非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX），是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管， 即醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管， 包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管

。 研究表明，非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生數(shù)量位于住院患者護(hù)理不良事件第1 位

，發(fā)生率為2.3%～20.6%

。 美國(guó)非計(jì)劃拔管發(fā)生率為7%～25%

，我國(guó)為3.2%～15.5%

。非計(jì)劃拔管不僅影響患者的治療效果， 還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及費(fèi)用增加，甚至死亡

。 文獻(xiàn)報(bào)道非計(jì)劃拔管后重置管率為10%～61%，而氣管插管重置則會(huì)損傷氣道

。關(guān)于非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理的研究， 目前國(guó)內(nèi)外多聚焦于拔管發(fā)生的原因分析、以及降低非計(jì)劃拔管率等。我國(guó)關(guān)于非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究尚處于起步階段，存在局限性。 如張曉靜等

構(gòu)建的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系僅從患者方面考慮。 Song等

構(gòu)建的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)模型增加了護(hù)理人員因素，但忽略組織管理因素對(duì)非計(jì)劃拔管的影響。黃素素等

構(gòu)建的指標(biāo)體系僅針對(duì)氣管插管患者，在綜合醫(yī)院對(duì)非計(jì)劃拔管的整體管理中有一定局限。 目前尚未構(gòu)建出具有普適性， 且系統(tǒng)、 客觀的評(píng)價(jià)體系。鑒于此，本研究擬通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系， 旨在提升非計(jì)劃拔管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組成員共9 名，本研究第一作者為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)資料收集、數(shù)據(jù)分析和文章撰寫(xiě)；此外小組成員還有護(hù)理部主任（碩士研究生導(dǎo)師）1 名，負(fù)責(zé)課題的技術(shù)指導(dǎo)；護(hù)理部質(zhì)控干事2 名，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)2 名，負(fù)責(zé)課題的質(zhì)量監(jiān)督；護(hù)理管理方向研究生2 名，負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、資料收集。

1.2 研究工具設(shè)計(jì)

1.2.1 函詢問(wèn)卷形成 本研究以“非計(jì)劃拔管/管道滑脫/自拔管/意外拔管/非計(jì)劃性拔管/拔管/護(hù)理安全事件”、“風(fēng)險(xiǎn)管理/護(hù)理管理/質(zhì)量管理/評(píng)價(jià)指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià)” 等為中文檢索詞，“(unplanned extubation OR UEX OR accidental extubation OR AE OR self extubation OR extubation OR nursing safety incidents)AND (risk management OR nursing management OR nursing quality OR nursing quality evaluation OR nursing quality control)AND (evaluation indicators OR indicator system)”等為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式邏輯組配進(jìn)行檢索， 查閱CNKI、萬(wàn)方、 維普、PubMed、Web of Science 與CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)，為調(diào)查工具的形成提供依據(jù)。

在Donabedian 等

提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論框架指導(dǎo)下編制專家咨詢問(wèn)卷初稿。 按擬定的遴選標(biāo)準(zhǔn)選取5 名熟悉本研究領(lǐng)域的專家， 對(duì)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容征求專家的意見(jiàn)。最后，按專家反饋結(jié)果對(duì)調(diào)查工具條目、內(nèi)容進(jìn)行篩選、修改。 專家意見(jiàn)基本一致后，形成第1 輪專家咨詢表正式版。共3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，26 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。 包括3 部分內(nèi)容，第1 部分是結(jié)構(gòu)指標(biāo)，含2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即醫(yī)院的基本架構(gòu)和醫(yī)院非計(jì)劃拔管的結(jié)構(gòu)指標(biāo)。 第2 部分為過(guò)程指標(biāo)，包括5 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、督察開(kāi)展情況、發(fā)生非計(jì)劃拔管后上報(bào)機(jī)制、預(yù)警機(jī)制、追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制。第3 部分為結(jié)果指標(biāo)，為主要監(jiān)測(cè)管道的留置總天數(shù)、 總?cè)舜闻c發(fā)生非計(jì)劃拔管的人次，旨在計(jì)算非計(jì)劃拔管率。

