鄭海峰 徐茂奇 張正林 劉良超 呂大倫

慢性靜脈功能不全是常見的血管疾病之一，全球患病率高達60%，臨床上以大隱靜脈曲張最為常見[1]。下肢靜脈性潰瘍是其重要并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且治療費用高，難以治愈[2]。此外，下肢靜脈性潰瘍患病率不斷增加[3]。有研究報道，超過15%的糖尿病患者合并下肢靜脈曲張[4]。大隱靜脈曲張伴下肢潰瘍合并糖尿病的治療則更為棘手。傳統(tǒng)方法多采用先手術治療大隱靜脈曲張再處理下肢潰瘍，療效確切，但潰瘍愈合時間難以令人滿意。為此，近年來我院開展手術治療大隱靜脈曲張同期行郵票植皮術治療下肢潰瘍，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院外科2016年6月～2020年5月收治的89 例大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍患者臨床資料，根據(jù)手術時間和手術方式的不同分為對照組和治療組，其中2016年6月～2018年5月收治的43 例大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍患者采用傳統(tǒng)方法治療，即大隱靜脈高位結扎+激光腔內(nèi)治療+曲張靜脈剝脫術+靜脈皮下環(huán)縫術，設為對照組；2018年6月～2020年5月收治的46 例大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍患者在傳統(tǒng)方法的基礎上同期行郵票植皮術，設為治療組。納入標準：①符合原發(fā)性下肢靜脈曲張CEAP 分級C6 級診斷標準[5]；②既往無惡性腫瘤史；③簽署知情同意書；④圍手術期及隨訪資料完整。排除標準：①有大隱靜脈曲張手術禁忌證；②既往有同側(cè)血管手術史。2型糖尿病遵循2010年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）糖尿病診斷標準。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。兩組患者性別、年齡、吸煙史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、合并糖尿病病例數(shù)、術前潰瘍面積、雙側(cè)大隱靜脈曲張病例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善術前常規(guī)檢查，備皮，清洗患肢及畫線。合并2 型糖尿病患者，請內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助控制圍手術期血糖。常規(guī)處理潰瘍創(chuàng)面，至創(chuàng)面無膿性分泌物，即可行手術治療。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 對照組行大隱靜脈高位結扎+激光腔內(nèi)治療+曲張靜脈剝脫術+靜脈皮下環(huán)縫術。硬膜外麻醉下于腹股溝韌帶下方股動脈搏動處內(nèi)側(cè)2cm處斜行切開2cm，將大隱靜脈5 個屬支分別高位結扎，切斷。距大隱靜脈入股靜脈處5cm 切斷大隱靜脈，近段先后用7 號絲線結扎，小圓針4 號絲線縫扎；依次用光纖灼閉大隱靜脈及分支淺靜脈（波長設置為810nm，功率設置為10W，能量60J/cm），回撤速度根據(jù)靜脈直徑大小設置為1～3s/cm,直至大隱靜脈主干及分支全程灼閉。然后處理術前標記畫線的曲張靜脈分支及功能不全的交通支，采用微創(chuàng)點狀剝脫，靜脈皮下環(huán)縫術處理脛前曲張靜脈分支。手術完成后患肢以彈力繃帶壓迫包扎。

1.2.2.2 治療組在對照組治療基礎上同期行郵票植皮術。取皮+郵票植皮術：用滾軸式取皮刀于患者大腿內(nèi)側(cè)取一較潰瘍面積稍大的刃厚皮片，分割成大小約0.5cm×0.5cm 郵票狀皮片，置入生理鹽水中。取皮創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，多層敷料加壓包扎。清除潰瘍面及周邊老化痂皮和壞死組織，用刀片輕刮創(chuàng)面至點狀出血，然后將郵票皮片逐步植入潰瘍面上，平展鋪開，間隔約0.2cm，網(wǎng)眼凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，生理鹽水棉球撕成小絮狀覆于凡士林紗布上，外層普通紗布加壓包扎。剩余皮片置于含生理鹽水的無菌瓶中保存于4℃冰箱，以備后期換藥發(fā)現(xiàn)皮片壞死時再次植皮。手術完成后患肢以彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術后處理

