組（P＜0.05）；E組和EP 組術(shù)中低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率低于P 組（P＜0.05）。見表3。

表3 三者患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.4 三組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較P 組、E組和EP 組均未出現(xiàn)中重度認(rèn)知功能障礙患者，僅在術(shù)后1h 時(shí)E 組、P 組、EP 組各有8 例（16.0%）、9 例（18.0%）、7 例（14.0%）患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙；術(shù)后1d 再次評(píng)分時(shí)輕度認(rèn)知功能障礙患者均恢復(fù)正常認(rèn)知。三組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者圍術(shù)期MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分見表4。

表4 三組患者圍術(shù)期MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分（±s，n=50）

表4 三組患者圍術(shù)期MMSE 認(rèn)知功能評(píng)分（±s，n=50）

評(píng)分時(shí)間 E 組 P 組 EP 組術(shù)前1d 28.6±1.3 28.7±1.2 28.5±1.2術(shù)后1h 27.2±2.2 27.3±2.3 27.3±2.2術(shù)后1d 28.5±1.4 28.2±1.2 28.4±1.3

3 討論

隨著腔鏡的廣泛使用，患者對(duì)無痛內(nèi)鏡的需求逐漸增加。無痛診療技術(shù)雖然給患者帶來舒適的手術(shù)體驗(yàn)，但是也給麻醉醫(yī)生帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。依托咪酯、丙泊酚是目前臨床上使用最廣泛的靜脈麻醉藥[8]。依托咪酯是一種能夠穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥，適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的老年人，對(duì)血管內(nèi)膜的刺激小，因此注射痛發(fā)生率低[9]。但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)肌肉震顫及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，本研究也顯示E 組肌肉震顫和惡心嘔吐的發(fā)生率均高于P 組和EP 組（P＜0.05）；P 組和EP 組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率也低于E 組（P＜0.05），說明單純使用依托咪酯在宮腔鏡手術(shù)中的麻醉效果受到一定影響。而單獨(dú)使用丙泊酚可以迅速產(chǎn)生一定麻醉深度，患者蘇醒快，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，并且可以防止術(shù)后惡心嘔吐，但本研究中E 組和EP 組術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率均低于P 組（P＜0.05）。單獨(dú)使用丙泊酚可能增加心腦血管意外發(fā)生的幾率[10]。

由于依托咪酯或丙泊酚單獨(dú)使用存在一些不良反應(yīng)，本研究觀察依托咪酯聯(lián)合丙泊酚在老年無痛宮腔鏡手術(shù)中的效果。廖勇等[11]研究證明，兩者混合后其理化性質(zhì)未發(fā)生改變，可以安全用于臨床。曾有研究報(bào)道，丙泊酚與依托咪酯在室溫下混合后6h 內(nèi)性狀穩(wěn)定,可見兩者配伍可安全使用[12]。既往研究表明，依托咪酯和丙泊酚復(fù)合液應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查術(shù)、無痛人流術(shù)、無痛氣管鏡檢查術(shù)，其不良反應(yīng)更小[13，14]。本研究選擇1∶1 容量比的EP 混合液用于無痛宮腔鏡手術(shù)，在EP 組依托咪酯和異丙酚的用量明顯減少。由于依托咪酯用量較前減少，其副作用如肌肉震顫、體動(dòng)反應(yīng)、惡心嘔吐等發(fā)生率也明顯降低。依托咪酯的鎮(zhèn)靜作用起效迅速，患者可在幾秒內(nèi)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，此時(shí)再注射丙泊酚或依托咪酯可減少注射痛。P 組術(shù)中MAP、HR 低于EP 組，說明由于丙泊酚用藥量較前減少，其對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)的影響也明顯減弱。同時(shí)為了加強(qiáng)麻醉效果、減少麻醉藥用量，考慮無痛宮腔鏡手術(shù)過程通常較短，預(yù)先給予少量咪達(dá)唑侖和舒芬太尼單次靜脈注射加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

由于在誘導(dǎo)時(shí)緩慢推注麻醉藥，使用舒芬太尼和咪達(dá)唑侖等對(duì)呼吸抑制輕的藥物，給予面罩吸氧等，三組誘導(dǎo)后呼吸影響和血氧飽和度下降不明顯，未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。單獨(dú)應(yīng)用一種靜脈麻醉藥，其藥物作用單一且用量大，不良反應(yīng)明顯，鎮(zhèn)痛效果差，麻醉體驗(yàn)不舒適。本研究證實(shí)，依托咪酯和丙泊酚聯(lián)用，既可綜合兩種藥物的優(yōu)點(diǎn)又可減輕各自的副作用，使患者手術(shù)體驗(yàn)良好。由于人口老齡化不斷加劇，麻醉藥物在老年手術(shù)人群中的使用愈加廣泛，術(shù)后認(rèn)知功能障礙常見于老年患者，目前尚不清楚使用丙泊酚和依托咪酯患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有無差異[15]。研究提示，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯較單獨(dú)丙泊酚麻醉可以降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[16]。另有研究顯示，隨著術(shù)中丙泊酚劑量的增加，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也隨之升高，因此依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉可減少麻醉藥劑量及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[17]。但本研究顯示，P 組、E 組和EP 組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），丙泊酚和依托咪酯對(duì)于宮腔鏡手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響無明顯差異。但本研究樣本量有限，對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物的選擇與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，需在以后的大樣本研究中繼續(xù)探討。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合丙泊酚用于老年無痛宮腔鏡手術(shù)麻醉，不良反應(yīng)比單藥靜脈麻醉更少，值得廣泛應(yīng)用。但本研究對(duì)象為老年人群，對(duì)于有高血壓、冠心病、糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)患者的研究還有待探討。