張夏琳 胡亞玲 李旭強(qiáng)

河南省汝州市第一人民醫(yī)院病理科 (河南 汝州 457500)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病之一，但是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)僅占5%左右[1]。隨著我國體檢制度的完善及對健康意識的增強(qiáng)，臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較以往有極大的提升，常規(guī)超聲檢查方便、費(fèi)用相對較低，是目前臨床的重要影像學(xué)檢查手段，但應(yīng)用具有一定的局限性，在檢測準(zhǔn)確率方面不夠理想[2]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)組織定位準(zhǔn)確，且操作過程簡便，安全性也較為可靠，在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面效能顯著，對于患者是否進(jìn)行手術(shù)提供了依據(jù)[3-4]。本研究旨在探討US-FNAC在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析汝州市第一人民醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者180例(198個(gè)結(jié)節(jié))，選取時(shí)間范圍在2018年8月至2019年10月期間，參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷，且經(jīng)手術(shù)后組織病理證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合US-FNAC指征：可疑惡性結(jié)節(jié)：微鈣化、邊緣不規(guī)則、極低回聲或低回聲、超聲造影呈不均質(zhì)低增強(qiáng)、彈性值高等；隨訪過程中異常增大的結(jié)節(jié)；有甲狀腺癌家族史、手術(shù)切除史等；符合以上兩條或兩條以上者。結(jié)節(jié)直徑≥1.0cm者；可有頸部淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)邊界呈小分葉或毛刺狀；結(jié)節(jié)血供分布不規(guī)則，RI大于0.7；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急慢性感染者；凝血酶原活動度明顯減低；無法耐受穿刺者；存在US-FNAC禁忌證者；穿刺路徑中可能損傷附近的組織器官等。其中男74例，女106例；年齡26～73歲，平均年齡(53.54±15.43)歲；病程2個(gè)月～10年，平均病程(4.32±1.15)年；結(jié)節(jié)直徑1.0～1.5cm，平均直徑(1.33±0.14)cm。

1.2 方法患者取仰臥位，后仰頸部，將頸前區(qū)充分顯露，使用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞M9便攜)記錄結(jié)節(jié)具體、詳細(xì)的謦欬情況，包括位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊血流及有無鈣化等。給予患者局部組織常規(guī)消毒，麻醉方式采用局部麻醉，穿刺進(jìn)針過程在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，沿探頭掃描平面45°將23G穿刺針迅速刺入患者結(jié)節(jié)，避開結(jié)節(jié)周圍血管、神經(jīng)等部位，穿刺過程中可以根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針方向，到達(dá)穿刺部位后退出針芯，反復(fù)多次穿刺，抽負(fù)壓5mL，迅速拔除針頭，穿刺完成后局部穿刺處按壓10min。將針芯內(nèi)組織均勻涂于載玻片上，注意操作動作，避免對細(xì)胞造成損傷及出現(xiàn)凝血，自然干燥，送病理檢查，進(jìn)行常規(guī)HE染色后鏡檢。根據(jù)甲狀腺細(xì)針穿刺Bethesda細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng)(TBS)系統(tǒng)進(jìn)行分類：Ⅰ級：僅見血細(xì)胞、組織液等，不能對其做出細(xì)胞學(xué)診斷；Ⅱ級：良性，鏡下顯示細(xì)胞形態(tài)正常，包括甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺囊性變、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等；Ⅲ級：不確定，為乳頭狀病變或細(xì)胞增生活躍；Ⅳ級：濾泡性腫瘤/懷疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級：可疑惡性，鏡下顯示細(xì)胞形態(tài)異常；Ⅵ級：惡性。其中Ⅴ級和Ⅵ級為陽性，其余均歸為良性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0分析，分析US-FNAC的臨床診斷價(jià)值；并采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)分析結(jié)果與術(shù)后組織病理結(jié)果的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 198個(gè)結(jié)節(jié)US-FNAC結(jié)果排除TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級病例；其中診斷為陽性(惡性結(jié)節(jié))的患者建議進(jìn)行外科手術(shù)，若患者診斷為陰性(良性結(jié)節(jié))則建議定期超聲檢測，若患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，超聲顯示結(jié)節(jié)較之前出現(xiàn)變大、惡性征象增大等可建議再次進(jìn)行US-FNAC或手術(shù)治療。USFNAC結(jié)果顯示，陽性占比61.62%(122/198)，陰性占比34.85%(69/198)，見表1。

