余紅琴，于 靜，張曉琳

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是孕婦在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，多數(shù)發(fā)生在妊娠中期或晚期，由于GDM對(duì)孕婦，以及胎兒生長(zhǎng)受限、先兆子癇、巨大兒、死胎等不良妊娠結(jié)局有極大的影響，故臨床應(yīng)早預(yù)防、早診斷、早治療[1]。載脂蛋白CⅢ(apo CⅢ)起源于受多種調(diào)節(jié)因子影響的apo A-Ⅰ/C-Ⅲ/A-Ⅳ基因簇，不僅可以干預(yù)各種脂質(zhì)分子的功能和代謝，而且能促進(jìn)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，也與胰島β細(xì)胞凋亡密切相關(guān)[2]。G蛋白耦聯(lián)受體APJ的內(nèi)源性配體Apelin分布于全身各組織器官中，并具有廣泛的生理學(xué)和病理學(xué)作用，包括調(diào)節(jié)心血管功能、維持體液平衡、調(diào)控脂肪-胰島素軸等[3]。趨化素Chemerin是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，由脂肪組織分泌并促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化和肥大[4]。由于apo CⅢ、Apelin、Chemerin或可能與GDM脂代謝紊亂有關(guān)，因此本研究觀察孕中期GDM血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的表達(dá)水平，探討三者對(duì)GDM診斷及不良妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月—2019年8月于我院婦產(chǎn)科進(jìn)行孕中期篩查診斷為GDM的87例孕婦作為觀察組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周為24～28周；均行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)；單胎妊娠；符合2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整，配合度高；孕婦及家屬均知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；貧血；有糖尿病家族史孕婦；孕前患有內(nèi)分泌疾病。另選取同期行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常的孕婦80例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2主要試劑與儀器 Thermo酶標(biāo)儀(Multiskan FC)購(gòu)自北京益奧柏科貿(mào)有限公司；-80 ℃超低溫冰箱(NEMA 5-20P)購(gòu)自美國(guó)Thermo Fisher公司；臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)(MiniSpin)購(gòu)自德國(guó)Eppendorf公司；人apo CⅢ ELISA試劑盒(cusabio，CSB-E13760h)、Chemerin ELISA試劑盒(cusabio，CSB-E10398h)購(gòu)自上海振譽(yù)生物科技有限公司；人Apelin ELISA試劑盒(KL00124)購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司。

1.3方法

1.3.1血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin檢測(cè)：所有孕婦均采集外周靜脈血6 ml， 3000 r/min離心15 min，吸取上清液2 ml于試管中，-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.2治療方法：根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)所有GDM患者給予標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)飲食管理或胰島素治療。首先應(yīng)用飲食管理、健康教育以及合理運(yùn)動(dòng)等方式進(jìn)行干預(yù)，若干預(yù)效果不理想則采用胰島素進(jìn)行治療。

1.3.3不良妊娠評(píng)估：觀察GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，其中不良妊娠結(jié)局包括羊水異常、早產(chǎn)、分娩巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合第2版《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中定義：羊水量超過(guò)2000 ml定義為羊水過(guò)多；胎兒體質(zhì)量≥4000 g定義為巨大兒；妊娠28～37周期間分娩者定義為早產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo) 比較對(duì)照組與觀察組的年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量差值，以及血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，并分析三者之間的相關(guān)性及對(duì)GDM的診斷價(jià)值。比較不同妊娠結(jié)局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，并分析影響GDM不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1觀察組與對(duì)照組一般資料比較 兩組年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿病和正常孕婦兩組一般資料比較

2.2觀察組與對(duì)照組血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比較 觀察組血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 妊娠期糖尿病和正常孕婦兩組血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比較

2.3血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，血清apo CⅢ與Apelin、Chemerin均呈正相關(guān)性(r=0.718、0.670，P均<0.001)；血清Apelin與Chemerin呈正相關(guān)性(r=0.605，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的相關(guān)性分析

2.4血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin對(duì)GDM的診斷價(jià)值 以孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平為檢測(cè)變量繪制ROC曲線，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin診斷GDM的ROC曲線下面積分別為0.841、0.718、0.785，三者聯(lián)合診斷GDM的ROC曲線下面積為0.861，敏感度為63.2%，特異度為93.7%。見(jiàn)表3和圖2。

表3 孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin對(duì)妊娠期糖尿病的診斷價(jià)值分析

圖2 孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin對(duì)妊娠期糖尿病診斷價(jià)值的ROC曲線

2.5不同妊娠結(jié)局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比較 對(duì)妊娠結(jié)局隨訪結(jié)果顯示，87例GDM中有21例發(fā)生不良妊娠結(jié)局。不良妊娠結(jié)局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平均高于正常妊娠結(jié)局GDM患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同妊娠結(jié)局妊娠期糖尿病患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比較

