龔有兵，何成文，孫大連，馮 宇，李 軍

1.安徽省宣城市中心醫(yī)院骨科，安徽 宣城 242000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200127；3.安徽省宣城市人民醫(yī)院骨科，安徽 宣城 242000

【關(guān)鍵字】 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 內(nèi)固定； 膝關(guān)節(jié)功能

后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折(PTPF)為暴力作用于后外側(cè)脛骨平臺(tái)導(dǎo)致的骨折，臨床多表現(xiàn)為平臺(tái)塌陷或劈裂[1]。因腓骨頭對(duì)后外側(cè)平臺(tái)象限遮蓋面積較大，再加上周圍韌帶、神經(jīng)影響，常規(guī)復(fù)位固定難度較大，若無法完成關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，常易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，致使肢體功能障礙[2]。PTPF既往多行切開復(fù)位治療，盡管可達(dá)到復(fù)位固定的目的，但卻存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[3]。關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定可經(jīng)微創(chuàng)通道完成操作，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，有助于術(shù)后平臺(tái)功能恢復(fù)[4]。本研究回顧性分析2017年1月—2020年12月宣城市中心醫(yī)院骨科收治的關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療PTPF患者69例，以探究其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為單側(cè)PTPF；(3)SchatzkerII型骨折；(4)具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性或開放性PTPF；(2)具有手術(shù)及麻醉禁忌證；(3)具有骨筋膜室綜合征；(4)肝腎功能異常；(5)手術(shù)不耐受；(6)合并重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷。

本組PTPF患者69例，男性46例，女性23例；年齡38～65歲，平均49.6歲；左膝41例，右膝28例；道路交通傷39例，高處墜落傷25例，其他5例。依據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(32例)與對(duì)照組(37例)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定?；颊呷榛蛴材ね饴樽?，取俯臥位，于腓骨小頭上約3cm縱向切開，分離顯露腓總神經(jīng)主干，并向外側(cè)適當(dāng)牽拉，避免術(shù)中損傷。將深筋膜縱向切開，腓腸肌外側(cè)頭鈍性分離，并牽拉至內(nèi)側(cè)，暴露腘肌，保護(hù)脛前動(dòng)脈及膝下外側(cè)動(dòng)脈，拉開腘肌，充分顯露并縱向切開后關(guān)節(jié)囊，探查修復(fù)外側(cè)半月板后將其牽開，認(rèn)真觀察平臺(tái)骨折骨塊。關(guān)節(jié)面塌陷者行撬撥復(fù)位并以同種異體骨或自體骨填充，確保關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位骨折并以T形或直形鋼板固定，修復(fù)韌帶、半月板后將負(fù)壓吸引裝置置入后關(guān)閉切口。

觀察組行關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療?；颊哂材ね饴樽?，取仰臥體位，患肢大腿近端安放氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。首先建立關(guān)節(jié)鏡觀察和操作通道，屈膝位在髕韌帶內(nèi)外側(cè)作小切口，沖洗關(guān)節(jié)直至視野清晰，依次探查半月板、關(guān)節(jié)軟骨、前后交叉韌帶損傷情況，膝關(guān)節(jié)屈膝呈 “4”字體位，加壓增大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，刨削刀置入進(jìn)一步清除骨折部淤血，觀察平臺(tái)骨折移位及塌陷情況。 骨折處理：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將脛骨前交叉韌帶導(dǎo)向器置于骨折部，在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1.5cm左右鉆入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視見導(dǎo)針至骨折中央部鉆出約2mm，取出導(dǎo)向器，監(jiān)視下將8mm空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針鉆取骨隧道至關(guān)節(jié)軟骨下1.0cm處，取出空心鉆頭及導(dǎo)針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用 6mm實(shí)心圓柱棒經(jīng)骨隧道行撬撥復(fù)位，可適當(dāng)擴(kuò)大骨隧道， 便于調(diào)整撬撥范圍，經(jīng)骨隧道行自體髂骨或同種異體骨打壓植骨。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視見骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整。在骨折復(fù)位完成以后，使用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨塊，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意，于前外側(cè)長(zhǎng)切長(zhǎng)約4cm切口，切口位于股二頭肌肌腱前緣至腓骨頭處。屈曲膝關(guān)節(jié)松弛外側(cè)副韌帶，通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和內(nèi)旋便可清晰暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，作皮下游離將解剖鋼板插入使之緊貼脛骨干皮質(zhì)，鎖定鋼板偏后放置，鋼板橫型臂跨越腓骨頭上方間隙進(jìn)行固定，一般最多可有2枚鎖釘固定后外側(cè)平臺(tái)骨塊。 如后外側(cè)骨塊較粉碎，在鋼板后上方置入4.5mm空心拉力螺釘以增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性。在骨折固定完成以后再次通過C型臂X線機(jī)透視或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位效果與內(nèi)固定位置。術(shù)畢縫合切口，患肢采用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢支具固定，術(shù)后第1天行股四頭肌舒縮、踝泵鍛煉。按照“早期活動(dòng)、晚期負(fù)重”的原則，鼓勵(lì)患者早期下地扶拐行走，4周內(nèi)不負(fù)重，8周內(nèi)避免屈膝負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后6個(gè)月Rasmussen放射學(xué)及功能評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛及日常生活能力；術(shù)后并發(fā)癥。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分[5]包括膝內(nèi)外翻、脛骨平臺(tái)寬度增加及平臺(tái)塌陷3個(gè)維度，每個(gè)維度6分，滿分18分。其中優(yōu)：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：6分以下。Rasmussen功能評(píng)分[5]包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、行走能力及疼痛等5個(gè)維度，每個(gè)維度6分，滿分30分。優(yōu)：27分以上，良：20～26分，可：10～19分，差：10分以下。疼痛以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。日常生活能力以Barthel指數(shù)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分越高說明日常生活能力越強(qiáng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Rasmussen放射學(xué)及功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)前兩組患者VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS均較術(shù)前減小，Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前增大(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。觀察組并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者Rasmussen放射學(xué)及功能評(píng)分比較[n(%)]