表1 198個(gè)結(jié)節(jié)US-FNAC結(jié)果

2.2 US-FNAC與病理組織活檢結(jié)果對比本研究中US-FNAC檢測的69例的良性結(jié)節(jié)中35例接受了手術(shù)治療，術(shù)后病理檢測證實(shí)良性33例(94.29%)；惡性結(jié)節(jié)2例(5.71%)。122例惡性結(jié)節(jié)均接受了手術(shù)治療，術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)惡性結(jié)節(jié)112例(91.80%)，良性結(jié)節(jié)10例(8.20%)，見表2。兩者一致性的Kappa=0.749，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，吻合度高。

表2 US-FNAC檢測結(jié)果(例)

2.3 US-FNAC診斷價(jià)值US-FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷符合率為92.36%，靈敏度為98.25%，特異度為76.74%，陰性預(yù)測值為94.28%，陽性預(yù)測值為91.80%。

3 討 論

常規(guī)超聲是目前臨床檢查甲狀腺的重要影像學(xué)手段，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達(dá)65%左右，但仍無法較好地鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，因此目前臨床內(nèi)分泌科醫(yī)生多憑借自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行判斷[6]。國外研究顯示，US-G FNAC檢測如由內(nèi)分泌外科醫(yī)生親自實(shí)施，由于醫(yī)生對患者病變部位較為熟悉，不但可提高穿刺效率，減少患者多次就診，還可及早期使需要手術(shù)的患者盡早分流[7]。而目前國內(nèi)，內(nèi)分泌外科醫(yī)生多數(shù)無超聲實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且通常未經(jīng)超聲專業(yè)培訓(xùn)，在進(jìn)行實(shí)際操作過程中無效操作率較高，影響穿刺結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性，因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是該項(xiàng)檢測技術(shù)開展的臨床基礎(chǔ)，其過程中主要由病理科醫(yī)生協(xié)助超聲科醫(yī)生完成US-G FNAC檢測[8]。

本研究結(jié)果顯示，US-G FNAC和病例檢測的一致性的Kappa=0.749，一致性及吻合度高；US-FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷符合率為92.36%，靈敏度為98.25%，特異度為76.74%、陰性預(yù)測值為94.28%、陽性預(yù)測值為91.80%，與雷陽陽等[9]的研究報(bào)道較為一致。由于部分患者結(jié)節(jié)中囊性成分較多，在超聲引導(dǎo)穿刺過程中未能取到有效的病變組織，因此導(dǎo)致本研究中出現(xiàn)了5.71%的假陰性病例。研究認(rèn)為，標(biāo)本不滿意的概率隨著結(jié)節(jié)直徑的增加而逐漸下降[10]。US-G FNAC檢測過程受多種因素的影響，技術(shù)要求較高，操作者的技術(shù)水平及熟練程度可影響標(biāo)本的有效性及結(jié)果的可信度，因此，進(jìn)行定期的專業(yè)培訓(xùn)對參與檢測過程的醫(yī)務(wù)人員十分重要。本研究US-G FNAC檢測過程中采用無負(fù)壓的細(xì)針穿刺，穿刺取材效率較高，其中TBS系統(tǒng)Ⅰ級的占比小于4%，與傳統(tǒng)細(xì)針抽吸穿刺法比較，此項(xiàng)技術(shù)操作更為便利，準(zhǔn)確率高，適合初學(xué)者開展。US-G FNAC檢測尤為適用于成分復(fù)雜的混合性結(jié)節(jié)的采樣，組織定位更加準(zhǔn)確，檢測樣本獲取更為準(zhǔn)確和滿意。從概率角度出發(fā)，甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)中惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測值在診斷分類中逐步遞增，可為臨床醫(yī)生提供重要信息，指導(dǎo)臨床的整個(gè)診療過程[11]。

綜上，可疑甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前應(yīng)用US-G FNAC可獲得滿意的檢測樣本，提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。US-G FNAC結(jié)果的判讀采用TBS報(bào)告系統(tǒng)可規(guī)范病理學(xué)檢測報(bào)告，對惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，患者可獲得更佳的診療方案。