4月17日， “浙江畫(huà)院藝術(shù)家走進(jìn)紹興采風(fēng)活動(dòng)啟動(dòng)儀式”在紹興文化中心舉行，當(dāng)天下午，浙江畫(huà)院藝術(shù)家一行前往紹興東浦古鎮(zhèn)考察。東浦是聞名于世的紹興黃酒發(fā)祥地，也是偉大愛(ài)國(guó)詩(shī)人陸游和辛亥革命先烈徐錫麟的故鄉(xiāng)。古鎮(zhèn)內(nèi)橋水交錯(cuò)，烏篷船穿流而過(guò)；民居沿河而建，錯(cuò)落有致；民風(fēng)淳樸，世代居住在這里的原住民沿襲著千百年來(lái)的傳統(tǒng)生活習(xí)慣，悠然自得地生活著。這個(gè)已有千年的歷史文化名鎮(zhèn)不僅給藝術(shù)家們留下了美好的印象，同時(shí)引起了他們的極大關(guān)注。

前面的函數(shù)均可看作 的數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)，表示兩個(gè)函數(shù)之間的差距問(wèn)題。有了以上的函數(shù)模型后，不僅對(duì)于高中教學(xué)是一個(gè)很大的突破，更加是有助于解決核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)抽象問(wèn)題，并且在總結(jié)模型的過(guò)程中，充分體現(xiàn)出核心素養(yǎng)下數(shù)學(xué)教學(xué)應(yīng)該養(yǎng)成學(xué)生的邏輯推理能力，從而最終形成核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)模型，模型指導(dǎo)下的數(shù)學(xué)疑難問(wèn)題和生活實(shí)際問(wèn)題就會(huì)得到充分的釋放幫，更好地適應(yīng)核心素養(yǎng)下的數(shù)學(xué)教學(xué)改革。

1.2.2 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究中指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)≥3，變異系數(shù)＜0.3，同時(shí)結(jié)合專家意見(jiàn)確定指標(biāo)

。

1.3 遴選咨詢專家 根據(jù)研究目標(biāo)，研究所需要的知識(shí)范圍確定咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理管理崗位、具有高級(jí)職稱；（2）工作單位為三級(jí)甲等醫(yī)院； （3）全國(guó)或四川省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家?guī)鞂＜?，熟悉醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系、 護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；（4）從事護(hù)理管理工作≥8 年。 本研究最終選定來(lái)自四川、北京、廣東、廣西、新疆、湖北、浙江7 個(gè)省市（自治區(qū)）的護(hù)理管理專家17 名。均遵循知情同意原則。所納入的專家年齡為37～53（46.59±5.33）歲；文化程度： 均為本科及以上學(xué)歷， 其中碩士及以上學(xué)歷7（41%）名；職稱：均為高級(jí)職稱（100%）；從事護(hù)理管理的工作年限8～25（17.12±4.83）年，其中10 年及以上16（94%）名。

3.1 住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)分析

湖北省位于中國(guó)地勢(shì)第二級(jí)階梯向第三級(jí)階梯過(guò)渡地帶，地勢(shì)呈三面高起、中間低平、向南敞開(kāi)、北有缺口的不完整盆地，山地、丘陵、崗地和平原兼?zhèn)?。全省雖地處典型的亞熱帶季風(fēng)區(qū)內(nèi)，但也緊靠秦淮氣候分割線。因此，湖北省既大部分為亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候區(qū)，同時(shí)降水地域分布呈由南向北遞減趨勢(shì)明顯，且時(shí)空分布不均。受地形地貌及降水影響，加之河湖眾多、水網(wǎng)密布的實(shí)際情況，湖北省既得水之利、近水獨(dú)優(yōu)，又受制于水、因水而憂，全省水災(zāi)旱災(zāi)呈易發(fā)多發(fā)趨勢(shì)。盡管湖北省建成的防洪、排澇、灌溉、供水工程體系有效緩解了這一癥狀，但在水利工程保障薄弱地區(qū)以及部分水資源過(guò)度開(kāi)發(fā)地區(qū)，仍不同程度的存在。