1.2.3.1 對照組 患者臥床，抬高患肢，應用止痛藥氟比洛芬酯3 天。鼓勵患者早期下床活動，注意保護植皮區(qū)域。術后第3 天手術切口和潰瘍區(qū)常規(guī)換藥；術后第6～7 天同前方法換藥后繼續(xù)加壓包扎，腹股溝區(qū)大隱靜脈結扎切口拆線。術后12～14 天門診拆除下肢剩余切口縫線，改穿彈力襪至術后3個月。

1.2.3.2 治療組 患者臥床，抬高患肢，應用止痛藥氟比洛芬酯3 天，全身用抗生素3 天。鼓勵患者早期下床活動，注意保護植皮區(qū)域。術后第3 天手術切口和潰瘍植皮區(qū)換藥，生理鹽水浸濕植皮處紗布后依次輕輕揭去敷料，分別用碘伏棉球和生理鹽水濕棉球蘸除植皮區(qū)滲出物后，用凡士林紗布、普通無菌紗布覆蓋植皮區(qū)并繼續(xù)用彈力繃帶加壓包扎；術后第6 天同前方法換藥后繼續(xù)加壓包扎植皮區(qū)，腹股溝區(qū)大隱靜脈結扎切口拆線。術后12～14 天門診拆除下肢剩余切口縫線，改穿彈力襪至術后3個月。

1.3 觀察指標比較兩組圍手術期資料及術后療效。圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后疼痛數(shù)字分級（NRS）評分、潰瘍愈合時間及術后潰瘍復發(fā)情況。術后1、3、6、9、12 個月進行門診復診或電話隨訪，隨訪時間截至2020年12月。

1.4 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS 25.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用例和百分率表示，組間比較行χ2檢驗或連續(xù)性校正的χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后療效比較治療組術后潰瘍愈合時間較對照組顯著縮短（P＜0.05），且術后第3 天、第6 天NRS 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），而兩組手術當天NRS 評分和術后潰瘍復發(fā)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后療效比較

2.2 兩組圍手術期情況比較治療組術后住院時間、住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組手術時間延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期情況比較

2.3 大隱靜脈曲張伴潰瘍合并糖尿病與未合并糖尿病患者的療效比較對于合并糖尿病和未合并糖尿病患者，治療組術后潰瘍愈合時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組與對照組組內(nèi)比較，合并糖尿病患者的潰瘍愈合時間雖長于未合并糖尿病患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 合并糖尿病患者與未合并糖尿病患者的潰瘍愈合時間比較（天）

3 討論

大隱靜脈曲張伴下肢潰瘍是臨床常見疾病之一，病程長，創(chuàng)面遷延不愈，嚴重影響患者日常生活，給患者帶來經(jīng)濟和心理負擔。大隱靜脈曲張伴下肢潰瘍發(fā)病機制除了遺傳因素導致下肢深、淺靜脈及交通靜脈的結構異常[6，7]，還主要與靜脈微循環(huán)功能障礙致下肢皮膚營養(yǎng)惡化以及細菌感染有關，長期站立、局部皮膚損傷是其誘發(fā)因素[8]，糖尿病也可誘導患者的下肢皮膚組織發(fā)生潰瘍性病變[9]。本研究大隱靜脈曲張伴下肢潰瘍89 例中合并2 型糖尿病的患者52 例，占總研究病例的58.4%。隨著我國人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增加，大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍罹患率有上升趨勢。傳統(tǒng)方法多采用先手術治療大隱靜脈曲張再處理下肢潰瘍。有研究報道，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合小腿淺靜脈曲張結扎術治療大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍，潰瘍愈合時間仍長達1～8 周不等[10]?？s短潰瘍愈合時間，減輕患者經(jīng)濟和心理負擔，是臨床醫(yī)師亟需解決的難題。

