王 靜，孫彥豹，金寶城，付 瑩，侯 艷

1.承德市中心醫(yī)院老年科,河北 承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000

目前治療股骨頸骨折常用的方法是3枚空心釘?shù)谷切纹叫泄潭ǎ玃auwelsⅢ型股骨頸骨折斷端垂直，剪切力比較大，在進行骨折內(nèi)固定治療時容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、髖關節(jié)內(nèi)翻、股骨頸短縮、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。許多學者采用動力髖螺釘(DHS)聯(lián)合空心螺釘、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、股骨近端接骨板等內(nèi)固定物來治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，可以更好地改善髖關節(jié)功能[2]。但應用DHS聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折相對創(chuàng)傷較大，出血較多。有學者[3]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)在股骨頸骨折治療時，應用4枚菱形固定的空心釘可以分散應力，對抗剪切力作用會增強，骨折固定后穩(wěn)定性更好，但實際應用在臨床中的報道相對較少。本研究回顧性分析2015年10月—2019年10月筆者醫(yī)院收治的采用4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折62例的臨床結果，為PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)有明確創(chuàng)傷史，年齡18～65歲；(2 )既往髖關節(jié)功能正常，可以正常行走；(3 )影像學診斷符合PauwelsⅢ型股骨頸骨折。排除標準：(1)合并其他髖部骨折或脫位；(2)陳舊性骨折或病理性骨折；(3)合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術；(4)長期應用大劑量激素或大量飲酒。

本組PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者62例，男性34例，女性28例；年齡21～65歲，平均50.1歲。按照內(nèi)固定方法不同分為4釘組(29例)和DHS組(33例)，4釘組采用閉合復位4枚空心釘菱形內(nèi)固定，DHS組采用閉合復位DHS加防旋釘內(nèi)固定。兩組患者一般資料包括性別、年齡、骨折解剖位置分型、Garden分型、術前等待時間，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1?；颊咝g前均簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2016010號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者均采用腰麻，仰臥位，應用骨科牽引床透視引導下閉合復位。術中復位質(zhì)量采用Garden對線指數(shù)[4]評價，正位Garden對線指數(shù)155°～160°，側(cè)位180°。

4釘組：復位成功后，取患側(cè)粗隆下縱切口約5cm，逐層分離達股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，正側(cè)位透視引導下由股骨外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)穿入4枚導針，導針呈菱形分布。近端1枚中間2枚遠端1枚，中間2枚導針分別分布在股骨頸前方和后方，4枚導針貼近股骨頸四壁，末端距離股骨頭軟骨面以下約5mm。然后用5mm空心鉆沿導針分別鉆入，鉆頭遠端通過骨折線后停止。測量釘?shù)篱L度，選擇直徑6.5mm空心釘，沿導針分別擰入，透視正側(cè)位，位置合適后，逐層縫合。

DHS組：復位成功后，取大粗隆下約10cm縱行切口，分離暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，在透視引導下由股骨外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入2枚臨時固定導針。注意避開DHS主釘進針點，利用DHS導向器，鉆入DHS主釘導針，用電鉆擴孔后，擰入主釘。安裝3孔DHS鋼板，遠端應用皮質(zhì)骨螺釘固定。安裝DHS鋼板完畢后，拔出臨時固定導針，于主釘上方平行鉆入1枚導針，盡可能與DHS主釘平行，用電鉆擴孔后，擰入合適長度直徑6.5mm空心螺釘，加壓固定。正側(cè)位透視內(nèi)固定物位置合適后，沖洗切口，清點器械，逐層縫合切口。

3 術后處理

兩組患者術后24h停用抗生素，術后第2天復查X線片，術后第3天扶雙拐患肢不負重下床，術后2周拆線。術后定期門診復查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸完全負重行走。

4 觀察指標

圍術期一般情況、末次隨訪時間、完全負重時間、Harris評分、股骨頭壞死率、骨折不愈合率及股骨頸短縮發(fā)生率。股骨頸短縮率：文獻報道[5]，與對側(cè)對比，當股骨頸短縮≥5mm時對髖關節(jié)功能才會有影響，所以本研究將空心釘退出，股骨頸短縮≥5mm視為陽性。髖關節(jié)功能采用Harris髖關節(jié)功能評分表[6]。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