表4 兩組患者VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較分)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 患者女性，54歲，跌倒致左脛骨平臺(tái)骨折。a.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片，箭頭所指為骨折區(qū)域;b.術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT示塌陷關(guān)節(jié)面在后外側(cè);c.術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位后外側(cè)脛骨平臺(tái);d.術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片示平臺(tái)復(fù)位固定可靠

討 論

PTPF為伸膝或屈膝狀態(tài)下，軸向暴力沖擊膝關(guān)節(jié)，后外側(cè)脛骨平臺(tái)遭受股骨踝撞擊導(dǎo)致的骨折[8]。解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，保證力線恢復(fù)良好，堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是臨床治療PTPF的關(guān)鍵[9]。但因PTPF解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床治療存在一定困難[10]。近年來，隨著支撐鋼板的使用，上述不良事件顯著減少，但切開復(fù)位仍存在繼發(fā)性損傷大、并發(fā)癥多等問題[11]。在手術(shù)過程中，若選擇外側(cè)及后外側(cè)入路，常存在多次牽拉肌肉等軟組織，引發(fā)或加重軟組織損傷，致使粘連嚴(yán)重，瘢痕組織形成，增加膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生概率。若發(fā)生后外側(cè)肌腱復(fù)合體損傷，術(shù)后常易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[12]。前外側(cè)入路盡管不增加后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，但需廣泛剝離軟組織，且常需剝離關(guān)節(jié)囊、顯露半月板，也易加重膝關(guān)節(jié)損傷[13]。

觀察組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均少于對(duì)照組且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明關(guān)節(jié)鏡治療PTPF可有效減小患者創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究證明，與切開復(fù)位相比較，關(guān)節(jié)鏡治療PTPF存在以下優(yōu)勢(shì)[14-17]：(1)可于鏡下清晰察看、評(píng)估PTPF嚴(yán)重程度，妥善制定手術(shù)方案；(2)鏡下可徹底清理關(guān)節(jié)腔，精準(zhǔn)解剖復(fù)位，處理關(guān)節(jié)面塌陷；(3)創(chuàng)傷小，術(shù)中軟組織剝離少，可有效避免骨折端血運(yùn)、神經(jīng)損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥；(4)術(shù)中無需將關(guān)節(jié)囊徹底切開，術(shù)后早期即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)粘連，提高活動(dòng)度，改善活動(dòng)功能。資料顯示，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)鏡治療PTPF常見并發(fā)癥[14]。為避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，本研究鏡下操作時(shí)不但徹底清理關(guān)節(jié)面骨粒、骨屑，還注意保護(hù)關(guān)節(jié)周圍韌帶、血管，從而有效避免了關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)面繼發(fā)性損傷，保護(hù)了局部血供，為術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，有效減少了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

本研究術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Rasmussen放射學(xué)、功能評(píng)分及VAS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明關(guān)節(jié)鏡內(nèi)固定治療PTPF能夠有效恢復(fù)外側(cè)脛骨平臺(tái)功能，減輕患者疼痛，提高其日常生活能力，達(dá)到與切開復(fù)位內(nèi)固定一致的療效。盡管本研究達(dá)到了預(yù)期目的，但因PTPF較為復(fù)雜，術(shù)前需認(rèn)真分析其骨折特點(diǎn)，恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，術(shù)中謹(jǐn)慎處理，避免導(dǎo)致嚴(yán)重繼發(fā)性損傷，影響患者預(yù)后。本方法局限性是術(shù)中不能重復(fù)暴露骨折端，無法于直視下行骨折復(fù)位。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療PTPF可有效恢復(fù)外側(cè)脛骨平臺(tái)功能，減輕患者疼痛，提高其日常生活能力，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可推薦于PTPF的臨床治療。

作者貢獻(xiàn)聲明：龔有兵：資料搜集、論文撰寫、研究設(shè)計(jì)；何成文：論文修改、文獻(xiàn)檢索；孫大連：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作；馮宇、李軍：研究指導(dǎo)、論文修改