2.6影響GDM不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析 以GDM不同妊娠結(jié)局為因變量(正常妊娠結(jié)局=0，不良妊娠結(jié)局=1)，以apo CⅢ、Apelin、Chemerin為自變量(均為實(shí)測(cè)值)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平升高均是影響GDM患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 影響妊娠期糖尿病患者不良妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胰島素抵抗和β細(xì)胞衰竭是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制[8]。AVALL等[9]發(fā)現(xiàn)，局部apo CⅢ的產(chǎn)生與胰島素抵抗和β細(xì)胞衰竭有關(guān)，apo CⅢ升高可促進(jìn)局部炎癥發(fā)展、β細(xì)胞胞質(zhì)游離Ca2+濃度紊亂以致細(xì)胞凋亡，通過(guò)apo CⅢ抑制劑治療后機(jī)體血糖水平降低。而JUNTTI-BERGGREN和BERGGREN[10]研究認(rèn)為，apo CⅢ升高會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)鈣的處理和胰島素敏感性，最終導(dǎo)致葡萄糖穩(wěn)態(tài)受損發(fā)展為糖尿病，apo CⅢ降低會(huì)延遲糖尿病的發(fā)作。本研究結(jié)果顯示，GDM患者孕中期血清apo CⅢ明顯高于對(duì)照組，且ROC曲線分析顯示，apo CⅢ診斷GDM的ROC曲線下面積為0.841，同時(shí)不良妊娠結(jié)局GDM患者血清apo CⅢ明顯高于正常妊娠結(jié)局GDM患者，而多因素Logistic回歸分析顯示，孕中期血清apo CⅢ水平升高是影響GDM患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果說(shuō)明血清apo CⅢ是影響GDM發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不良的因素之一，可能是通過(guò)干擾β細(xì)胞影響胰島素敏感性，最終破壞葡萄糖穩(wěn)態(tài)而致GDM發(fā)生，進(jìn)一步猜測(cè)apo CⅢ或許可作為GDM診斷和療效評(píng)估的有效標(biāo)志物。

Apelin是一種脂肪細(xì)胞因子，有研究發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞Apelin-APJ信號(hào)軸可控制胰腺胰島穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)、抑制代謝性β細(xì)胞增生[11-12]。KARBEK等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清Apelin水平也可作為檢測(cè)代謝綜合征患者胰島素敏感性的特異性標(biāo)志物。姜文慧和吳秀萍[14]研究認(rèn)為，下丘腦高劑量Apelin可引發(fā)脂肪組織、肝臟等代謝調(diào)節(jié)功能障礙，引發(fā)2型糖尿病前期狀態(tài)，Apelin在孕中期GDM患者體內(nèi)可能通過(guò)調(diào)節(jié)胰島穩(wěn)態(tài)影響糖代謝。而Chemerin是一種廣泛分布的脂肪因子，與葡萄糖穩(wěn)態(tài)有關(guān)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕早、中期空腹Chemerin水平、胰島素抵抗明顯升高，且在血糖有顯著差異之前即有明顯改變，對(duì)提前發(fā)現(xiàn)GDM有一定臨床意義[16]。潘寶龍和馬潤(rùn)玫[17]研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者血清Chemerin顯著升高，以肥胖GDM患者升高最為明顯，提示Chemerin與妊娠婦女肥胖及GDM存在密切聯(lián)系，Chemerin可以反映和提示患者的高脂血癥和慢性炎癥狀態(tài)。而本研究結(jié)果顯示，GDM患者血清Apelin、Chemerin水平明顯高于對(duì)照組，Apelin、Chemerin診斷GDM的ROC曲線下面積分別為0.718、0.785，推測(cè)二者在GDM發(fā)生過(guò)程中起到調(diào)節(jié)胰島素敏感性的作用，Apelin及Chemerin高表達(dá)可能會(huì)加重GDM病情。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不良妊娠結(jié)局GDM患者血清Apelin及Chemerin水平明顯高于正常妊娠結(jié)局GDM患者，且二者水平升高均是影響GDM患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明二者不僅對(duì)GDM的發(fā)生發(fā)展有極大的影響，且也是影響GDM患者不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)。

為完善研究，行Pearson相關(guān)分析顯示，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin之間均呈正相關(guān)性，推測(cè)三者可能參與GDM發(fā)生有關(guān)機(jī)制，該機(jī)制可能與胰島素調(diào)節(jié)、糖代謝、炎癥狀態(tài)等相關(guān)，未來(lái)可對(duì)這一機(jī)制進(jìn)行深入研究。而ROC曲線分析結(jié)果顯示，apo CⅢ、Apelin、Chemerin聯(lián)合診斷GDM的曲線下面積為0.861，提示孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平分別高于101.355 μg/ml、378.549 pg/ml、8.663 ng/ml時(shí)，發(fā)生GDM可能性高，三者之間聯(lián)合檢測(cè)的特異度與敏感度較高，可作為篩查GDM的依據(jù)。

綜上所述，apo CⅢ、Apelin、Chemerin在孕中期GDM患者血清中呈高表達(dá)，三者之間具有正相關(guān)性，對(duì)GDM有一定診斷價(jià)值，且三者水平升高均是影響GDM患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能為GDM的治療及預(yù)后評(píng)估提供一定的參考。但本研究仍存在一些缺陷，如樣本量較少等。由于GDM發(fā)生發(fā)展的機(jī)制復(fù)雜，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平能否作為GDM防治及預(yù)后評(píng)估的依據(jù)，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。