患者均獲14～35個月隨訪，平均22.8個月。兩組患者術中均閉合復位成功，無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，術后無切口感染發(fā)生。圍術期相關情況比較，4釘組手術時間、出血量、切口長度、透視次數(shù)、住院時間等方面均優(yōu)于DHS組(P<0.05，表2)。術后隨訪4釘組發(fā)生骨頭壞死1例，DHS組股骨頭壞死2例，均行髖關節(jié)置換手術。兩組患者各1例發(fā)生骨折不愈合，均行翻修內(nèi)固定植骨手術，兩組患者各有3例發(fā)生股骨頸短縮，均行非手術治療，出現(xiàn)并發(fā)癥患者均以再次接受手術為隨訪終點。兩組患者隨訪時間、完全負重時間、Harris評分、股骨頭壞死、骨折不愈合及股骨頸短縮發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者圍術期相關術情況比較

表3 兩組患者隨訪資料比較

圖1 患者女性，57歲，墜落傷致左側(cè)股骨頸骨折，診斷為頭頸型，PauwelsⅢ型股骨頸骨折，行閉合復位4枚空心釘菱形內(nèi)固定。a、b.術前正、側(cè)位X線片；c、d.術后正、側(cè)位X線片；e、f.術后18個月正、側(cè)位X線片

圖2 患者女性，55歲，道路交通傷致右側(cè)股骨頸骨折，行閉合復位DHS加防旋釘內(nèi)固定治療。a、b.術前正、側(cè)位X線片；c、d.術后正、側(cè)位X線片；e、f.術后20個月正、側(cè)位X線片

討 論

股骨頸骨折內(nèi)固定治療效果的影響因素比較多，其中Pauwels分型是影響骨折治療預后的一個重要因素，尤其是PauwelsⅢ型股骨頸骨折相對比較特殊，由于骨折垂直應力及剪切力比較大，骨折不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效、股骨頸短縮等情況。Collinge等[7]提出根據(jù)Pauwels分型能夠更好地評估損傷能量的大小及應力方向，預測術中維持復位的難度，更好地指導內(nèi)固定手術治療。Samsami等[8]不推薦在PauwelsⅢ型股骨頸骨折采用3枚空心釘固定。為此國內(nèi)外許多學者做了大量研究，胡家朗等[9]研究發(fā)現(xiàn)動力加壓鎖定釘板系統(tǒng)能夠為PauwelsⅢ型股骨頸骨折提供更為堅強的固定，生物力學穩(wěn)定性比3枚空心釘更好，所以目前臨床上PauwelsⅢ型股骨頸骨折的固定方式多種多樣，主要有DHS聯(lián)合防旋螺釘、股骨近端接骨板、動力髖螺旋刀片系統(tǒng)等[10-11]，但均未得到廣泛應用。

任棟等[12]通過有限元分析四種不同數(shù)量與空間構型的空心拉力螺釘固定股骨頸骨折的生物力學實驗發(fā)現(xiàn)4枚菱形排列的空心釘可以起到應力分散作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力學優(yōu)勢，為臨床提供了一定的指導作用，但臨床應用報道較少。本研究應用4枚空心釘菱形固定可以達到與DHS聯(lián)合防旋螺釘相同的治療效果，但空心釘手術操作時間更短，出血量更少，創(chuàng)傷更小。與3枚平行空心釘比較，4枚空心釘菱形分布，緊貼四壁皮質(zhì)，可以一定程度上分散應力，起到支撐作用，增加抗剪切力作用。4枚空心釘是在原來倒三角頂點增加1枚空心釘，隨訪結果證明未增加外側(cè)壁骨折的發(fā)生。多枚空心釘時建議選擇直徑6.5mm的空心釘，不會增加置釘?shù)碾y度。但相對于3枚空心釘，應用4枚空心釘固定時一定程度上延長手術時間及術中透視時間，且4枚空心釘增加內(nèi)置物的橫截面積，遠期是否會增加股骨頭壞死的發(fā)生率，仍需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間。

綜上所述，4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘均能有效治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，而4枚空心釘有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)點，但對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折內(nèi)固定物的選擇方面仍需進行大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來更好地指導臨床。

作者貢獻聲明：王靜：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；孫彥豹：論文修改及審校、參與手術、資料搜集、論文撰寫；金寶城：術前評估及手術操作、病例資料整理及統(tǒng)計學分析、研究(內(nèi)容)設計；付瑩：研究指導、論文修改、經(jīng)費支持 ；侯艷：病例隨訪、數(shù)據(jù)整理