1.4.2 第2 輪專家咨詢 針對(duì)第1 輪專家咨詢反饋的意見(jiàn)建議進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析，修改形成第2 輪專家咨詢問(wèn)卷。因2 輪專家相同，本輪未再對(duì)專家基本情況、對(duì)指標(biāo)的熟悉程度及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷收回后，對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行分析，當(dāng)專家意見(jiàn)趨于一致時(shí)，結(jié)束專家咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Excel 2010 和SPSS

21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)分析。 專家積極性用問(wèn)卷的有效回收率表示。 采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威程度。 其計(jì)算公式為：Cr=[專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)（Ca）+專家對(duì)方案的熟悉程度（Cs）]/2。將專家自評(píng)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉度分為5 個(gè)等級(jí)（熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不了解），專家進(jìn)行選擇。 再將這5 個(gè)等級(jí)分別按0.9、0.7、0.5、0.3、0.1 進(jìn)行賦值，計(jì)算出Cs。 用變異系數(shù)（CV）和專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell’s W）表示專家協(xié)調(diào)程度，來(lái)判斷咨詢專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)之間是否存在較大差異， 確定需要進(jìn)行專家咨詢的輪次。 專家意見(jiàn)的集中度用咨詢專家對(duì)某一指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)（均數(shù)=該指標(biāo)所有評(píng)分專家的評(píng)分和/參加評(píng)分的專家數(shù)）， 滿分比（給滿分的專家數(shù)/參加評(píng)分的專家數(shù)），均數(shù)和滿分比越大表示該指標(biāo)越重要。 運(yùn)用優(yōu)序圖法計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重

。

2 結(jié)果

2.2 專家的權(quán)威程度 第1 輪專家咨詢中，專家的判斷系數(shù)為0.871, 熟悉系數(shù)為0.771，專家權(quán)威系數(shù)為0.821。第2 輪中專家的判斷系數(shù)為0.860，熟悉系數(shù)為0.753，得出專家權(quán)威系數(shù)為0.807。

2.1 專家的積極性 第1 輪專家咨詢共發(fā)放咨詢表17 份， 回收有效咨詢表17 份， 專家積極系數(shù)為100%。 第2 輪專家咨詢共發(fā)放17 份，回收有效咨詢表15 份，專家積極系數(shù)為88%。

3.1.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)質(zhì)量是質(zhì)量評(píng)價(jià)中不可缺少的組成部分，結(jié)構(gòu)質(zhì)量影響實(shí)踐活動(dòng)，良好的結(jié)構(gòu)能夠促使良好過(guò)程的可能性， 而良好的過(guò)程同時(shí)會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響

。 本研究將“醫(yī)院級(jí)別”和“非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控”作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)。其原因是相較三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院存在醫(yī)療條件受限、培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少等問(wèn)題， 導(dǎo)致護(hù)理管理者的管理經(jīng)驗(yàn)和能力相對(duì)較為薄弱

，從而影響非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量。 同時(shí)，實(shí)施非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，如設(shè)置組織管理架構(gòu)、設(shè)定專項(xiàng)管道管理員、倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)患共同參與管道管理等，可為管道管理提供組織保障，使護(hù)理管理者與臨床護(hù)士在工作各環(huán)節(jié)重視管道管理，在一定程度上有助于提高管道護(hù)理質(zhì)量，減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

2.3 專家意見(jiàn)集中程度 本研究第1 輪咨詢結(jié)果顯示所有指標(biāo)的滿分比52.94%～61.76%， 第2 輪專家咨詢的滿分比70.83%～93.33%， 表明2 輪專家意見(jiàn)的集中程度均較好，詳見(jiàn)表1。

