仝亞娟

洛陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 洛陽 471000)

兇險性前置胎盤(pernicious placent a previa，PPP)是一種妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，易發(fā)生植入、大出血、胎盤粘連等情況，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦健康。PPP病因?yàn)榧韧凶訉m肌瘤切除史或剖宮產(chǎn)史，本次妊娠出現(xiàn)前置胎盤，且胎盤附著于術(shù)后瘢痕處[1]。PPP極易伴發(fā)胎盤植入，發(fā)生率可達(dá)60%，表現(xiàn)為胎盤組織侵犯子宮肌層，導(dǎo)致生產(chǎn)過程發(fā)生大出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等，情況較難處理，常導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮全切甚至失去生命[2]。伴隨國家開放二胎政策，既往有剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠，導(dǎo)致此病發(fā)生率驟增。傳統(tǒng)治療PPP大出血的方案主要為藥物止血、紗條填塞及結(jié)扎止血等，如上述措施效果差，則需切除子宮，但此辦法會給育齡期女性造成極大生理及心理上創(chuàng)傷[3]。麥角新堿為較強(qiáng)子宮收縮劑，主要機(jī)制為促進(jìn)子宮收縮，常用于預(yù)防或控制產(chǎn)后出血，亦可促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原[4]。鑒于此，本研究選取61例擬行剖宮產(chǎn)PPP產(chǎn)婦，觀察麥角新堿注射聯(lián)合Bakri球囊填塞對于于兇險性前置胎盤(PPP)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇2016年4月至2019年12月在我院診治的61例PPP產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦目前病情及出血傾向，結(jié)合產(chǎn)婦及家屬意愿選擇術(shù)后填塞方式不同分為對照組(30例)、聯(lián)合組(31例)進(jìn)行對比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；臨床診斷為PPP者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)藥物禁忌證者；凝血功能異常者；臨床資料缺失者。

1.2 方法對照組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)，采用腹部正中切口，子宮采用下段橫切口，B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防術(shù)后出血：清理積血后，經(jīng)子宮切口右側(cè)下緣3cm處、出血活躍區(qū)下方垂直進(jìn)針，褥式縫合漿肌層3針后從切口上緣2cm處出針，將縫線自宮底離宮角約3cm處垂直繞過自宮底至子宮后壁，再從子宮前壁下段子宮切口2cm處進(jìn)針，橫向出針，最后拉緊縫線，檢查止血效果，宮縮正常后常規(guī)縫合切口。

聯(lián)合組：在對照組基礎(chǔ)上予以麥角新堿注射聯(lián)合Bakri球囊填塞治療，胎盤娩出后即刻在子宮體及下段予以馬來酸麥角新堿注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021682)0.2mg。剖宮產(chǎn)切口處置入Bakri球囊，球囊放置于宮腔內(nèi)，牽拉引流管通過宮頸外口，當(dāng)球囊底座觸到宮頸管內(nèi)口時，往球囊內(nèi)注入30mL生理鹽水，正常縫合傷口后，再次向球囊內(nèi)注入生理鹽水200～300mL左右，通過引流管觀察止血情況，及時停止輸注，最多不超過500mL，需保證引流管無彎曲、受壓或者移位，術(shù)后24h取出球囊，注意觀察患者宮底高度、子宮收縮情況。兩組患者術(shù)后選擇廣譜抗生素進(jìn)行抗炎抗感染治療及其他常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后24h出血量、輸血量(庫存血)及并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 20.0軟件統(tǒng)一處理本研究的數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，其比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，比較實(shí)施t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料情況兩組患者年齡、孕周、體重、前置胎盤分型和胎次比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況聯(lián)合組手術(shù)及住院時間均短于對照組(P<0.05)，且術(shù)中及術(shù)后出血量均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后24h出血量、住院天數(shù)比較

2.3 兩組輸血情況對照組術(shù)后輸血14人，聯(lián)合組術(shù)后輸血6人，且聯(lián)合組輸血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后輸血量比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率12.90%，低于對照組(36.67%，P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

PPP發(fā)病率的驟增，與二胎政策及剖宮產(chǎn)率的增高息息相關(guān)，我國剖宮產(chǎn)率一直處于超高水平，因多種因素呈逐年增長態(tài)勢，近年來高達(dá)50%以上。而世界衛(wèi)生組織剖宮產(chǎn)警戒線僅為15%，英、美等發(fā)達(dá)國家均處在警戒線以下，鄰國日本僅7%，我國剖宮產(chǎn)率已超警戒線3倍余[6-7]。PPP可在極短時間內(nèi)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)休克、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫、盆腔臟器損傷等嚴(yán)重情況，若伴有胎盤植入時，病情往往更加兇險[8-9]。PPP是引起產(chǎn)后出血的原因之一，且較常規(guī)出血不同，出血常難以控制，因此進(jìn)行及時合理的止血措施，可顯著改善產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后。目前，PPP止血方式眾多，包括止血帶捆扎子宮下段、盆腔血管結(jié)扎、子宮動脈結(jié)扎、子宮下段8字或U型縫合、紗布填塞術(shù)等[10-12]，其中B-Lynch縫合術(shù)主要通過擠壓子宮壁肌纖維內(nèi)血管，從而減少出血，但其縫合受術(shù)者影響較大，過松則無法達(dá)到預(yù)期止血效果，過緊則可能導(dǎo)致子宮組織缺血性壞死。隨著球囊填塞術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床止血，專門針對產(chǎn)后出血的Bakri球囊被設(shè)計(jì)出，硅膠球囊可用于壓迫止血，前端導(dǎo)管可觀察宮內(nèi)出血情況[13]。

Bakri球囊的作用機(jī)制為通過注水產(chǎn)生大于動脈壓的壓力達(dá)到壓迫止血目的，通過調(diào)節(jié)氣囊體積與管腔壓力使裝置處于最佳止血狀態(tài)，且球囊不僅可直接從切口置入，亦可從陰道放入，操作簡單，侵入性低，止血效率高達(dá)80%以上，能有效降低子宮切除概率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)及住院時間顯著短于對照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、輸血量均低于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低，與孫文萍[16]的部分研究結(jié)果相一致，這可能是因?yàn)辂溄切聣A對子宮平滑及具有較強(qiáng)的選擇性收縮作用，不同與常規(guī)縮宮素僅收縮子宮底部，其對子宮頸也具有強(qiáng)制性收縮作用，機(jī)械壓迫肌纖維中的血管，來降低術(shù)中出血量。楊曉輝[17]研究表明，麥角新堿治療產(chǎn)后出血具有顯著治療效果，通過較大劑量作用于子宮平滑肌，使其產(chǎn)生強(qiáng)制性收縮，胎盤種植處子宮肌內(nèi)血管受到壓迫而加強(qiáng)止血效果，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量得到顯著控制。Bakri球囊通過填塞子宮進(jìn)而壓迫子宮動脈，使產(chǎn)后出血量減少，縮短產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時間，Bakri球囊不僅操作簡易，會隨著宮腔變形，促使宮腔受力均勻，而且防止速度快，止血快速，在一定程度上減輕患者疼痛，有效縮短術(shù)中止血時間避免子宮切除等嚴(yán)重后果發(fā)生[18]。

綜上所述，麥角新堿注射聯(lián)合Bakri球囊填塞應(yīng)用于剖宮產(chǎn)PPP產(chǎn)婦，可減少其術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后輸血量，縮短住院時間，降低術(shù)后產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。