陳 舉,涂洪波,蔣仁偉,趙 軍

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012

Kummell’s病是骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF)一種嚴重并發(fā)癥[1]，引起長期慢性腰背痛，如不及時干預，椎體會進一步壓縮、塌陷，壓迫脊髓，甚至導致癱瘓[2]。Kummell’s病非手術治療往往無效，對于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前多采用經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebro plasty,PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療，以緩解疼痛、穩(wěn)定椎體，但同時存在骨水泥滲漏風險[1]。Kummell’s病Ⅲ期椎體后方皮質破裂、椎管占位，伴脊柱后凸、脊髓受壓。此時，需行開放性手術切開減壓、矯正后凸畸形[3-4]。本研究回顧性研究2017年1月—2018年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院收治的診斷為Kummell’s?、瘛ⅱ蚱诨颊?9例，采用體位復位結合PKP治療，術后予胸腰椎支具固定、正規(guī)抗骨質疏松治療等常規(guī)處理，短期療效確切。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)年齡61～79歲；(2)腰背部疼痛持續(xù)3個月及以上；(3)經(jīng)非手術治療效果不佳；(4)骨密度(bone minernal density,BMD)<-2.5；(5)胸腰椎DR側位片示矢狀位Cobb角<30°；(6)患椎CT三維重建提示“空殼樣”變；(7)胸腰椎MR示單節(jié)段病變伴“真空裂隙征”；(8)致傷原因：平地跌傷、彎腰或無明顯外傷。排除標準：(1)脊柱腫瘤、感染性病變所致骨折；(2)多節(jié)段椎體病變；(3)存在脊髓、神經(jīng)相關癥狀；(4)無法俯臥位完成手術者。

本組Kummell’s病Ⅰ、Ⅱ期患者29例，男性11例，女性18例；年齡61～79歲，平均69.3歲；跌傷21例，彎腰拿重物損傷4例，無明顯創(chuàng)傷4例；T101例，T112例，T1212例，L110例，L23例，L31例。

2手術方法完善術前常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超、胸腰椎正側位X線片、患椎CT三維重建、胸腰椎MRI，糖尿病患者術前2d空腹血糖控制在8.0mmol/L以下、餐后2h血糖控制在11.1mmol/L以下；高血壓病患者術前2d控制在140/90mmHg以下；心臟病患者心功能至少在Ⅱ級及以上；術前1d患者在病床上練習俯臥位3～4次，每次持續(xù)40min。

患者取俯臥位，胸部及髂部墊高，腹部完全懸空，使胸腰段脊柱處于過伸狀態(tài)。C型臂X線機透視定位傷椎并做標記，1名助手雙手在患者腋窩部位牽拉雙上肢，施加朝向頭側縱向牽引力，另1助手雙手握住雙踝部位，施加朝向尾側縱向牽引力。術者右手(或左手)掌根緊貼患椎部位中心，雙手交叉重疊，右手(或左手)五指伸直，雙臂伸直，在患椎處施加垂直壓力，以患者能夠承受疼痛為度。調整好體位，C型臂X線機透視下標記傷椎左側椎弓根體表投影點“11點”外0.5～1.0cm處、右側椎弓根體表投影點“1點”外0.5～1.0cm處作為預定穿刺點。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。病例均采取雙側穿刺，進針點方向和位置根據(jù)“空腔”位置而隨時調整，以保證穿刺針精準到達病灶部位。當正位X線片顯示穿刺針到達椎弓根體表投影“眼睛”內緣時，行側位透視，顯示穿刺針已到達或剛穿過椎體后緣時，穿刺滿意，放入導針，徒手插入或骨剝輕輕敲擊，透視下緩慢到達“空腔”處，透視下側位顯示導針到達椎體前中1/3處，正位顯示導針針尖未超過脊柱后正中線，置入工作通道，深度達椎體中后1/3,取出導針。再次調回側位，左右兩側先后放入球囊，擴張球囊恢復患椎高度。當患椎高度恢復滿意或者球囊擴張到達椎體終板時，取出球囊，使用推桿將小細條狀明膠海綿通過工作通道推至“空腔”處，將“拉絲期”骨水泥分次、低壓注入椎體，注入量為胸椎3.0～4.0mL、腰椎4.0～6.0mL，待骨水泥凝固后拔出工作通道及推桿，無菌敷料包扎。

術后第2天復查患椎正側位X線片、CT三維重建，在胸腰椎支具保護下逐步下地行走，規(guī)律抗骨質疏松治療，即口服碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉、肌注鮭降鈣素至少3個月或靜滴密固達1次，門診隨訪(術后1、2、3、6、12個月)。

3觀察指標(1)視覺模擬評分(VAS),在紙上畫1條10cm橫線，一端為“0”，為無痛，另一端為“10”，表示劇痛，兩者之間表示不同程度疼痛，0～3分為可以忍受的輕微疼痛，不影響睡眠；4～6分為疼痛影響睡眠，應適當干預；7～10分為疼痛無法忍受。(2)椎體高度：直接測量側位X線片上傷椎上、下終板垂直距離。(3)矢狀位Cobb角：側位X線片傷椎上、下終板的平行線連線夾角即為椎體后凸角度。(4)Oswertry功能障礙指數(shù)(ODI)：總共10個項目，各0～5分，分值越高表示功能障礙越嚴重，將每項得分結果相加后計算占總得分比值。所有數(shù)據(jù)由2名非手術醫(yī)師詳細記錄。

4統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。配對t檢驗分析比較術前術后VAS、椎體高度、矢狀位Cobb角、ODI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5結果患者均獲得12～20個月隨訪，平均16.2個月，術后第2天及1、2、3、6、12個月VAS、椎體高度、矢狀位Cobb角、ODI較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。共出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏或椎間隙滲漏6例，滲漏率20.7%，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。典型病例見圖1。

如何加統(tǒng)計???