2.5 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢中，17 名專家共提出34 條修改意見(jiàn)。 經(jīng)研究小組分析討論后增加3項(xiàng)指標(biāo)、修改9 項(xiàng)指標(biāo)及刪除8 項(xiàng)指標(biāo)。 （1）增加指標(biāo)：在第1 部分增加指標(biāo)“是否開(kāi)展非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控”，便于未進(jìn)行監(jiān)控的醫(yī)院填寫(xiě)。 在第2 部分增加指標(biāo)“非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)資料的整理與應(yīng)用”，以體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在第4 部分增加指標(biāo)“醫(yī)生是否參與非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量管理督察”，以明確監(jiān)控管理細(xì)節(jié)。（2）修改指標(biāo)：將“住院患者非計(jì)劃拔管的監(jiān)控范圍（管道種類”改為“所有侵入性管道（含留置針）、所有侵入性管道（不含留置針）和部分管道（請(qǐng)列出）”。 將“醫(yī)院有無(wú)住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)”中的第3 個(gè)選項(xiàng)“護(hù)理部+其他部門(mén)”改為“護(hù)理部+醫(yī)教部”。 將“非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)護(hù)共同參與”改為“非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)護(hù)患共同參與”。將“各管道的非計(jì)劃拔管相關(guān)數(shù)據(jù)”改為收集“留置胃管、留置尿管、氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管”4種管道的數(shù)據(jù)。將“使用評(píng)估工具的情況指標(biāo)中的選項(xiàng)”精簡(jiǎn)為“使用評(píng)估工具的情況：直接引用成熟評(píng)估工具、修訂的評(píng)估工具、自行擬定評(píng)估工具和其他”等。 （3）刪除指標(biāo)：“核定床位數(shù)、護(hù)士數(shù)、床位使用率、 住院患者總床日數(shù)”、“非計(jì)劃拔管開(kāi)始監(jiān)控時(shí)間”、“評(píng)估后審核簽字要求”、“患者出院后評(píng)估資料歸檔保存要求”、“醫(yī)院非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理制度來(lái)源”、“非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理制度修訂年”、“對(duì)發(fā)生非計(jì)劃拔管的科室進(jìn)行懲罰”、“對(duì)主動(dòng)上報(bào)的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)”， 以上指標(biāo)的專家評(píng)價(jià)重要性和/或相關(guān)性評(píng)分均數(shù)＜4.0 分，故刪除。本研究構(gòu)建的住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及31 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表3。

不知道為什么，每當(dāng)聽(tīng)到這段經(jīng)歷，我的心情都復(fù)雜，有一點(diǎn)心酸，更多的是驕傲。我想象著小小的爸爸，揮舞著小刀奮力砍柴的樣子，他是不是跟弟弟小時(shí)候一樣，也有著蘋(píng)果般的圓臉和一雙短短肥肥的小手呢？大山里的灌木，一定比那時(shí)的他還要高些吧。

2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 本研究2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.278 和0.339，協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見(jiàn)表2。

3 討論

1.4 函詢問(wèn)卷發(fā)放

我盯著電視不說(shuō)話。我的內(nèi)心正在經(jīng)歷一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)。我怕一開(kāi)口，硝煙會(huì)從嘴里冒出來(lái)，燒到阿花身上。阿花全然不知我在燃燒，伸出手扳過(guò)我的臉，說(shuō)難道一個(gè)大美女，還沒(méi)有女鬼吸引你？她身體一動(dòng)，清香的味道又風(fēng)起云涌，向我襲來(lái)。她已到了虎口，仍不知防范，竟敢來(lái)抓我的手。我的手是一根導(dǎo)火索，正在被點(diǎn)燃。

1.4.1 第1 輪專家咨詢 通過(guò)電子郵件將第1 輪專家咨詢表發(fā)放給咨詢專家， 并在郵件中說(shuō)明本研究的目的、 意義和專家咨詢表的主要內(nèi)容和填寫(xiě)注意事項(xiàng)。 同時(shí)，提醒咨詢專家回收時(shí)限為2 周，按時(shí)限回收專家咨詢問(wèn)卷并整理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.1.2 過(guò)程指標(biāo) 本研究中的三個(gè)一級(jí)指標(biāo)，其中過(guò)程指標(biāo)的權(quán)重最高（0.556），表明提高非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵在于管理過(guò)程的控制。這也與以往研究觀點(diǎn)較為一致，如李玉梅等