郵票植皮術屬于游離植皮術范疇，方法簡易，被廣泛應用于各種原因?qū)е缕つw缺損的修復[11～13]，而同期郵票植皮術治療下肢靜脈曲張合并小腿潰瘍治療的鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組愈合情況和愈合時間差異有統(tǒng)計學意義。并且，兩組間的住院時間和住院總費用差異有統(tǒng)計學意義，提示同期行郵票植皮術可顯著提高大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍療效，同時能縮短住院時間，減少住院費用。本研究針對是否合并2 型糖尿病患者進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，合并2 型糖尿病患者[（11.6±2.1）d vs （7.5±1.8）d，P=0.000] 及未合并糖尿病患者[（13.1±3.4）d vs （9.1±2.7）d，P=0.003] 潰 瘍 愈 合時間與總體愈合時間[（12.4±3.1）d vs （8.5±2.3）d，P=0.000]一致。與對照組相比，治療組潰瘍愈合時間均顯著縮短；組內(nèi)比較顯示，治療組合并2型糖尿病患者的潰瘍愈合時間比非糖尿病患者長[（9.1±2.7）d vs （7.5±1.8）d，P=0.071]，但差異無統(tǒng)計學意義，對照組顯示了類似的結果[（13.1±3.4）d vs （11.6±2.1）d，P=0.106]；治療組與對照組共有8例下肢潰瘍復發(fā)，均為合并糖尿病患者，提示2 型糖尿病可能與靜脈性下肢潰瘍復發(fā)有關，但病例數(shù)有限，均需加大樣本量進一步研究。

目前，以“患者為中心”的加速康復外科（ERAS）已逐漸融入外科醫(yī)師的治療理念，其核心是讓患者機體及心理快速恢復[14]。本研究中應用郵票植皮術治療下肢潰瘍，盡管同期行郵票植皮術延長了手術時間，但術中出血量并未明顯增加，并且同期郵票植皮術可由另一組手術醫(yī)師同時進行，能縮短手術時間。植皮術雖留下取皮創(chuàng)面，但兩組術后當天NRS 評分無顯著性差異，且創(chuàng)面無需換藥，均在術后5～7 天愈合。治療組術后第3 天、第6 天NRS 評分顯著低于對照組，可能是同期行郵票植皮術避免了傳統(tǒng)方法術后換藥搔刮潰瘍創(chuàng)面時引起的疼痛不適，減輕了患者疼痛導致的心理負擔。同期行郵票植皮術治療下肢潰瘍，不僅縮短潰瘍愈合時間及住院時間，為患者節(jié)省了近千元治療費用，還減輕了患者疼痛不適感，讓患者機體和心理得以快速康復。在臨床實踐中，根據(jù)患者的不同病情，在嚴格掌握不同術式適應證基礎上，制定最適宜的治療方案，必要時可相互搭配,以期獲得最佳療效[15]。本研究靈活運用腔內(nèi)激光技術處理大隱靜脈主干及其主要分支，靜脈剝脫術處理迂曲靜脈，靜脈皮下環(huán)縫術處理組織貧瘠的脛前曲張靜脈，阻斷了下肢靜脈系統(tǒng)的高壓，解除了下肢靜脈性潰瘍發(fā)病的基礎，可達到標本兼治，顯著縮短潰瘍愈合時間，效果滿意。另外，術中剩余皮片可保存于4℃生理鹽水，以備后期換藥出現(xiàn)皮片壞死時再次植皮。

綜上所述，外科治療大隱靜脈曲張合并下肢潰瘍同期行郵票植皮術能有效縮短患者下肢潰瘍愈合時間，降低住院費用，減輕患者術后換藥疼痛不適感，方法簡單易行，且對合并2 型糖尿病的患者有顯著療效，值得臨床推廣應用。