表1 手術前后VAS、椎體高度、Cobb角、ODI比較

圖1 患者女性，68歲，因“跌傷致腰背部疼痛5個月”就診。a.術前腰椎正側位片示L1椎骨折，壓縮明顯，見“空腔”樣改變，胸腰段后凸；b.矢狀位CT重建示L1椎體內低密度影；c.冠狀位CT三維重建示L1椎體內低密度影；d.腰椎MR示T2像上T1椎體呈混雜信號，見“真空裂隙征”；e.術前體位手法復位；f.體位手法復位后透視見L1椎前、中柱高度恢復明顯，局部Cobb角顯著變小，椎體后緣序列顯著恢復；g.按預定穿刺點雙側穿刺正位X線片；h.側位片調整穿刺方向，以保證穿刺針精準到達“空腔”病灶；i.工作通道到達椎體后1/3；j.側位X線片透視見骨水泥在“空腔”處彌散良好，未見明顯靜脈及椎管內滲漏；k.正位X線片透視見骨水泥雙側均勻彌散；l.1年后復查示椎體高度維持良好，無明顯塌陷；m.1年后復查示椎體前緣、中線、后緣高度維持良好，Cobb角無明顯增大

討 論

1895年德國外科醫(yī)師Kummell首先報道了6例遲發(fā)性椎體壓縮骨折病例[1]，患者多為中老年，主要表現(xiàn)為不同程度的脊柱創(chuàng)傷后，常經(jīng)歷數(shù)周至數(shù)月無明顯癥狀期，繼而出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛以及脊柱后凸畸形,后來學者將此病稱作Kummell’s病或創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死。Kummell’s病主要發(fā)病機制包括缺血性骨壞死以及假關節(jié)形成[5-7],目前大多數(shù)學者支持由椎體缺血性壞死所致。椎體缺血性壞死是輕微外傷后引起椎體骨小梁的微骨折,在此基礎上椎體的營養(yǎng)血管受到微骨折影響,出現(xiàn)供血動脈閉塞,椎體血供不足,骨小梁發(fā)生缺血性壞死,導致微骨折修復受阻；而胸腰段脊柱活動范圍較大，存在不利于骨愈合的動力載荷，反復外力作用使微骨折進一步發(fā)展，最終導致椎體塌陷骨折[8]。Kummell’s病最典型的影像學表現(xiàn)是椎體內空氣裂隙征[5,9]。

Steel根據(jù)MRI的不同表現(xiàn)，將Kummell’s病分為Ⅲ期[10]:Ⅰ期，椎體高度壓縮<20% ，且沒有鄰近椎間盤退行性病變;Ⅱ期，椎體高度壓縮≥20%，合并鄰近椎間盤退行性病變，此期易發(fā)生繼發(fā)性骨折;Ⅲ期，出現(xiàn)椎體后方破裂，并可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。對于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前一般采用PVP及PKP治療。兩種手術方式均可緩解疼痛，但PKP可矯正部分后凸畸形、恢復椎體高度，并且可降低骨水泥滲漏風險。本研究病例均為Kummell’s?、瘛ⅱ蚱?，采取手法復位結合PKP治療，效果明顯。對于Ⅲ期患者，椎體后方破裂、出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，同時后凸畸形嚴重，此時PVP及PKP無法解決脊髓神經(jīng)損傷及矯正嚴重后凸畸形，多需要開放手術加壓、固定甚至融合。李業(yè)成等[11]報道了使用骨水泥強化椎弓根螺釘固定結合椎體后凸成形術治療Ⅲ期Kummell’s病，效果良好。彭立軍等[12]采用后路短節(jié)段內固定加PVP治療Kummell’s?、笮?，效果顯著。

PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。謝勝榮等[13]報道了在PKP治療Kummell’s病過程中骨水泥滲漏率達55.6%，而既往研究顯示PKP治療OVCF的骨水泥滲漏率僅7%～25%。Kummell’s病大多表現(xiàn)為前中柱壓縮，部分患者脊柱屈伸動力側位片檢查發(fā)現(xiàn)椎體前緣存在“開合”現(xiàn)象，CT及MR檢查見“空腔裂隙征”，PKP治療時骨水泥滲漏到椎體前緣及椎旁風險較大，故本研究在手術過程中推骨水泥前使用推桿將小細條狀明膠海綿通過工作通道推至“空腔”處，后將“拉絲期”骨水泥分次、低壓注入椎體，出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏4例、椎間隙滲漏2例，總體滲漏率20.7%，滲漏率相對較低。

單純PKP治療Kummell’s病報道較多，采取體位手法復位結合PKP治療Kummell’s病報道相對較少。本研究中，患者俯臥位后腹部完全懸空，胸腰部過伸，在局部施加垂直力量手法復位，可有效部分恢復椎體高度及局部矢狀位Cobb角，結合PKP手術，效果良好，證明體位復位結合PKP治療Kummell’s病安全、有效。但本研究樣本量較小、隨訪時間相對較短、對復位的機制研究不夠，后期需大樣本、長期隨訪、更深入研究。

作者貢獻聲明：陳舉：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；涂洪波：論文修改及審校、參與手術、資料搜集、論文撰寫；趙軍：術前評估及手術操作、病例資料整理及統(tǒng)計學分析、研究(內容)設計；蔣仁偉：研究指導、論文修改、經(jīng)費支持、病例隨訪、數(shù)據(jù)整理