提出在護(hù)理過(guò)程中實(shí)行精細(xì)化管理，可對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響。 然而，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)局限于結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)不夠重視，使風(fēng)險(xiǎn)管理具有明顯滯后性。 本研究中認(rèn)識(shí)到過(guò)程評(píng)價(jià)的重要性，構(gòu)建的住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程包括“非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、管理質(zhì)量督查，事件發(fā)生后的上報(bào)處理、預(yù)警機(jī)制及追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制”5 個(gè)方面，對(duì)過(guò)程管控的質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。 其中“開(kāi)展非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的權(quán)重最高（0.134），這與陳煌等

研究結(jié)果一致，認(rèn)為護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的要素。

3.1.3 結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)可有效反映結(jié)構(gòu)和過(guò)程指標(biāo)的管理效果， 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量安全的敏感指標(biāo)

。 本研究中的結(jié)果指標(biāo)包括“各類管道留置人次、各類管道留置總天數(shù)、上一年醫(yī)院住院患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生例數(shù)”，目的為計(jì)算留置管道患者的非計(jì)劃拔管率。 這一指標(biāo)確立的依據(jù)是國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（2020 年版）中“置管患者非計(jì)劃拔管率”

，這一指標(biāo)能夠直觀地反映非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理成效。 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管患者發(fā)生非計(jì)劃拔管事件的現(xiàn)狀、趨勢(shì)及危險(xiǎn)因素，為其預(yù)防、控制非計(jì)劃拔管和制定質(zhì)量改善目標(biāo)提供科學(xué)的依據(jù)， 從而提升管道管理質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。

綜上， 非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理不僅要重點(diǎn)抓過(guò)程指標(biāo)，同時(shí)要重視結(jié)構(gòu)指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，全方位、全過(guò)程進(jìn)行管理， 才能有效提高非計(jì)劃拔管護(hù)理管理質(zhì)量

。

3.2 住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是護(hù)理管理者的抓手，質(zhì)量問(wèn)題確定、改善目標(biāo)制訂、改進(jìn)過(guò)程監(jiān)測(cè)、舉措效果評(píng)價(jià)，都與質(zhì)量指標(biāo)密切相關(guān)

。 科學(xué)、敏感的指標(biāo)是構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系的關(guān)鍵。 本研究通過(guò)制定嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的中英文檢索策略，查閱國(guó)內(nèi)外非計(jì)劃拔管管理的相關(guān)文獻(xiàn)及政策文件， 結(jié)合專家意見(jiàn)形成調(diào)查工具初版， 進(jìn)而采用德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建醫(yī)院內(nèi)非計(jì)劃拔管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。此外，根據(jù)研究目標(biāo)并遵循代表性、 權(quán)威性和廣泛性原則遴選專家，參與本研究的17 名專家均具有豐富護(hù)理管理工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、副高及以上職稱，說(shuō)明專家具有良好的專業(yè)代表性。 同時(shí)包含6 名省外專家， 突破了地域局限性。 本研究中2 輪專家的積極系數(shù)分別為100%和88.24%，表現(xiàn)出較高積極性。咨詢專家的權(quán)威程度是保證咨詢結(jié)果有效性的關(guān)鍵因素。 一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 為可接受信度

，本研究?jī)纱巫稍兊膶＜覚?quán)威系數(shù)均為0.80 以上，說(shuō)明本研究邀請(qǐng)的專家有較高權(quán)威程度，結(jié)果可信度較好。所有指標(biāo)的重要性與相關(guān)性均數(shù)≥4 分， 專家協(xié)調(diào)系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明專家對(duì)問(wèn)卷指標(biāo)的重要性認(rèn)同度較高且意見(jiàn)一致。因此，研究結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

提升抗災(zāi)能力可從農(nóng)田的基本建設(shè)入手，如最大限度地發(fā)展水利、改良土壤、平整土地等。在干旱災(zāi)害多發(fā)地可以建立防護(hù)林；堅(jiān)持因地制宜的原則，根據(jù)各地災(zāi)害的發(fā)生規(guī)律，推行防災(zāi)抗災(zāi)農(nóng)業(yè)技術(shù)措施，在災(zāi)害來(lái)臨時(shí)最大限度地減輕或避免損失。

3.3 住院患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的實(shí)用性和可行性 建立系統(tǒng)、科學(xué)、先進(jìn)的護(hù)理質(zhì)量管理體系，是保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定和不斷提高的有效保障。建立良好的監(jiān)控體系可以減少非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生，起到良好的管理成效

。 非計(jì)劃拔管事件早已被納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，但目前仍沒(méi)有科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)其護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，導(dǎo)致一系列預(yù)防和管理策略缺乏針對(duì)性和有效性。本研究基于護(hù)理質(zhì)量管理控制體系構(gòu)建對(duì)非計(jì)劃拔管質(zhì)量管理控制的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果及最新標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合該領(lǐng)域護(hù)理管理專家的臨床和護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)， 既科學(xué)規(guī)范，又與臨床工作緊密結(jié)合，兼具科學(xué)性和實(shí)用性。 該研究構(gòu)建的住院患者風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從管理層面著眼，如醫(yī)院層面的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的開(kāi)展，組織架構(gòu)、專項(xiàng)管理員的設(shè)置，非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的督查；病房層面的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)估工具的選擇、評(píng)估人員的培訓(xùn)、評(píng)估后準(zhǔn)確記錄等，均是貫穿于日常臨床工作中，可行性好，旨在提升非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 不僅為臨床管理者的工作開(kāi)展提供指導(dǎo)框架，也為非計(jì)劃拔管事件的防控提供科學(xué)且實(shí)用的工具。同時(shí)，也為全省或全國(guó)醫(yī)院建立、完善非計(jì)劃拔管監(jiān)控體系提供重要依據(jù)。

2.1.4 處理階段（A）。培訓(xùn)結(jié)束后，與館長(zhǎng)和組織培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人請(qǐng)教，很開(kāi)心得到認(rèn)可。并建議我準(zhǔn)備一個(gè)PPT，用一個(gè)專題形式來(lái)講文獻(xiàn)檢索，時(shí)間大約控制在半個(gè)小時(shí)左右，以后就正式納入新員工培訓(xùn)的系列課程。

4 結(jié)論

本研究在“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”理論框架指導(dǎo)下，構(gòu)建四川省住院患者非計(jì)劃拔管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，具有科學(xué)性和臨床實(shí)用性。 可為非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。 但本研究納入專家的樣本量較少，在未來(lái)的研究中，將擴(kuò)大抽樣范圍和增加樣本量，邀請(qǐng)全國(guó)各省市護(hù)理管理專家參加。 同時(shí)，下一步研究擬將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，收集臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)用性。

[1] 幺莉.護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016 版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[2] Kiekkas P, Aretha D, Panteli E,et al. Unplanned Extubation in Critically Ill Adults: Clinical Review[J]. Nurs Crit Care,2013, 18(3):123-134.DOI:10.1111/j.1478-5153.2012.00542.x.

[3] 溫春華,鐘品悅,王麗蓉. 200 例護(hù)理不良事件調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2017,14(12):119-121. DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.055.

[4] 史瑞芬,劉銀燕,張振路.廣東省110 家三級(jí)醫(yī)院護(hù)理不良事件監(jiān)測(cè)及報(bào)告現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(9):1098-1110. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.09.023.

[5] Kwon E, Choi K.Case-control Study on Risk Factors of Unplanned Extubation Based on Patient Safety Model in Critically Ill Patients with Mechanical Ventilation[J]. Asian Nurs Res,2017,11(1):74-78. DOI:10.1016/j.anr.2017.03.004.

[6] Lucchini A, Bambi S, Galazzi A,et al. Unplanned Extubations in General Intensive Care Unit: A Nine-year Retrospective Analysis[J]. Acta Biomed,2018,89(7-S):25-31.DOI:10.23750/abm.v89i7-S.7815.

[7] Cosentino C, Fama M, Foà C, et al. Unplanned Extubations in Intensive Care Unit: Evidences for Risk Factors: A Literature Review[J ]. Acta Biomed,2017,88(5S):55-65.DOI:10.23750/abm.v88i5-S.6869.

[8] Matteo D, Simona C, Alvisa P. Unplanned Extubations in an Intensive Care Unit: Findings from a Critical Incident Technique[J]. Intensive Crit Care Nurs,2018,47:69-77.DOI:10.1016/j.iccn.2018.04.012.

[9] 劉其蘭,江智霞,黎張雙子,等. ROC 曲線對(duì)ICU 患者非計(jì)劃性拔管高危臨界值的預(yù)測(cè)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2019,36(2):243-245.

[10] 韓銀風(fēng). 集束化護(hù)理對(duì)降低ICU 非計(jì)劃性拔管率的效果[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2017，14(17):130-131. DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.055.

[11] Lee AL, Chung CR, Yang JH, et al. Factors Affecting Invasive Management after Unplanned Extubation in an Intensive Care Unit[J]. Acute and Critical Care, 2015, 30(3):164-170. DOI:10.4266/kjccm.2015.30.3.164.

[12] Lin PH, Chen CF, Chiu HW, et al. Outcomes of Unplanned Extubation in Ordinary Ward Are Similar to Those in Intensive Care Unit: A STROBE-compliant Case-control Study[J]. Medicine (Baltimore). 2019, 98(11):e14841. DOI:10.1097/MD.0000000000014841.

[13] 鐘梅.管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施落實(shí)單在神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院病人中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(1):96-97.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.01.036.

[14] Gao F, Yang LH, He HR, et al. The Effect of Reintubation on Ventilator-associated Pneumonia and Mortality Among Mechanically Ventilated Patients with Intubation:A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Hear Lung,2016,45(4):363-71.DOI:10.1016/j.hrtlng.2016.04.006.

[15] 張曉靜,張會(huì)芝,周玉潔,等. 住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的建立[J]. 中華護(hù)理雜志,2015,50(11):1331-1334.

[16] Song YG, Yun EK. Model for Unplanned Self-extubation of ICU Patients Using System Dynamics Approach[J].J Korean Acad Nurs,2015,45(2):280-292.DOI:10.4040/jkan.2015.45.2.280.

[17] 黃素素,陳香萍,羅維嘉,等. 成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J]. 護(hù)理與康復(fù),2020,19(3):1-5. DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2020.03.001.

[18] Donabedian A, Wheeler JR, Wyszewianski L. Quality, Cost,and Health: An Integrative Model[J]. Med Care,1982, 20(10):975-992. DOI:10.1097/00005650-198210000-00001.

[19] 劉興紅,李素云,喻姣花,等. 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2019, 26(21):21-25. DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2019.21.021.

[20] 孫慧慧,陳淑琴,王小煥,等. 基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式普外科加速康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2019, 26(23):29-33. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.23.029.

[21] 李夢(mèng)婷,李國(guó)宏.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(2):212-214. DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2015.02.027.

[22] 張曉靜,李真,曹靜,等.臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理管理現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2016,16,(4):433-437. DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2016.04.001.

[23] 李玉梅,黃瑛,張貴芬,等.基于精細(xì)化管理理念制作崗位核查清單實(shí)施護(hù)理質(zhì)量過(guò)程控制的效果[J].護(hù)理管理雜志,2016,16(12):886-888.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2016.12.020.

[24] 陳煌,鄧小玲,李秋燕,等.住院病人非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的構(gòu)建[J]. 護(hù)理研究,2019,33(14):2404-2409. DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.14.008.

[25] Fitzgerald RK, Davis AT, Hanson SJ. Multicenter Analysis of the Factors Associated with Unplanned Extubation in the PICU[J]. Pediatr Crit Care Med, 2015, 16(7):e217-23.DOI:10.1097/PCC.0000000000000496.

[26] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳. 護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）[EB/OL].(2020-08-04) [2021-04-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202008/c39639a79f7d4a6b93 5f33f87c57e2dc.shtml.

[27] 李智英,成守珍,呂林華,等.護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(10):1168-1171. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.10.002.

[28] 黃天雯,肖萍,陳曉玲,等.骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2018,53(8):945-949.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2018.08.009.

[29] 么莉.護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:82-145.

[30] 蔣文春,溫賢秀,顧鳳嬌.應(yīng)用德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?gòu)建血液透析室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào),2018,25(18):16-21.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.18.016.

[31] 劉麗華,鄧小玲,陳小葉,等.非計(jì)劃性拔管流行特征與危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(17)：14-19. DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2016.17.004.